海軍基層軍醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)探討

曹熙，張巧，顏霏，徐濤，周翊

隨著新時期海軍轉(zhuǎn)型發(fā)展，一線部隊對衛(wèi)勤保障能力的要求越來越高。長期以來，基層軍醫(yī)能力不足和滿足部隊需求的矛盾十分顯著。海軍依托軍醫(yī)大學(xué)，先后采取了短期培訓(xùn)、“移動課堂”巡教等多種培訓(xùn)方式，以加強基層軍醫(yī)畢業(yè)后教育，提升崗位勝任力［1］，但仍存在不足，此類課程過于偏重理論學(xué)習(xí)，實踐操作訓(xùn)練較少，學(xué)員很難學(xué)以致用，不能取得扎實的效果。同時，很多軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員本科畢業(yè)后即承擔(dān)基層軍醫(yī)工作，缺少了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生難以完成向合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)變［2］。為提高基層衛(wèi)生人員能力水平，探索軍醫(yī)培養(yǎng)新模式，2019 年3月，海軍首次依托海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，參加人員為海軍基層部隊遴選的120 余名艦艇、團(tuán)衛(wèi)生隊、師醫(yī)院、基地醫(yī)院等基層衛(wèi)生崗位的軍醫(yī)。培養(yǎng)制度基本參照上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）要求，納入上海市規(guī)培管理，參加上海市的結(jié)業(yè)考試。培訓(xùn)主要分全科規(guī)培、內(nèi)科規(guī)培和外科規(guī)培，以全科規(guī)培為主。筆者作為一名基層軍醫(yī)，有幸參加了此次全科規(guī)培，現(xiàn)結(jié)合基層崗位需求和全科規(guī)培的體會加以探討。

1 全科規(guī)培更符合基層部隊需求

1.1 海軍基層軍醫(yī)的能力要求 海軍的兵種特點是遂行任務(wù)時遠(yuǎn)離后方基地，傷病員后送困難，主要依靠艦艇軍醫(yī)獨立解決問題。在平時，基層軍醫(yī)主要負(fù)責(zé)常見病和多發(fā)病的診治、衛(wèi)生防疫、健康教育等方面的工作，這對知識的廣度有較高的要求，需要掌握各個系統(tǒng)常見疾病的診斷和治療。在戰(zhàn)時，可能在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量傷員，這對創(chuàng)傷的處理和急救能力有較高要求。隨著戰(zhàn)斗應(yīng)激綜合征的增加，心理醫(yī)學(xué)保障也成為衛(wèi)勤保障中迫切需要加強的部分［3］。此外，軍醫(yī)能夠熟練使用B 超、便攜式X 線檢查機(jī)、常用的檢驗設(shè)備等也會對疾病的診斷起到重要的作用。因此，一名合格的海軍基層軍醫(yī)，應(yīng)該是具備很強綜合能力的全科醫(yī)生。

1.2 現(xiàn)行基層軍醫(yī)培訓(xùn)制度存在的主要問題 尹楠楠等［4］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前基層軍醫(yī)的培訓(xùn)主要以脫產(chǎn)進(jìn)修、短期培訓(xùn)為主，以函授及網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育形式開展的培訓(xùn)相對較少，培訓(xùn)總體存在參與率低、時間短、內(nèi)容缺乏針對性、形式單一等問題，培訓(xùn)效果難以保證，也缺乏有效的評價指標(biāo)?；鶎榆娽t(yī)培訓(xùn)缺乏制度性安排，成長路徑不符合醫(yī)生的成長規(guī)律，規(guī)范化培訓(xùn)的缺乏是能力素質(zhì)難以提升的一個重要原因。畢業(yè)后參加規(guī)范化培訓(xùn)是外國軍醫(yī)培養(yǎng)和地方醫(yī)生培養(yǎng)的通行做法。美軍要求所有軍醫(yī)在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后均參加醫(yī)師教育計劃，歷時3～7 年，之后還有伴隨終生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和晉升前的任職教育［5］，通過正規(guī)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，建立正確而縝密的臨床思維，將理論知識向臨床實踐轉(zhuǎn)化。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)成為基層軍醫(yī)正式開展工作之前的必經(jīng)過程。

1.3 全科規(guī)培更適合基層軍醫(yī)任職場景 無論從海軍基層軍醫(yī)的能力要求還是從基層部隊的功能社區(qū)特點來看，全科規(guī)培都更加適合基層軍醫(yī)。全科醫(yī)生主要在社區(qū)提供以常見病、多發(fā)病為主的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，強調(diào)個性化照顧、綜合性照顧、持續(xù)性照顧、協(xié)調(diào)性照顧、可及性照顧，是居民健康的守門人。在英國，85%～90% 的健康問題都先由全科醫(yī)生處理［6］，全科醫(yī)生占全國醫(yī)生人數(shù)一半以上［7］。相對而言，?？漆t(yī)生更加注重疾病的治療和高新技術(shù)的應(yīng)用，對輔助檢查和醫(yī)院平臺依賴性較強，缺乏對患者的整體照顧和連續(xù)照顧，醫(yī)患之間聯(lián)系并不密切。陳佳海等［8］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，水面艦艇部隊官兵疾病發(fā)病排名前5 位的是呼吸系統(tǒng)疾病、外傷相關(guān)疾病、消化系統(tǒng)疾病、皮膚疾病、口腔疾病。戰(zhàn)時對各種戰(zhàn)創(chuàng)傷的處理需要軍醫(yī)具有很強的綜合素質(zhì)。海軍基層部隊可以看作是功能社區(qū)，雖然不同兵種如水面艦艇、潛艇、岸防部隊等的工作環(huán)境、戰(zhàn)場環(huán)境、多發(fā)疾病、戰(zhàn)創(chuàng)傷發(fā)生方式并不相同，但其對醫(yī)療服務(wù)的主要需求都以常見疾病的處理和戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治為主，從這些方面而言，全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生更有優(yōu)勢?；鶎榆娽t(yī)提供初級衛(wèi)生保健，是基層官兵首先接觸的醫(yī)療資源，全科的理念和服務(wù)更適合基層部隊的需求。

2 海軍基層軍醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)培的總體構(gòu)想

2.1 充分利用現(xiàn)有社會資源 此次規(guī)培基本參照上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行，納入上海市規(guī)培管理，參加上海市規(guī)培考核，并取得國家規(guī)培合格證。軍醫(yī)規(guī)培與國家規(guī)培接軌，能夠解決基層軍醫(yī)轉(zhuǎn)業(yè)后的工作出路問題，也有利于部隊醫(yī)療衛(wèi)生工作穩(wěn)定發(fā)展［9］。利用社會資源是外軍的通行做法，美軍外科軍醫(yī)為保持技術(shù)的熟練度也需要充分利用社會醫(yī)療資源來進(jìn)行訓(xùn)練［10］。上海是住院醫(yī)師規(guī)培的先行者，自2011 年全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正式納入上海住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)體系以來，全科規(guī)培取得了顯著的成效［11］。上海市規(guī)培也以程序規(guī)范、要求嚴(yán)格、效果顯著而聞名。軍醫(yī)培訓(xùn)納入上海規(guī)培管理，既可以利用現(xiàn)成的規(guī)培資源，又能取得不錯的效果，一舉多得。

2.2 優(yōu)化規(guī)培課程設(shè)置 海軍基層軍醫(yī)與地方全科醫(yī)生的需求有很大的不同。地方全科醫(yī)生服務(wù)的主要對象是老年人群，工作的重點在慢性病的防治。部隊人群以青壯年為主，慢性病的發(fā)生率要低得多。平時和戰(zhàn)時的疾病譜也不一樣，平時主要處理常見病和多發(fā)病，戰(zhàn)時則以創(chuàng)傷和重癥為主。不同崗位軍醫(yī)的要求也不一樣。因此，海軍全科規(guī)培與一般的全科規(guī)培應(yīng)該有不同的側(cè)重點。此次全科規(guī)培時間為28個月，課程設(shè)置包括內(nèi)科11 個月，急診科2 個月，全科醫(yī)學(xué)科1 個月，外科3 個月，婦產(chǎn)科1 個月，兒科1 個月，傳染科1 個月，皮膚科1 個月，精神科1 個月，麻醉科1 個月，康復(fù)科1 個月，五官科、眼科各0.5 個月，放射科、超聲科各

0.5 個月，社區(qū)實踐1 個月，理論學(xué)習(xí)1 個月。此次培訓(xùn)在地方36 個月全科規(guī)培的基礎(chǔ)上縮短了社區(qū)實踐和兒科輪轉(zhuǎn)的時間，增加了外科急診、骨創(chuàng)急診、麻醉等科室的輪轉(zhuǎn)，目的在于增強急救和戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治能力，適當(dāng)增加了門診觀摩，增加了常見病、多發(fā)病的積累。

2.3 多措并舉，提升規(guī)培效能 作為首屆海軍基層軍醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)培班，從海軍機(jī)關(guān)到海軍軍醫(yī)大學(xué)和其附屬醫(yī)院都非常重視，在生活條件、教學(xué)資源等方面給予了充分的保障，解除了學(xué)員們的后顧之憂。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院集中了優(yōu)秀的帶教老師負(fù)責(zé)教學(xué)，并為每一名海軍規(guī)培學(xué)員安排一名副高或以上高年資醫(yī)生作為導(dǎo)師，在學(xué)業(yè)上指導(dǎo)督促，在生活中關(guān)心幫助，在科研上提供平臺，多措并舉，幫助學(xué)員成長。為提升規(guī)培質(zhì)量，確保培訓(xùn)效果符合海軍基層衛(wèi)生技術(shù)人員崗位需求，大學(xué)和醫(yī)院采取了多項措施。海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院專門編寫了《海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則》，突出軍民融合特色，在完成普通全科醫(yī)學(xué)規(guī)定教學(xué)計劃的基礎(chǔ)上，聚焦常見病和多發(fā)病的鑒別診斷能力培養(yǎng)和內(nèi)外科基本操作，特別是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治基本技能的訓(xùn)練，培訓(xùn)力求有效實用。積極拓展教學(xué)組織形式，要求教員在教學(xué)時突出聯(lián)系海軍基層實際，科學(xué)合理安排授課內(nèi)容和各學(xué)科學(xué)時分配，注重發(fā)揮門診、急診臨床實踐作用。

3 規(guī)培中發(fā)現(xiàn)的問題及建議

3.1 規(guī)培時間較長利弊分析 目前規(guī)培學(xué)制是28 個月，對于基層單位來說，在基層軍醫(yī)普遍緊缺的背景下，學(xué)制太長會影響基層單位的送學(xué)意愿；學(xué)制太短又會影響規(guī)培質(zhì)量，達(dá)不到培訓(xùn)效果。這對矛盾會影響規(guī)范化培訓(xùn)的持續(xù)開展。分析原因，主要是現(xiàn)行的軍醫(yī)工作模式運用效率較低，平時并不需要所有軍醫(yī)都滿編在位，只需要足夠的人員能夠保障現(xiàn)行任務(wù)即可。人員輪轉(zhuǎn)制度和“集中管理，派出保障”的模式能很好地解決這個問題。因此，要保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠長期有效開展，必須改變現(xiàn)行軍醫(yī)使用方式。

3.2 培訓(xùn)內(nèi)容與部隊需求還有差距 海軍首屆住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)細(xì)則、病種數(shù)量、基本技能等要求基本參考了上海市規(guī)培的細(xì)則和要求。目前，對于海軍不同崗位基層軍醫(yī)的技能要求沒有一個明確的規(guī)范，導(dǎo)致規(guī)培目標(biāo)與實際需求脫節(jié)，沒有突出海軍特色。以艦艇軍醫(yī)為例，如果其能掌握超聲檢查的技術(shù)，對出海期間病情的判斷將會非常有幫助，但目前培訓(xùn)僅設(shè)置2 周的超聲科輪轉(zhuǎn)，顯然很難達(dá)到這個要求。同樣，胸腔閉式引流、氣管插管、氣管切開、血管穿刺、損傷控制手術(shù)等重要技術(shù)也很難在現(xiàn)有的培訓(xùn)中熟練掌握。應(yīng)該制定符合海軍部隊需求的培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容，在培訓(xùn)中抓住重點，不求大求全，突出實用技術(shù)的掌握，著重于解決實際問題能力方面的培訓(xùn)，確保培訓(xùn)出來的軍醫(yī)管用、好用。

3.3 樹立合適的學(xué)習(xí)目標(biāo) 全科規(guī)培需要輪轉(zhuǎn)的科室多，速度快，大多數(shù)科室輪轉(zhuǎn)1 個月時間，還有部分科室僅半個月。部分同志感覺內(nèi)容太浮于表面，走馬觀花，還沒進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)就出科了，學(xué)不到東西。也有的同志覺得全科醫(yī)生在各個專業(yè)上都不如專科醫(yī)生精，因此備受打擊。有的科室病種單一，主要集中在腫瘤等疑難疾病，其他常見病、多發(fā)病則相對較少。對此，首先，要清楚地認(rèn)識到，全科醫(yī)生不等于多個專科醫(yī)生的疊加，想要在很短的時間內(nèi)把一個科室的疾病都了解得很深入并不現(xiàn)實，全科醫(yī)生也有許多?？漆t(yī)生不具有的優(yōu)勢。規(guī)培的首要目標(biāo)是通過臨床管理患者的過程建立臨床思維，臨床思維的建立是基礎(chǔ)，也是從一名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向一名臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵一步，對后續(xù)自主學(xué)習(xí)很有幫助；其次，是打牢基礎(chǔ)，比如基本知識、臨床癥狀的鑒別診斷、疾病的生理病理原理、檢驗項目的意義等，只有基礎(chǔ)扎實了，面對更復(fù)雜的病情才能游刃有余；再次，應(yīng)熟練掌握基本操作，學(xué)會與人溝通，樹立全科的服務(wù)理念等。

3.4 培訓(xùn)改進(jìn)建議 目前，參照地方規(guī)培設(shè)置課程，面臨培訓(xùn)時間長、工學(xué)矛盾突出等問題，第2 屆參培學(xué)員人數(shù)明顯減少，部隊送學(xué)意愿下降。海軍的規(guī)培應(yīng)合理設(shè)置培訓(xùn)目標(biāo)，重在培養(yǎng)臨床思維和掌握基本技能，不求大求全。可取消兒科、婦產(chǎn)科等與部隊實際需求相關(guān)性較小的科室輪轉(zhuǎn)，適當(dāng)減少康復(fù)科、麻醉科等培訓(xùn)時間，優(yōu)化內(nèi)、外科的輪轉(zhuǎn)時間，將規(guī)培時間壓縮到18～24 個月。通過合理設(shè)置短期培訓(xùn)班來加強麻醉、康復(fù)、心理、影像、創(chuàng)傷、口腔、急救技能等的學(xué)習(xí)，重點掌握實用技能，彌補規(guī)培時間縮短造成的技術(shù)短板，也有利于規(guī)培結(jié)束后的技術(shù)保持。

海軍基層軍醫(yī)處在戰(zhàn)場救護(hù)最前沿，其醫(yī)療保障對于保持部隊士氣極其重要，救治能力也是戰(zhàn)斗力的關(guān)鍵一環(huán)。符合軍醫(yī)成長規(guī)律的培訓(xùn)制度對基層軍醫(yī)的成長具有不可替代的作用，也是解決目前困境的關(guān)鍵。此次海軍組織基層軍醫(yī)規(guī)培，在夯實基層衛(wèi)生力量上邁出了堅實的一步，必將鍛造出一支“下得去，用得好，留得住”的基層軍醫(yī)隊伍，提升海軍部隊一線救治能力。在實踐中不斷優(yōu)化培訓(xùn)方式，探索出一條有利于軍醫(yī)成長，滿足部隊要求，符合作戰(zhàn)需要的基層軍醫(yī)培養(yǎng)新路子。