名老中醫(yī)張連貴治療慢性胃炎經(jīng)驗

王宏良，張毅，彭爭會，葉明，鄒錦，王娜，張連貴

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

張連貴老師是駐馬店市中醫(yī)院主任醫(yī)師，駐馬店市名老中醫(yī)，南陽理工學院張仲景國醫(yī)國藥學院教授，駐馬店市名老中醫(yī)學術(shù)傳承指導(dǎo)老師，河南省青苗人才培養(yǎng)計劃指導(dǎo)老師。張老師自幼跟師習讀中醫(yī)，熟讀經(jīng)典及百家學說，從17歲獨立坐堂，至今已有60余載。在臨床中曾專攻內(nèi)科疑難諸病，尤其對脾胃病的治療頗有見地。筆者有幸跟師，隨診左右，受益良多，現(xiàn)對其治療慢性胃炎的經(jīng)驗進行整理，介紹如下。

1 病因病機

西醫(yī)學認為，慢性胃炎是幽門螺桿菌感染、膽汁反流、免疫力下降、變態(tài)反應(yīng)等多種病因?qū)е碌奈葛つぢ匝装Y性疾病，表現(xiàn)為胃脘部疼痛、痞悶、噯氣、反酸、嘈雜、惡心、嘔吐等癥狀，往往遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、時輕時重。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，胃為倉廩之官，位屬中焦，既為水谷匯聚之所，上為賁門，承于食管，下端為幽門，啟于小腸，又為三焦氣機升降之樞機，易受邪氣而發(fā)病。慢性胃炎中醫(yī)屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“虛勞”等范疇，常因情志不和、飲食不調(diào)、外邪侵襲或先天稟賦不足等因素所致，肝氣犯胃，導(dǎo)致脾升胃降失調(diào)，遂成肝胃氣滯，而胃痛、納差；氣郁化熱，兼之木旺乘虛，脾氣運化失常，痰濕留滯中焦，遂成濕熱中阻，而痞滿、汗出；或肝木病及腎水，而致腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生，遂成胃陰不足，而嘈雜、盜汗、饑不欲食；飲食寒涼，傷及脾陽，脾胃陽虛，先天陽氣不足從陰寒化，遂成中焦寒濕，而胃痛、怕涼。

諸多醫(yī)家對慢性胃炎中醫(yī)病因病機有自己的認識，不盡相同。福建名老中醫(yī)崔閩魯[1]認為，脾胃為人體的升降之樞，為五臟之樞軸，濕熱的地域環(huán)境，陽虛的體質(zhì)，復(fù)加外邪侵襲、飲食生冷后期多見脾腎虧虛，因此慢性胃炎病機多屬氣陽兩虛、濕熱郁阻、寒熱互結(jié)，致使升降失調(diào)、胃失和降。廣東名中醫(yī)劉鳳斌[2]認為，年老體衰、久病多病等因素導(dǎo)致脾胃虛弱，在此基礎(chǔ)上復(fù)因肝氣橫逆、氣機升降失常，寒涼傷脾、脾胃運化失職，而致聚為痰濕，脾胃氣滯，日久而致郁生熱，或病久而致胃絡(luò)血瘀，因此脾胃病發(fā)病根本在于脾胃虛弱，與氣郁、濕熱、血瘀等密切相關(guān)，本質(zhì)是本虛標實。江蘇名中醫(yī)熊佩華[3]提出，慢性胃炎中醫(yī)病位在脾胃，以脾胃虧虛為本，與脾、胃、肝三臟關(guān)系密切，過食生冷、情志刺激、饑飽失常等病因多在早期引起實證表現(xiàn)，病程日久轉(zhuǎn)為虛證或虛實夾雜，早期“實”的表現(xiàn)是胃病之標，后期“虛”的表現(xiàn)是胃病之本，因此脾胃虧虛是慢性胃炎的根本原因，并與氣機受損、納運障礙關(guān)系密切。諸多醫(yī)家對本病病因病機認識不同，但不外乎“虛”“實”兩端，虛是氣虛、陰虛、陽虛，實是氣滯、血瘀、濕熱、寒濕。

張老師認為，慢性胃炎由飲食、外邪、勞倦、七情、先天稟賦不足等因素所致，發(fā)病和病情變化又與地區(qū)、性別、年齡、體質(zhì)、遺傳、幽門螺桿菌感染、病程長短等因素相關(guān)，病位在脾胃肝，病性以氣虛、陽虛、氣滯、寒、熱、痰濕、血瘀為主。慢性胃炎病程相對較長，遷延日久，耗傷正氣，但臨床癥狀除虛實外無非向寒熱兩方面發(fā)展。肝氣郁滯，氣滯血瘀，肝氣犯胃，脾升胃降失調(diào)，郁而化熱，又兼木盛乘土，脾氣運化失常，痰濕留滯中焦，氣虛生陰火，而現(xiàn)痰濕熱瘀膠著之象，表現(xiàn)出胃脘部疼痛、痞悶、噯氣、反酸、嘈雜、惡心、嘔吐等癥外，則表現(xiàn)出口苦口干、舌苔黃膩、大便干或者大便黏膩而臭穢等里熱之象。脾胃既弱，運化失常，脾之陽氣不能溫煦諸臟，加之脾不運化水濕，則轉(zhuǎn)化為寒濕之征，故而臨床除上述主癥外，還可出現(xiàn)口甜而不喜飲、舌體嫩苔潤或膩、大便稀等里寒之象。因此，總體可將慢性胃炎歸納為兩種類證進行論治，分別對應(yīng)給予不同方劑，臨證施方，每多奏效。

2 辨證論治

2017年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[4]，將慢性胃炎分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證、脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀阻證等八個證型。張老師參考文獻并總結(jié)臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，單純的某個證型患者并不多見，純寒或熱、純虛或?qū)嵉穆晕秆谆颊吒橇攘葻o幾，多數(shù)是虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了實，而寒和熱可以區(qū)分的慢性胃炎患者較多，于是對慢性胃炎進行陰陽辨證，按熱證類、寒證類兩分法進行分類，可簡明扼要、應(yīng)用更加得心應(yīng)手。

熱證類慢性胃炎往往表現(xiàn)為標實本虛，標實多為氣滯、濕熱、血瘀，本虛為氣虛、陰虛。或情志不暢，傷及肝氣，橫逆犯胃，而致肝胃氣滯，郁而化熱，久而化火傷陰；或濕熱蘊結(jié)脾胃，脾胃運化失常，阻遏氣機；或瘀血阻滯胃絡(luò)，血行不暢，氣滯不行，氣滯血瘀夾雜，郁而化熱；熱邪傷陰，胃陰虧損，虛熱擾動；上述諸因，故除表現(xiàn)為胃脘部疼痛、痞悶、噯氣、反酸、嘈雜、惡心、嘔吐等癥外，還可表現(xiàn)出口苦口干、舌苔黃膩、大便干或者大便黏膩而臭穢等里熱之象。治療則應(yīng)予益氣健脾、清熱化濕、理氣和胃。寒證類多為本虛，主要表現(xiàn)為脾氣(陽)虛。病理性質(zhì)主要以“虛”為主，長期飲食、作息、藥物不當易損脾氣，脾運化水谷和水濕能力下降，胃受納腐熟功能失調(diào)，水谷不化，停滯中脘，易出現(xiàn)胃脘痞塞、脹滿作痛、納食不馨；脾為后天之本，氣血生化之源，提供生命活動所必需的能量，若脾氣虧虛，不能轉(zhuǎn)化水谷精微充養(yǎng)四肢百骸，易出現(xiàn)神疲乏力、四肢倦怠、形體消瘦。李杲在《蘭室秘藏》中言：“多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿?！焙胫薪?，脾胃受損，或久病遷延，脾胃功能受損，認為脾胃病多有中焦虛寒所致。張老師認為，脾氣虛弱，失于運化；或寒氣傷及脾陽，甚則寒氣益甚，傷及腎陽，脾陽虛衰或脾腎陽虛可以大便情況為其特征性表現(xiàn)，臨床上可表現(xiàn)為大便溏，軟或量多，或瀉。治療則應(yīng)予溫脾助陽，散寒祛濕，健脾和胃。

葉鳳君等[5]研究結(jié)果顯示，慢性胃炎患者可見脾胃虛弱、氣陰兩虛兼寒熱錯雜，治療選用枳術(shù)連夏湯扶正祛邪為主、補氣活血化瘀為輔并辛開苦降、調(diào)節(jié)寒熱，調(diào)暢氣機，可獲顯效。邵霜霜[6]認為，慢性胃炎患者常常出現(xiàn)氣虛與濕熱并存，以益氣升陽法為指導(dǎo)的升陽益胃湯加減治療氣虛濕熱證的慢性胃炎療效顯著。林依娜等[7]研究發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎患者可出現(xiàn)中焦虛弱、肝郁氣滯、氣滯血瘀，選用健脾益胃化瘀湯治療效果顯著。石光[8]觀察發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎寒凝者往往伴隨氣滯、血瘀，寒凝、氣滯、血瘀常并出現(xiàn)，加味延年半夏湯治療慢性胃炎可溫陽散寒、行氣止痛而取效。以上均從另一角度一定程度上說明，張老師對慢性胃炎從脾胃虛弱、濕熱瘀滯與寒濕郁滯這一陰陽兩分法、分類辨證論治的合理性、可行性。

3 自創(chuàng)制劑

張老師根據(jù)熱證類、寒證類兩分法理論，自創(chuàng)制劑。針對熱證類脾胃虛弱、濕熱瘀滯患者，采用胃康合劑Ⅰ類方，該方由黃芪、黨參、焦白術(shù)、馬勃、柴胡、郁金、土茯苓、白花蛇舌草、丹參、大黃、炙甘草等藥物組成，方中黃芪、黨參、焦白術(shù)益氣健脾，黃芪味甘微溫，補中益氣，溫養(yǎng)脾胃，能營養(yǎng)全身，增強抗病能力，為君藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載其可“主癰疽久敗瘡……排膿止痛……補虛”，李東垣認為，黃芪能“益元氣而補三焦”，既生肌斂瘡以促進黏膜修復(fù)，甚至逆轉(zhuǎn)萎縮[9]和調(diào)節(jié)胃腸激素改善胃腸運動[10]。黨參、焦白術(shù)均為益氣健脾之品，助黃芪以實中焦脾胃運化之用，為臣藥?！侗窘?jīng)》記載土茯苓氣味甘、淡、平，無毒，主治食之當谷不饑，調(diào)中止泄，《本草分經(jīng)》言其有“去陽明濕熱”之用。白花蛇舌草“甘淡平，去陽明濕熱，以利筋骨、利小便、止泄瀉”，可知兩味均為“去陽明濕熱”之良藥。丹參一味，功同四物，《本經(jīng)》記載其“味苦微寒……主心腹邪氣，赤走心……腸鳴幽幽如走水……心與脾不和則鳴……止煩滿，心氣不舒”，指出其用有二：一能通養(yǎng)血脈，一則能養(yǎng)神定志。大黃清熱，又兼通便，馬勃涼血活血，郁金涼血安神，又兼理氣，氣機暢則三焦自通，津液氣血輸布無權(quán)。柴胡為足少陽引經(jīng)藥，協(xié)助中焦化谷升清，借柴胡升少陽膽氣之功以復(fù)脾胃之納運，同時與郁金合用以增疏肝理氣之效。上七味，為佐藥。炙甘草和中而調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥配伍，共奏益氣健脾、清熱化濕、理氣和胃之功。針對寒證類寒濕郁滯患者，采用胃康合劑Ⅱ類方，該方由人參、白術(shù)、炮姜、鹿角膠、熟地、麻黃、桂枝、半夏、炙甘草等藥物組成。該方在陽和湯基礎(chǔ)上化栽而來。陽氣是人體功能活動的根本，具有溫煦、推動、興奮的作用，通過溫煦氣化、推動血行，以促進或維持機體生長發(fā)育、臟腑功能活動。正如李東垣所描述的，脾胃之病，責之于“陽氣不足”，治療脾胃之病，重在“益脾陽”。胃康合劑Ⅱ類方重在“溫陽”二字，方中鹿角膠生精補血，壯補腎陽，人參大補元氣，補脾益氣，生津安神，熟地性味甘溫，入肝腎而功專養(yǎng)血滋陰，填精益髓，三藥配伍益氣溫陽補血，共為君藥。炮姜破陰和陽，能“祛臟腑沉寒錮冷”；桂枝較肉桂溫經(jīng)通脈之力更強，有補元陽、通血脈、暖脾胃之功能，在本方中既可溫扶脾陽以助運水，又可溫腎陽、逐寒邪以助陽化氣，上兩藥共為臣藥。白術(shù)性甘溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水之效，《醫(yī)學啟源》言白術(shù)可“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃”。半夏味辛，性平，入肺、脾、胃三經(jīng)，《長沙藥解》載其可“降濁陰而止嘔吐”“善調(diào)反胃”[11]，另有研究表明半夏有抗?jié)冏饔谩Ｂ辄S調(diào)血脈，通腠理，有溫散寒邪之效，上三味均為佐藥。生甘草調(diào)和諸藥，又助人參、白術(shù)益氣健脾，為使藥。方中諸藥，一是健脾益氣，補氣溫陽。二是運脾，通過燥濕健脾之法，以助脾運化。三是溫脾，脾陽不足則無以運化，則需溫陽益氣，故選用炮姜、桂枝、麻黃。四是溫補肝腎，補腎陽以溫脾陽。諸藥配伍，共奏溫補脾陽、散寒祛濕之功。

4 典型病例

4.1 例1范某，男，58歲，因“反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛2 a，加重10 d”于2020年5月17日來診?；颊呶哥R提示淺表性胃炎，輾轉(zhuǎn)四處求醫(yī)，癥狀時輕時重?？贪Y見：胃脘脹痛，自訴兩脅如物壓榨感，嘔而不欲食，夜臥不安，舌質(zhì)淡暗，舌苔白滑，脈弦細。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛、寒濕中阻、氣機郁滯。處方：胃康合劑Ⅱ類方。藥物：鹿角膠10 g，熟地30 g，生白術(shù)30 g，黨參30 g，炮姜15 g，麻黃10 g，桂枝15 g，半夏20 g，炙甘草6 g，附子15 g，細辛10 g。3劑，400 mL水煎取200 mL，早晚2次溫服。二診：3劑后胃脘脹痛、壓榨感減輕，嘔吐消失，守上方繼服7劑。三診：7 d后納寐轉(zhuǎn)常，守上方附子、炮姜減為3 g，繼服1個月，電話告知已痊愈。案：本證屬寒濕中阻，脾失健運，胃失腐熟升降之力，方中除用原寒證方外，又加入附子、細辛等大熱之藥，且用量頗大，在里溫脾陽，在表祛寒濕，表里兼顧。諸藥配伍，溫陽、益氣、補血并用，益氣溫中助陽、除濕散寒止嘔，降逆和胃，效達癥減。

4.2 例2王某，女，47歲，因“胃脘嘈雜、噯氣吞酸1 a，加重1個月”于2021年8月11日來診。訴1 a來病情反復(fù)不愈，6個月前胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎。近1個月出現(xiàn)加重伴心煩、汗出、食少、失眠，舌質(zhì)紅絳，苔白膩滿舌，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：痞證 中氣不足、濕熱瘀滯。處方：胃康合劑Ⅰ類方，藥物：馬勃8 g，柴胡12 g，郁金15 g，黃芪30 g，焦白術(shù)12 g，黨參15 g，土茯苓20 g，白花蛇舌草20 g，丹參30 g，大黃6 g，黃芩15 g，炙甘草10 g。3劑，400 mL水煎取200 mL，早晚2次溫服。二診：3 d后胃脘嘈雜不顯，噯氣吞酸減輕，無異常汗出，心煩消失，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠可。守前方加梔子15 g，7劑，用法如前。三診：7 d后患者訴胃脘已舒，食增寐安，大黃改為3 g、梔子改為6 g、黃芩改為10 g，又14劑，用法如前。后改為香砂養(yǎng)胃丸調(diào)理2個月痊愈。案：本證屬肝胃郁熱，瘀阻胃絡(luò)，邪擾中焦所致，方中除用原熱證方外，又加入梔子、黃芩等清熱之藥，清熱祛濕，又兼消三焦之火。諸藥配伍，益氣健脾、清熱化濕、活血化瘀、理氣和中，三焦和則病自痊。

5 小結(jié)

西醫(yī)學認為，胃的主要生理功能是運動及分泌，因胃黏膜損傷，分泌功能下降，有或無運動異常的臨床表現(xiàn)，就會出現(xiàn)厭食、腹部不適、腹脹腹痛等癥狀[5]。祖國醫(yī)學無“慢性胃炎”之謂，但諸多研究認為，此病的辨證，應(yīng)當審證求因，其病機與具體的臨床類型有關(guān)，總體而言，在臨床上常表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜之證[12-13]。胃在生理上以和降為順，在病理上因滯而病，本病主要與脾胃虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、藥物、外邪(幽門螺桿菌感染)等多種因素有關(guān)，上述因素損傷脾胃，致運化失司，升降失常，而發(fā)生氣滯、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等，表現(xiàn)為胃痛、脹滿等癥狀。因其病反復(fù)難愈，以致病久多虛、虛實夾雜，或又發(fā)展為寒熱兩端。氣血瘀滯，致脾胃氣機升降逆亂，谷不得運化，濕不得布散，郁而發(fā)熱，熱瘀互結(jié)，絡(luò)阻膜損，陰氣耗傷，日久形成脾胃虛弱，氣滯濕阻，則見痰熱、虛熱之候；或身體虛弱，或素食生冷，脾胃運化失常，脾陽無以溫煦諸臟，陽氣衰微，陰寒內(nèi)勝，則見寒濕之候。治療上分別予寒證方及熱證方，在臨床中取得較好療效。張老師通過前期臨床及動物實驗證實，在慢性胃炎的治療中，辨證選用兩方，療效顯著，可廣泛用于臨床。