多元化術(shù)前訪視對復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的影響

范曉勇，馬海俠，任俊萍

(1.長葛市人民醫(yī)院 護理部，河南 長葛 461500；2.許昌市中心醫(yī)院 a.護理部；b.手術(shù)室，河南 許昌 461000)

復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種較為嚴重的膽道系統(tǒng)疾病，患者存在不同程度的膽道狹窄、局部肝組織萎縮、膽管內(nèi)彌漫性結(jié)石，其病情復雜，并發(fā)癥較多[1]。目前手術(shù)切除術(shù)是常見治療方式，而就診患者多癥狀嚴重，伴有反復發(fā)熱、嘔血等癥狀，加之疾病相關知識不足，增加心理應激反應，易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁等情緒，影響手術(shù)進程[2]。多元化術(shù)前訪視是針對患者需求，在傳統(tǒng)訪視基礎上，對訪視人員、訪視形式、訪視內(nèi)容進行改進，通過多種途徑、多種方式為患者提供全方位的術(shù)前服務，以緩解患者過度應激反應，提升訪視質(zhì)量，促進手術(shù)有序進行[3-4]。本研究選取長葛市人民醫(yī)院98例復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，旨在研究多元化術(shù)前訪視的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2021年11月長葛市人民醫(yī)院98例復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，根據(jù)入院順序分為對照組、觀察組，各49例。對照組男23例，女26例，年齡35～76歲，平均(54.87±5.03)歲；病程2～15 a，平均(7.25±2.14)a；首次接受手術(shù)切除治療21例，存在手術(shù)切除治療史28例。觀察組男22例，女27例，年齡36～76歲，平均(55.37±6.17)歲；病程1～15 a，平均(8.01±2.35)a；首次接受手術(shù)切除治療19例，存在手術(shù)切除治療史30例。本研究經(jīng)長葛市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：經(jīng)臨床癥狀、B超檢查確診為復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石；出現(xiàn)黃疸和(或)右上腹疼痛和(或)發(fā)熱癥狀；患者及家屬知曉治療方案，簽署同意書。(2)排除標準：合并其他器官功能障礙；基本癥狀未得到控制；合并精神疾病。

1.3 干預方法兩組均接受手術(shù)切除治療，從入院開始給予常規(guī)護理至出院，其中對照組接受常規(guī)術(shù)前訪視，觀察組接受多元化術(shù)前訪視。

1.3.1對照組 接受常規(guī)護理。(1)常規(guī)健康宣教：患者入院時，護理人員向其講解復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病相關知識、治療目標、治療方式等內(nèi)容。(2)常規(guī)術(shù)前訪視：術(shù)前1 d，護理人員口頭指導患者術(shù)前注意事項，如術(shù)前12 h內(nèi)禁食、4 h內(nèi)禁水、做好手術(shù)部位清潔，指導練習術(shù)中體位，協(xié)助患者完成備血、灌腸等術(shù)前準備工作。(3)術(shù)后關注患者生命體征，指導患者規(guī)律飲食、適當運動，密切關注患者出現(xiàn)膽瘺、切口感染、肺部感染等異常情況，及時匯報主治醫(yī)生。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上，接受多元化術(shù)前訪視。

1.3.2.1準備工作 (1)人員培訓。①護士長領導成立多元化術(shù)前訪視小組，小組由病房護士與手術(shù)室巡回護士組成，任命病房護士為專職術(shù)前訪視護士，全面負責術(shù)前訪視工作，巡回護士承擔輔助職責，協(xié)助完成訪視工作。②強化小組成員培訓：由護士長組織為期1個月的專職理論知識培訓，邀請本院肝膽內(nèi)、外科主治醫(yī)師輪流講解疾病臨床癥狀、發(fā)病機制、手術(shù)治療、術(shù)后護理等內(nèi)容，邀請本院心理學主治醫(yī)師講解語言表達、人員溝通、心理干預等內(nèi)容。小組成員均需通過理論考核。(2)完善訪視單內(nèi)容。①護理人員通過為期1個月的質(zhì)性研究，詳細收集接受手術(shù)治療的復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的資料信息，找到患者最關心的問題，將其納入術(shù)前訪視內(nèi)容，完善術(shù)前訪視單條目，同時在實施過程中根據(jù)患者接受程度，不斷對訪視內(nèi)容進行改進，每周組織1次討論會議，對方案的增加和減少進行協(xié)商、確認。②小組成員合作制定多種形式的宣教內(nèi)容，包括圖文結(jié)合的健康宣教手冊，借助多媒體設備制作成幻燈片、視頻等形式，制作手術(shù)全流程動畫模擬視頻，宣教內(nèi)容涉及專業(yè)知識由主治醫(yī)師審核確定，手冊、幻燈片排版和視頻剪輯等工作可尋求本院專職技術(shù)人員幫助，經(jīng)護士長最終審核投入使用。

1.3.2.2多元化術(shù)前訪視 (1)專職雙元術(shù)前訪視。①對患者：由專職護士、巡回護士提前查閱患者病歷信息，術(shù)前1 d下午進行一對一床邊溝通，首先介紹自己的姓名和職責，隨后根據(jù)訪視單內(nèi)容與患者進行交流；專職護士于術(shù)晨對患者進行訪視，檢查患者術(shù)前準備工作完成情況，陪護患者入手術(shù)室和巡回護士完成交接。②對家屬：由專職護士對患者家屬進行一對一溝通，多角度了解患者的生活習慣、心理狀態(tài)，同時指導家屬監(jiān)督患者的日常飲食、運動、作息等生活方式。(2)多元化宣教：①專職護士通過圖文結(jié)合的健康宣教手冊和幻燈片向患者講解疾病發(fā)病機制、治療方法、治療目的，同時強調(diào)術(shù)前準備工作、術(shù)中體位、麻醉等注意事項及術(shù)后防護措施等內(nèi)容。②巡回護士結(jié)合動畫模擬視頻，幫助患者提前熟悉出入手術(shù)室流程、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)室人員及儀器、設備分布，幫助患者提前熟悉環(huán)境。(3)多方面干預。①基礎體征：術(shù)前1 d，術(shù)晨專職護士、巡回護士聯(lián)合對患者基礎檢查進行至少2次評估，了解患者心率、血壓、身體狀況、用藥史等情況，對發(fā)熱患者進行物理或藥物干預；對血壓異常、凝血功能異常、伴有糖尿病等患者遵醫(yī)囑給予合理藥物干預，以控制基礎病癥，于患者用藥后對患者身體狀態(tài)進行檢查，對手術(shù)可行性進行初步評估，異常情況及時匯報醫(yī)生，避免不良事件發(fā)生。②心理狀態(tài)：對患者的心理狀態(tài)進行評估，對存在明顯緊張等不良情緒的患者，由專職護士給予一對一溝通，及時解決患者疑慮，同時指導患者通過聽音樂、深呼吸、心理暗示等方法調(diào)節(jié)不良情緒；對于焦慮、緊張情緒持續(xù)無緩解者，根據(jù)具體情況，適當使用鎮(zhèn)靜藥物或擇期進行手術(shù)。

1.4 觀察指標(1)心理狀態(tài)。術(shù)前(入院時)、術(shù)后(出院時)采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[5]、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[6]對患者心理狀態(tài)進行評估，兩量表滿分均為100分，評分越高，表示焦慮、抑郁情況越嚴重。(2)訪視質(zhì)量。通過健康知識掌握情況和準備工作完成情況進行評估。術(shù)晨采用長葛市人民醫(yī)院疾病相關知識問卷對患者健康知識掌握度進行評估，量表滿分100分，涉及疾病相關知識、手術(shù)流程、如何配合麻醉和手術(shù)、術(shù)后常見不適癥狀，共10個條目，得分越高，表示健康知識掌握越好。術(shù)晨護理人員通過觀察、詢問對患者術(shù)前飲食、體位、檢查等項目進行記錄，完成長葛市人民醫(yī)院自制準備工作完成情況統(tǒng)計表，統(tǒng)計表共10個項目，完成記為1分，未完成記為0，滿分10分，評分越高，完成情況越好(7分及以下需擇期手術(shù))。本研究對長葛市人民醫(yī)院疾病相關知識問卷信效度給予測試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα=0.91；對長葛市人民醫(yī)院自制準備工作完成情況統(tǒng)計表信效度給予測試結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα=0.87。(3)術(shù)晨生命體征變化。記錄兩組患者術(shù)晨心率、舒張壓、收縮壓、脈搏水平。(4)護理工作滿意度。采用紐卡斯護理滿意度量表進行評定，量表評分范圍19～95分，95分表示非常滿意，76～94分表示滿意；57～75分表示一般；38～56分表示不滿意；19～37分表示非常不滿意。滿意、非常滿意例數(shù)之和占總例數(shù)百分比為總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)兩組術(shù)前SAS、SDS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后與對照組相比，觀察組SAS、SDS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護理后心理狀態(tài)對比分)

2.2 訪視質(zhì)量觀察組健康知識掌握情況得分、準備工作完成情況評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組訪視質(zhì)量對比分)

2.3 術(shù)晨生命體征觀察組術(shù)晨心率、舒張壓、收縮壓、脈搏均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)晨生命體征對比

2.4 護理滿意度觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度對比[n(%)]

3 討論

復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者由于長期存在食欲降低、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等臨床病癥，心理狀態(tài)持續(xù)處于消極狀態(tài)[7]。而手術(shù)作為應激源，更會導致造成患者心率加快、茶酚胺水平增加、血管痙攣等多種生理應激反應，越是接近手術(shù)時間，應激反應越明顯，具體表現(xiàn)為情緒緊張、血壓升高，對實施手術(shù)治療產(chǎn)生不良影響，其原因多在于對手術(shù)的恐懼和未知帶來的不安感[8-10]。本研究采用多元化術(shù)前訪視，由專職護士與巡回護士于術(shù)前1 d和患者建立聯(lián)系，在患者出病房、進入手術(shù)室、完成手術(shù)交接工作各環(huán)節(jié)均由患者熟悉的護士陪護，可減輕患者對人員的陌生感，同時通過講解手術(shù)流程、手術(shù)室環(huán)境，可幫助患者減輕環(huán)境陌生感，進一步減輕不良情緒。相較于傳統(tǒng)術(shù)前訪視的一對一口頭講解，增加不同形式的訪視手段是改進訪視工作的一項可行途徑[11]。楊玉彩等[12]研究顯示，術(shù)前采用視頻開展訪視工作，可緩解膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者的術(shù)前不良情緒，而本研究中不僅采用視頻宣教，還創(chuàng)新性地采用動畫模擬視頻講解手術(shù)室布局和手術(shù)流程，將嚴謹?shù)氖中g(shù)操作流程、冰冷的手術(shù)室環(huán)境通過有趣的動畫形式進行呈現(xiàn)，避免真實環(huán)境帶來的壓迫感，幫助患者在輕松、愉悅的氛圍中熟悉環(huán)境，減輕對手術(shù)的恐懼感；同時對不良情緒患者進行專業(yè)的排解情緒指導，進一步緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，進而幫助患者穩(wěn)定心率、血壓。本研究結(jié)果顯示，術(shù)晨觀察組SAS、SDS評分高于對照組，心率、舒張壓、脈搏、收縮壓均低于對照組，說明多元化術(shù)前訪視可改善患者不良情緒，維持生命體征正常狀態(tài)，與田瑋等[13]研究結(jié)果一致。

術(shù)前訪視工作是手術(shù)順利進行的要素之一，也是整體護理的一個重要環(huán)節(jié)[14]。本研究中采用雙元干預，對患者和家屬均進行有效干預，可提高其重視程度，加強家屬的監(jiān)督職責，有助于患者術(shù)前準備工作的全面完成，同時結(jié)合圖文手冊、幻燈片、視頻等多形式進行宣教，豐富宣教手段，調(diào)動患者各感官活動，保持接受信息的新鮮感，進而提高健康知識接受度，提高術(shù)前訪視質(zhì)量。另外，本研究為保證術(shù)前訪視工作的同質(zhì)化，對參與訪視工作的護理人員進行無差異專業(yè)培訓，不僅提升其專業(yè)護理技能，也幫助其學習人際溝通技巧，在為患者進行專業(yè)、準確的術(shù)前指導的同時，建立良好溝通關系，增強護患黏性，提高護理滿意度。

綜上可知，多元化術(shù)前訪視可緩解患者術(shù)前不良情緒，促進心率、血壓等基礎體征穩(wěn)定，進而提高訪視質(zhì)量，促進手術(shù)順利進行，提升護理滿意度。但本研究在術(shù)后對患者進行術(shù)前訪視工作滿意度回訪時發(fā)現(xiàn)，部分患者態(tài)度轉(zhuǎn)差，可能與本研究未對術(shù)后交接和護理工作進行干預有關，下一步需繼續(xù)探索圍手術(shù)期護理的全面改進方式。