腹腔鏡下膽囊切除治療炎性膽囊疾病的研究進(jìn)展

周保東 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院 （天津 300480）

內(nèi)容提要： 炎性膽囊疾病是指發(fā)生在膽囊內(nèi)細(xì)菌性和化學(xué)性炎癥，腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等是該癥患者的主要臨床表現(xiàn)和體征，此癥還會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者的生命。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)有著并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷面以及出血量少的特點(diǎn)，很多病患經(jīng)此項(xiàng)治療均能取得滿意成效。為探討腹腔鏡下膽囊切除治療炎性膽囊疾病的研究進(jìn)展情況，旨意為相關(guān)人員的研究工作提供參考文獻(xiàn)。

炎性膽囊疾病屬于外科較為常見的疾病，且隨著人們生活水平與飲食方面逐漸變化。對于炎性膽囊疾病的治療干預(yù)可被分成手術(shù)、保守兩類。針對病情嚴(yán)重且高齡病患，可為其實(shí)施手術(shù)治療干預(yù)，以防止病患疾病惡化。但傳統(tǒng)的開放性手術(shù)在臨床應(yīng)用中，具有一定的局限性，不僅會(huì)對患者造成較大程度的創(chuàng)傷，還會(huì)影響患者術(shù)后的恢復(fù)[1]?，F(xiàn)如今我國醫(yī)學(xué)技術(shù)更為先進(jìn)。在此背景下，腹腔鏡手術(shù)也成為了處理炎性膽囊疾病，但關(guān)于其具體性的研究進(jìn)展仍在研究當(dāng)中。本文就通過查閱、分析文獻(xiàn)的方式，對近年來超腹腔鏡下膽囊切除治療炎性膽囊疾病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.和膽囊切除手術(shù)有關(guān)的疾病概述

人體的膽道系統(tǒng)內(nèi)涵蓋了肝臟內(nèi)膽道以及肝臟外膽道。膽道系統(tǒng)有著貯藏、分泌以及運(yùn)送膽汁和參加代謝的效用。肝外膽道主要構(gòu)成情況為膽囊、膽囊管、膽總管左肝管以及右肝管。膽囊有著濃縮膽汁以及貯存膽汁、分泌粘液的效果。當(dāng)未患病時(shí)，人體的肝臟會(huì)生成膽汁，并將其貯存在膽囊之中。在此之后，膽囊對膽汁加以濃縮，方便后期人體在進(jìn)食之后分泌充沛的膽汁，進(jìn)而促進(jìn)食物內(nèi)脂肪成分順利消化。近幾年來，我國膽囊疾病的發(fā)生概率表現(xiàn)出了逐年上漲的勢態(tài)。典型疾病包含膽囊息肉、膽石癥、膽囊炎等。使用有效方式對膽囊疾病患者開展治療意義重大。

2.腹腔鏡下膽囊切除的適應(yīng)證和禁忌證

目前，臨床上腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)主要用于膽囊結(jié)石、膽囊息肉和膽囊炎等疾病，但腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)存在較多的適應(yīng)證和禁忌證。其中適應(yīng)證包含：①發(fā)病時(shí)間>72h者，但是經(jīng)干預(yù)后改善顯著，原有疾病癥狀消失；②發(fā)病時(shí)間72h以下者；③不存在黃疸以及胰腺炎癥者；④不存在合并其他慢性病變及嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑤超聲檢查表明受試者膽囊位置有雙邊影變化。

禁忌證包括：①存在麻醉禁忌，無法進(jìn)行全麻手術(shù)者；②Ⅱ型糖尿病者；③原發(fā)性高血壓者；④肝臟硬化者；⑤肝總管以及膽囊管交匯位置過低者；⑥腹腔內(nèi)炎癥者；⑦膽囊惡性腫瘤者；⑧患有嚴(yán)重出血類病變者；⑨月經(jīng)期、妊娠哺乳期女性；⑩合并胸膜炎癥、急性胰腺炎癥、胃十二指腸潰瘍、急性肝炎等疾病者、膽總管結(jié)石等者。

對于急性膽囊炎患者合并總膽管結(jié)石或胰腺炎時(shí)，若膽管內(nèi)徑<10mm，壁厚<3mm，則能不考慮病發(fā)時(shí)間，可直接于腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除；若壁厚>3mm，則應(yīng)進(jìn)行7d的抗炎治療，然后再于腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除；若壁厚>6mm，或者膽囊呈多層結(jié)構(gòu)，漿膜內(nèi)有液體滲出，則應(yīng)進(jìn)行2個(gè)月的抗炎治療，然后于腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除。這樣才有助于提升腹腔鏡下膽囊切除的成功率。

3.對患者開展腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療疾病的優(yōu)點(diǎn)

3.1 腹腔鏡手術(shù)出血少、創(chuàng)傷低

和以往相比，當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)技術(shù)更為先進(jìn)。在此背景下，內(nèi)鏡技術(shù)也有所改進(jìn)。現(xiàn)如今，腹腔鏡術(shù)已然成為了一種治療膽囊疾病的主要方法。臨床中，在對膽囊類疾病患者開展治療時(shí)，通常要用四孔法或者三孔法完成相關(guān)手術(shù)。使用此類手術(shù)所制作的切口非常小，其在極大程度上體現(xiàn)出當(dāng)前醫(yī)學(xué)界所倡導(dǎo)的微創(chuàng)治療疾病目標(biāo)。應(yīng)用腹腔鏡三孔法對患者開展膽囊切除手術(shù)過程之中，經(jīng)創(chuàng)建人工二氧化碳?xì)飧怪?，倘若發(fā)現(xiàn)患者病情復(fù)雜，在條件允許的情況下可以更改為四孔泗法對患者開展手術(shù)。利用這種方法可規(guī)避非必要性損傷。通過腹腔鏡觀察病患膽囊位置是否存在水腫以及纖維組織增生的不良情況。在此同時(shí)，醫(yī)生結(jié)合病患具體疾病進(jìn)展，有效分離其膽囊三角區(qū)，手持吸引器和電凝鉤做好直接和切割工作。在此之后可完成膽囊切除。值得說明的是，如果對患者實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療疾病，需要于病患的右側(cè)肋緣方向制作一個(gè)長度規(guī)格為10cm左右的切口，只有這樣做才能夠有效滿足患者手術(shù)中視野暴露的要求。當(dāng)醫(yī)生全面探查患者膽總管、肝總管以及膽囊管之間的解剖關(guān)系之后，可以利用有效方式全面顯露患者膽囊三角區(qū)、開放漿膜。通過順逆結(jié)合的方式，對膽囊加以切除。相較于開腹手術(shù)而言，對于膽囊疾病患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)每個(gè)操作孔的規(guī)格僅為1cm左右。這樣以來，能夠明顯縮短手術(shù)切口長度。該法有助于促進(jìn)患者術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸。

應(yīng)用腹腔鏡法對患者開展膽囊切除術(shù)，有著術(shù)中牽拉低、切口小、操作簡單、可實(shí)現(xiàn)邊止血邊切割的優(yōu)點(diǎn)，繼而在臨床中被廣泛應(yīng)用。使用此法對患者開展手術(shù)出血量比較少。有文獻(xiàn)表明[2]：開腹手術(shù)的出血量大約為70～140mL，而對于需要接受膽囊切除的患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)出血量僅僅為18～30mL。應(yīng)用此法對患者開展手術(shù)治療，有助于促進(jìn)其疾病轉(zhuǎn)歸。且值得說明的是，相較于青年人而言，老年人身體素質(zhì)比較差，而應(yīng)用腹腔鏡膽囊性手術(shù)對患者開展治療更為符合老年人的特點(diǎn)。因而這種手術(shù)有著比較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2 腹腔鏡手術(shù)后疼痛感比較輕微

和以往相比，當(dāng)前我國外科領(lǐng)域針對于病患手術(shù)后疼痛關(guān)注度明顯提升。工作人員在對患者開展疾病治療過程之中，有必要全面遵循其無痛權(quán)力。建議利用有效方式盡可能緩解患者手術(shù)后疼痛感。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)來講，腹腔鏡手術(shù)所造成的創(chuàng)口比較低，且患者手術(shù)之后切口牽拉所以發(fā)的疼痛也比較輕微。有文獻(xiàn)表明[3]：腹腔鏡手術(shù)后患者疼痛感明顯比開腹手術(shù)更低，且這些患者手術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)長也比較短。另有文獻(xiàn)報(bào)道表明[4]：膽囊疾病患者在接受腹腔鏡手術(shù)之后24h～7d內(nèi)，VAS分?jǐn)?shù)明顯比開腹手術(shù)者更低，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者僅僅在手術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的疼痛感。這些患者術(shù)后VAS均值為（4.19±1.42）分。由此能夠看出，接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者疼痛感大都在中等偏下，絕大部分患者可以耐受這種疼痛且，無需額外應(yīng)用止痛藥品。與之相比，患者接受完畢開腹手術(shù)后疼痛感比較劇烈。且開腹手術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間比較長。有部分患者在術(shù)后72h依舊存在比較顯著的疼痛感。由此能夠看出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者疼痛感比較輕微。

4.術(shù)前準(zhǔn)備

囑患者于腹腔鏡膽囊切除術(shù)前，禁食禁飲8h。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，于術(shù)前1h對患者的臍部進(jìn)行清潔消毒，之后將無菌輔料覆蓋于肚部以免造成污染。并于術(shù)前對患者進(jìn)行胃腸減壓，以免造成術(shù)中因胃腸脹氣而遮擋手術(shù)的視野，影響手術(shù)的操作。并可于術(shù)前給予患者肌肉注射阿托品或魯米那鈉，以助于提升術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果以及減少分泌物的產(chǎn)生，但對于前列腺肥大以及青光眼的患者禁用。

5.手術(shù)步驟

5.1 麻醉和氣腹

就當(dāng)前情況來看，對病患實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)的麻醉方法包含靜脈復(fù)合全麻、氣管插管全麻、持續(xù)硬膜外麻醉等。病患應(yīng)頭高腳低臥位。并向左斜15?～20?，于常規(guī)消毒后進(jìn)行穿刺。現(xiàn)階段腹腔鏡下膽囊切除可分為4孔式、3孔式、1孔式以及單孔式四種。其中單孔式目前仍處于探索階段，較少應(yīng)用于臨床中。而2孔式和3孔式則應(yīng)用較多，其中2孔式是選擇肚臍下緣、劍突下視為穿刺位置，開展穿孔操作。所謂三孔手術(shù)法，主要值得是以二孔法為基準(zhǔn)，擇取肋下交點(diǎn)、鎖骨中線奇交匯位置穿刺。穿刺后需為腹腔實(shí)施氣腹，目前主要采用二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力約為12～17mmHg。對于氣腹不耐受者一般采取免氣腹方式，有研究表明，免氣腹方式是一種安全且實(shí)用的方式，在一定程度上消除了氣腹方式對患者的不利影響，擴(kuò)大了腹腔鏡下手術(shù)的應(yīng)用范圍，但該方式的手術(shù)視野和手術(shù)操作空間狹小，易影響手術(shù)效果，故不能完全取代氣腹方式[5]。

5.2 膽囊三角分離

針對于膽囊炎者，實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除過程中，必須做好膽囊三角的分離操作。在進(jìn)行處理時(shí)，要使用鈍性吸引器一邊推、一邊吸。經(jīng)此項(xiàng)處理干預(yù)，能實(shí)現(xiàn)高效分離血管、膽囊管。針對壺腹膨大或者壺腹處于膽囊管后方的患者，需用鈍性吸引器將壺腹往上方推后再對膽囊管后緣進(jìn)行分離；有過腹部手術(shù)史以及存在腹腔重度黏連情況者，應(yīng)先對肝邊緣進(jìn)行分離，再進(jìn)行黏連位置的分離，在分離過程中為了預(yù)防出血的情況，可進(jìn)行電凝處理。此外，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，在開展膽囊三角分離過程中，有效應(yīng)用逆行分離方案效果顯著。這種治療方式并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)恢復(fù)快[6]。當(dāng)膽囊與十二指腸或者結(jié)腸等發(fā)生粘連，應(yīng)仔細(xì)使用鈍性吸引器進(jìn)行分離，若粘連情況較為嚴(yán)重，則應(yīng)該高度懷疑是否存在內(nèi)瘺情況，必要時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

5.3 膽囊切除

對病患實(shí)施膽囊切除手術(shù)以前，務(wù)必要先評價(jià)病患膽囊真實(shí)詳情。針對于提抓操作不現(xiàn)實(shí)的膽囊，可在底部加以穿刺，外排膽汁，降低膽囊釋放壓力水平。以便于提抓病患的膽囊。有文獻(xiàn)證實(shí)：如果結(jié)石在病患的膽囊頸、膽囊管，出現(xiàn)膽囊內(nèi)部高壓、水腫現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)首先在病患的膽囊底對膽汁進(jìn)行抽吸處理。以方便降低壓力。當(dāng)完全閉合血管以及膽囊管之后，可以對膽囊實(shí)施切除處理，一并電灼膽囊殘留區(qū)域，避免出血。現(xiàn)階段常用的手術(shù)方法為順行膽囊切除術(shù)、順逆結(jié)合切除膽囊術(shù)以及保留部分膽囊床的膽囊大部切除術(shù)。有研究表明，對于膽囊三角區(qū)解剖困難的患者，采用逆行切除膽囊術(shù)安全性較高[7]。亦有研究表明，順逆聯(lián)合膽囊切除術(shù)，可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，強(qiáng)化手術(shù)的安全程度[8]。

5.4 引流管放置

一般而言，絕大部分接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病患都要妥善放置引流管。以便及時(shí)排出患者體內(nèi)的滲出液，以及預(yù)防腹腔感染的發(fā)生，此外還能通過引流液的顏色、性質(zhì)和量，對患者的術(shù)后情況進(jìn)行觀察。于術(shù)中在患者肝下放置引流管，從腋前線戳孔引出，當(dāng)術(shù)后引流液量不足10mL且無膽汁，同時(shí)通過腹部超聲顯示腹腔內(nèi)無積液時(shí)，則可拔除引流管。目前多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí)：開展引流管放置工作能降低腹腔液體滲出量，避免出現(xiàn)腹腔感染。也有利于術(shù)后判定是否存在出血以及膽漏的情況，有利于提高手術(shù)的安全性[9]。

6.腹腔鏡下膽囊切除治療并發(fā)癥以及防治

6.1 膽漏和膽管損傷

在對病患開展腹腔鏡下膽囊切除術(shù)操作過程中，非常容易發(fā)生膽管受損以及膽漏的情況。其中膽漏導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎，是引起患者術(shù)后死亡的一種原因。因此手術(shù)過程中操作醫(yī)師應(yīng)熟全面了解人體膽囊三角區(qū)構(gòu)造，為不同情況的病患擇取科學(xué)的切除、分離方式。用以防止手術(shù)中對膽管造成損傷。有研究表明，進(jìn)一步了解膽囊的解剖位置，嫻熟的技術(shù)以及操作手法，科學(xué)處理膽管受損和膽漏，在必要的時(shí)刻，果斷轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，積極開展術(shù)后隨訪，為避免手術(shù)中病患發(fā)生以上兩類情況的要點(diǎn)所在[10]。

6.2 出血

出血是膽囊切除術(shù)后患者的動(dòng)脈殘端以及膽囊床常伴有的一種情況，在術(shù)中出血時(shí)應(yīng)迅速采用無菌紗布進(jìn)行壓迫止血，待找出出血位置后，需對該部位實(shí)施止血處理，具體可以選擇鉗夾夾閉、電凝。值得說明的是，倘若此刻病患出血量在500mL以上，必須馬上開腹操作，不要僅憑經(jīng)驗(yàn)電凝或者鉗夾，而引起血管破裂。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉人體膽囊三角區(qū)精細(xì)化解剖與鈍性分離方法。積極辨認(rèn)膽囊頸的結(jié)構(gòu)分離情況，有效處理病患膽囊管解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)合術(shù)前術(shù)中評估結(jié)果，決定是否切除膽囊壁，經(jīng)此法加以處理，合理預(yù)防術(shù)中出血[11]。

6.3 術(shù)后腹腔感染

在對病患開展腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)之后，有可能出現(xiàn)腹腔感染的情況。具體引致原因?yàn)槭中g(shù)進(jìn)行中膽囊破裂或者膽囊管遠(yuǎn)切端未完全夾閉，從而導(dǎo)致大量感染性的膽汁或者泥沙樣的膽結(jié)石污染病患腹腔。因而，有必要強(qiáng)化術(shù)中膽囊三角分離精確性，結(jié)合受試者自身情況擇取最適宜的方式切除膽囊。倘若病患在術(shù)中膽囊已經(jīng)破裂，必須馬上鉗夾，后應(yīng)用濃度水平為在0.9%NS溶液沖洗相關(guān)區(qū)域。如果腹腔內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)大規(guī)模結(jié)石漏入，必須馬上開腹，減少病患術(shù)后感染率。有文獻(xiàn)證實(shí)：結(jié)合受試者在自身詳情，實(shí)施腹腔鏡膽囊切除干預(yù)，確保術(shù)中操作合理，術(shù)后科學(xué)實(shí)施器械滅菌、引流，能降低病患術(shù)后腹腔感染出現(xiàn)率[12]。

6.4 有效處理患者的膽囊管

針對于膽囊輕度到中度增粗的患者來講，在對其開展手術(shù)過程中，要使用中號以及大號鈦夾鉗夾。并在患者的膽囊管近端應(yīng)用三個(gè)鈦夾牢固處理。針對于增粗嚴(yán)重以及膽囊管比較短的患者來講，要使用套扎線完成結(jié)扎。另有學(xué)者建議[13]，應(yīng)用正反方夾鈦夾方法或者階梯式夾法完成上述情況的處理工作。對于膽囊管顯著增粗的患者來講，使用階梯式夾法之后，患者仍舊存在膽漏以及出血的情況。對于此，可以對這些患者應(yīng)用絲線結(jié)扎法處理其動(dòng)脈和膽囊管。

6.5 膽識遺漏或者膽識殘留腹腔

相關(guān)文獻(xiàn)表明，膽囊疾病患者在接受完畢腹腔鏡手術(shù)之后出現(xiàn)膽結(jié)石殘留的概率大約為0.8%～1.8%。之所以出現(xiàn)這種情況，主要原因在于病患在接受手術(shù)之前，膽總管之中存在結(jié)石或者由于手術(shù)牽拉引發(fā)小心結(jié)石進(jìn)入到膽總管之中[14]。此外，對于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗以及手術(shù)前存在泥沙樣結(jié)石的病患要特別注意。結(jié)石殘留現(xiàn)象發(fā)生在對患者開展手術(shù)時(shí)，要盡可能規(guī)避膽囊破裂。如發(fā)現(xiàn)這種情況，應(yīng)當(dāng)立即將其放入到標(biāo)本袋內(nèi)取出。針對散落于腹腔中的細(xì)小型結(jié)石，可以使用自制的10mm不銹鋼金屬噴管自患者劍突下10mmTrocar置入，對準(zhǔn)結(jié)石應(yīng)用腹腔內(nèi)外的壓力差噴出結(jié)石。

7.結(jié)語

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)屬于臨床用于炎性膽囊疾病治療較為常用且有效的一種方式，但在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)正確認(rèn)識膽囊的結(jié)構(gòu)、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，同時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)劃化進(jìn)行手術(shù)操作，以降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性和成功率。