經(jīng)陰道四維彩超在異位妊娠診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

趙香秋 王懷濤 天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科 （天津 300400）

內(nèi)容提要：隨著我國影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，超聲作為常見方法之一，具有操作方便、安全無創(chuàng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，在婦科疾病中的運(yùn)用越來越廣泛。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，經(jīng)陰道超聲在在早期異位妊娠中有著重要意義，其診斷準(zhǔn)確率顯著高于腹部超聲，已經(jīng)成為目前臨床公認(rèn)的首選診斷方法。但由于異位妊娠早期癥狀較為隱匿，體征復(fù)雜多變，且包塊體積小，常給常規(guī)陰道超聲診斷帶來了一定難度。相關(guān)研究表明，經(jīng)陰道四維彩超是超聲技術(shù)上的一大進(jìn)步，能通過矩陣全景容積成像系統(tǒng)多角度多層面的掃描，能直觀、立體地顯示人體器官三維結(jié)構(gòu)及動(dòng)態(tài)4D，其準(zhǔn)確性及特異性更高，能在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足之處。將其用于異位妊娠中，能判斷異位妊娠發(fā)生位置及性質(zhì)、大小等，幫助醫(yī)師明確是否已經(jīng)有破裂、出血等情況發(fā)生，了解盆腔內(nèi)由異常妊娠所導(dǎo)致的其他狀況，確定是否需要進(jìn)行手術(shù)。鑒于此，文章對(duì)經(jīng)陰道四維彩超在異位妊娠診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床診斷提供有效的參考依據(jù)。

宮外孕為臨床常見婦科疾病，也是影響婦女日常生活與身體健康的重要疾病之一。該病一般是由于性生活紊亂、慢性輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器的位置改變等原因?qū)е碌模鳛榕孕枰M(jìn)行有效預(yù)防，避免宮外孕發(fā)生。其中異位妊娠是指在受精卵子宮腔外生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致的異常妊娠，因此也可稱“宮外孕”，異位妊娠病發(fā)可具有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠等類型，以輸卵管妊娠最為多見，患者常表現(xiàn)為停經(jīng)腹痛、不規(guī)則陰道出血等不適癥狀，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致輸卵管破裂，使得腹腔內(nèi)急性出血引起陰道流血，腹痛等嚴(yán)重癥狀，甚至休克、暈厥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全[1,2]。加上該病早期臨床癥狀相對(duì)而言較小，且近年來輸卵管瘢痕、輔助生殖技術(shù)、宮腔操作技術(shù)、流產(chǎn)增多等因素，使得異位妊娠發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)，因此積極的早期臨床診斷及治療對(duì)于異位妊娠患者來說顯得尤為重要。早期臨床可通過生命體征測(cè)量及婦科檢查進(jìn)行輔助篩查，其中婦科檢查可見子宮稍大且質(zhì)軟，明顯陰道出血，按壓子宮患者后穹隆飽滿有觸痛，宮旁可觸及不規(guī)則包塊。而人絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定作為早期診斷異位妊娠的重要方法，也是早孕期判斷女性是否懷孕以及孕囊生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)，但對(duì)于異位妊娠患者而言，普通婦科檢查只能判斷患者是否存在婦科疾病，無法準(zhǔn)確識(shí)別異位妊娠，而常規(guī)HCG測(cè)定異位妊娠的準(zhǔn)確率較低，缺乏特異性，因此為提高異位妊娠診斷準(zhǔn)確率，需要尋找更適用于異位妊娠患者的診斷方法，以期達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的目的。隨著我國影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，腹部B超、陰道彩超、腹腔鏡等診斷方法已逐漸出現(xiàn)在臨床領(lǐng)域中，但目前仍以陰道彩超作為主要方法，是由于其具有安全無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)，相較于腹部超聲檢查準(zhǔn)確性更高，其中四維彩超作為近年來引進(jìn)的新技術(shù)，能通過改進(jìn)探頭及四維超聲立體成像系統(tǒng)，使得病灶成像效果更優(yōu)，對(duì)于細(xì)節(jié)信息、分辨率等方面的處理也能有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此其在在異位妊娠中的應(yīng)用也越來越廣泛[3,4]。因此，為進(jìn)一步觀察經(jīng)陰道四維彩超在異位妊娠診斷中的應(yīng)用效果，本文將對(duì)經(jīng)陰道四維彩超的應(yīng)用進(jìn)展及相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)概括，分析在疾病診斷中的現(xiàn)狀及優(yōu)勢(shì)，希望經(jīng)陰道四維彩超能為臨床提供重要參考信息。

1.陰道四維彩超在異位妊娠診斷中的優(yōu)勢(shì)

早期妊娠超聲多采取經(jīng)陰道途徑，常規(guī)超聲是利用超聲探頭緊貼宮頸及后穹窿，能直接觀察子宮和卵巢，并清晰地顯示盆腔腫塊、宮腔內(nèi)及宮頸病變情況，可見明顯子宮腫大，宮內(nèi)無妊娠囊聲像，內(nèi)膜回聲增厚等情況，偶見子宮內(nèi)膜分離征，形成假孕囊，其與腹部超聲相比經(jīng)陰道超聲有利于盆腔器官的詳細(xì)檢查，更及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別早期妊娠的各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)，而且影像學(xué)圖像更清晰，還能避免腹部瘢痕、脂肪等因素的干擾，因此其診斷率及準(zhǔn)確率更高，且患者無需憋尿，能為患爭(zhēng)取更多的診治時(shí)間，而且異位妊娠可在血清HCG檢查中持續(xù)保持低于孕前水平的狀態(tài)，此時(shí)超聲表現(xiàn)初期呈高回聲，但隨時(shí)間及病情進(jìn)展可發(fā)展為實(shí)質(zhì)性低回聲病灶，且彩色多普勒顯示病變處缺乏血流信號(hào)，但是在特定的情況下仍需提供經(jīng)腹部超聲檢查，如巨大子宮肌瘤或子宮與前腹壁粘連等[5,6]。王丹[7]研究顯示經(jīng)陰道超聲檢查的符合率為98.08%，顯著高于腹超聲檢查的78.85%，由此可得經(jīng)陰超聲在異位妊娠診斷中準(zhǔn)確性更高，能為疾病診斷及治療提供可靠依據(jù)。但異位妊娠臨床癥狀不明顯，較為隱匿，加上包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較紊亂，若運(yùn)用傳統(tǒng)二維超聲診斷可能會(huì)存在一定的困難，尤其是輸卵管間質(zhì)部妊娠更易出現(xiàn)誤診漏診的現(xiàn)象，且子宮腔、輸卵管、腹腔之間并無明確的易辨認(rèn)的解剖分界標(biāo)志，易導(dǎo)致妊娠無法辨別[8]。就我國目前的醫(yī)療技術(shù)而言，關(guān)于妊娠囊定位以異位妊娠鑒別診斷臨床尚缺乏研究及統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此要提高異位妊娠的超聲診斷，在進(jìn)行超聲診斷前需正確識(shí)別正常著床的生理部位及區(qū)分異位妊娠不同類型。

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷成熟，超聲診斷也逐漸多元化，且在婦科領(lǐng)域中也得到了較好的成效，四維彩超就是其中一種，顯而易見其是利用4D超聲技術(shù)在較短的時(shí)間內(nèi)借助高頻率探頭陰緊貼道內(nèi)宮頸及后穹窿，能多方位、多角度地實(shí)時(shí)獲取更清晰的盆腔臟器三維數(shù)據(jù)，隨后在三維立體顯像超聲的基礎(chǔ)上加上時(shí)間維度參數(shù)，顯示動(dòng)態(tài)的立體影像，相比于三維圖像而言更直觀立體，將其用于異位妊娠中能直接觀察到陰道、子宮頸、卵巢內(nèi)壁、病灶性質(zhì)、周圍組織情況及間質(zhì)部，可見子宮明顯增大，宮底膨出，包塊混合回聲，囊結(jié)構(gòu)可探，且伴有不同程度出血及豐富血流信號(hào)[9]。在早期異位妊娠未發(fā)生破裂時(shí)，還可發(fā)現(xiàn)邊緣模糊，包塊不規(guī)則形態(tài)及不同程度盆腔積液；同時(shí)還能顯示病灶與周圍臟器的關(guān)系，為確定病灶范圍提供有效的診斷依據(jù)。此外，四維超聲檢查還不受腸胃氣、腸道蠕動(dòng)、脂肪等因素的干預(yù)，更易被患者接受，臨床價(jià)值較高[10,11]?，F(xiàn)以宮角妊娠、切口部妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠及附件區(qū)妊娠為例，其中宮角妊娠超聲圖像可見不對(duì)稱雙側(cè)宮角，包塊突出或膨大，局部可見妊娠黃體，妊娠囊或包塊位置偏離宮腔，妊娠囊周圍有明顯子宮肌壁回聲，且分布均勻；切口部妊娠超聲圖像可見子宮及內(nèi)膜厚度增大，子宮下段切口的妊娠囊存在低等回聲區(qū)以及中等回聲區(qū)，且伴有豐富的血流信號(hào)；輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲圖像可見雙附件區(qū)無特殊包塊，妊娠囊與宮腔不相通，且周圍肌層不完全或完全消失。附件區(qū)妊娠超聲圖像可見宮腔無孕囊回聲，且兩側(cè)卵巢回聲無異常，存在少量腹腔積液及中量腹腔積液，卵巢及輸卵管邊界不清晰，內(nèi)部回聲呈不規(guī)則強(qiáng)弱狀態(tài)，偶爾出現(xiàn)宮腔無回聲區(qū)?？梢姴煌愋偷漠愇蝗焉锲涑晥D形顯示也有明顯不同，因此在臨床診治上，需要結(jié)合孕囊形態(tài)及臨床癥狀輔助診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率。相關(guān)研究證實(shí)異位妊娠經(jīng)腹部超聲檢出率為77.00%，而經(jīng)陰道超聲檢出率為95.00%，可見在進(jìn)行異位妊娠診斷時(shí)，常規(guī)腹部超聲無法做出準(zhǔn)確判斷時(shí)，可采取超聲進(jìn)行檢查，其圖像更清晰、更準(zhǔn)確，以提高準(zhǔn)確率，降低漏診率，可以使患者得到及時(shí)的治療，對(duì)于醫(yī)生制定治療計(jì)劃也具有重要意義[12]。另外，龔美琴等[13]提出四維超聲主要是在3D超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上增加了時(shí)間維度參數(shù)，不受時(shí)間限制，在獲取三維圖像的同時(shí)還能提供多方位、多角度的病灶信息，為早期疾病診斷提供了有效的科學(xué)依據(jù)，在腹部、血管、產(chǎn)科、婦科、泌尿科、新生兒等多領(lǐng)域多方面得到了較多應(yīng)用，是目前最先進(jìn)彩色超聲設(shè)備。當(dāng)其在進(jìn)行妊娠篩查時(shí)，能直接觀察盆腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變，對(duì)于卵巢惡性腫瘤的診斷也具有重要作用。

2.異位妊娠陰道四維彩超影像學(xué)特征

2.1 子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)

子宮腔具有較豐富的肌肉組織，能保證子宮擴(kuò)張至妊娠期，在人體內(nèi)發(fā)揮著支持妊娠正常發(fā)育至足月的作用，另外還可借助子宮肌層良好的收縮力起到產(chǎn)后止血的效果。以往臨床診斷發(fā)現(xiàn)早期異位妊娠患者的β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）升高是引起妊娠組織學(xué)改變的主要原因，是由于其高水平表達(dá)，加上孕卵著床位置差異，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜形態(tài)發(fā)生變化，子宮內(nèi)膜基底層周圍連接區(qū)或子宮肌層內(nèi)層，進(jìn)而使得其圖像特征以內(nèi)膜增厚及回聲增強(qiáng)為主要表現(xiàn)，可見子宮內(nèi)膜形態(tài)而定變化在患者的臨床診斷中起著關(guān)鍵性的作用。因此臨床可通過超聲檢查觀察子宮內(nèi)膜厚度作為臨床常見解剖標(biāo)志，并結(jié)合β-HGG水平的檢測(cè)進(jìn)行輔助診斷，尤其針對(duì)早期包塊不明顯且HCG為陽性的患者，就可通過子宮內(nèi)膜形態(tài)特異性表現(xiàn)及其內(nèi)膜厚度的改變提高診斷準(zhǔn)確率[14]。林溫文等[15]研究中提到經(jīng)陰道超聲能量多普勒用于輸卵管異位妊娠中，對(duì)于妊娠包塊血流分級(jí)與血清β-HCG檢測(cè)具有較大預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.2 子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流

正常妊娠患者可見典型子宮內(nèi)膜血流增強(qiáng)，是由于產(chǎn)婦為保證胎兒營養(yǎng)供應(yīng)其相關(guān)血管腔會(huì)隨著孕周周期的增加而擴(kuò)大，其血流量就會(huì)明顯增加，進(jìn)而出現(xiàn)特異性滋養(yǎng)層血流。但是作為異位妊娠患者，其胚胎著床位置異常及環(huán)境不佳，子宮血流量就不會(huì)正常增加，進(jìn)而導(dǎo)致滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，使其宮腔內(nèi)無法探查到動(dòng)脈血流信號(hào)，但在非正常妊娠部位可檢測(cè)到明顯包塊及血流信號(hào)。因此認(rèn)為子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流信號(hào)也可作為臨床診斷異位妊娠的重要指標(biāo)，鐘詠華等[16]研究指出輸卵管妊娠妊娠患者與宮內(nèi)早孕患者相比，子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)層血流顯著降低，因此可將血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè)用于輸卵管妊娠輔助診斷，可明顯提高其準(zhǔn)確率。

3.小結(jié)

異位妊娠簡(jiǎn)而言之即為受精卵沒有在子宮腔內(nèi)著床，而是到了其他地方著床并發(fā)育的病癥，是臨床婦科常見的急腹癥?？蓢?yán)重危及女性生理健康及心理健康。近幾年異位妊娠發(fā)病率有所上升且具有多種類型，因此需要及早診斷，確定妊娠囊位置和數(shù)目，評(píng)估妊娠存活至早期妊娠后的能力及母體健康，以此提高臨床診斷率，進(jìn)而提高治愈效果。根據(jù)超聲技術(shù)在異位妊娠中的應(yīng)用進(jìn)展可見，四維超聲診斷為臨床診治提供了有效幫助，其作為最直接、最簡(jiǎn)單、最有效的診斷方法，能通過高頻率探頭多方位、多角度地觀察宮內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，在三維顯像的基礎(chǔ)上加上時(shí)間維度參數(shù)，獲得更立體直觀的影像，將實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像顯示出來，進(jìn)而幫助醫(yī)生判斷輸卵管通暢度及形態(tài)變化并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠發(fā)生部位，可作為異位妊娠診斷的首要檢查方法，對(duì)于提高診斷率，降低漏診率及誤診率等均具有較好的優(yōu)勢(shì)，此外，該方法還不受腸胃氣、腸道蠕動(dòng)、肥胖等因素的影響，且無需憋尿，僅需要排空膀胱便可進(jìn)行檢查，能為患者爭(zhēng)取更多的時(shí)間，更容易被患者接受，臨床價(jià)值更高。

但由于本研究缺少病例舉證分析，缺乏準(zhǔn)確性，存在一定不足之處，因此在往后的臨床實(shí)踐中還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)異位妊娠的認(rèn)識(shí)和了解，進(jìn)一步分析相關(guān)病例以探查分析四維超聲的應(yīng)用價(jià)值，以期提高確診率。