公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)存問題及對(duì)策分析

許明亞

（宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 宜興 214200）

0 引言

醫(yī)療事業(yè)改革對(duì)公立醫(yī)院提出了更高的要求，公立醫(yī)院若想實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展，不斷向現(xiàn)代化邁進(jìn)，應(yīng)重點(diǎn)提升經(jīng)營(yíng)水平，從多個(gè)角度入手，降低醫(yī)藥成本，滿足自身實(shí)際發(fā)展需求［1］。當(dāng)前，如何通過內(nèi)部控制建設(shè)提升自身經(jīng)營(yíng)管理水平，已經(jīng)成為公立醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的問題，雖然較多公立醫(yī)院紛紛加大了內(nèi)部控制的建設(shè)力度，不過在此項(xiàng)工作實(shí)際開展的過程中仍存在一些問題，需要進(jìn)一步對(duì)內(nèi)控建設(shè)加以完善。

1 公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制的意義

第一，強(qiáng)化內(nèi)部控制，能夠構(gòu)建完善的內(nèi)控體系，從而提升公立醫(yī)院的運(yùn)行水平以及經(jīng)濟(jì)效益［2］。同時(shí)，完善的內(nèi)控監(jiān)督制約體系會(huì)進(jìn)一步提升醫(yī)院內(nèi)部的治理水平，使其具備更高的內(nèi)部效能。在實(shí)際工作中，工作人員能夠不斷地對(duì)自身行為進(jìn)行規(guī)范，加強(qiáng)自我約束，從整體上提升公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。此外，強(qiáng)化內(nèi)部控制工作可以使公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理更加合規(guī)、合法，保證財(cái)務(wù)報(bào)告等信息的真實(shí)性與完整性，同時(shí)確保醫(yī)院資產(chǎn)安全，獲得更高的經(jīng)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。第二，加強(qiáng)內(nèi)部控制能夠進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平。新醫(yī)改環(huán)境下，公立醫(yī)院為滿足實(shí)際發(fā)展需求，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，需要不斷地對(duì)自身治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行完善，構(gòu)建科學(xué)完善的內(nèi)部控制體系，不斷完善內(nèi)部控制工作，避免出現(xiàn)不必要的成本支出，在發(fā)揮資金效用的同時(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量，充分履行醫(yī)療服務(wù)職能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)存問題

2.1 發(fā)展戰(zhàn)略不明確

公立醫(yī)院若想獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境，科學(xué)制定發(fā)展戰(zhàn)略［3］，保證醫(yī)院內(nèi)部步調(diào)一致。然而，一些公立醫(yī)院并沒有制定明確的發(fā)展戰(zhàn)略，依然固守以往的成功經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢(shì)，未來的發(fā)展方向不夠清晰。此外，因?yàn)闆]有明確的發(fā)展戰(zhàn)略做支撐，醫(yī)院目標(biāo)與行為存在上下不一的情況，不具備整體合力，進(jìn)而使得內(nèi)部控制工作缺乏依據(jù)，影響醫(yī)院實(shí)際的建設(shè)效果。

2.2 管理人員重視程度不足

一些公立醫(yī)院的管理人員通常將重點(diǎn)放在醫(yī)療業(yè)務(wù)管理上，在經(jīng)濟(jì)管理工作上有所忽略，并沒有深刻認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制建設(shè)的重要性，使得內(nèi)控建設(shè)流于表面。一些公立醫(yī)院沒有形成完整的內(nèi)控建設(shè)體系，日常管理環(huán)節(jié)常以經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)進(jìn)行管理，這很容易出現(xiàn)管理風(fēng)險(xiǎn)問題，使醫(yī)院產(chǎn)生相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。

2.3 沒有進(jìn)行科學(xué)的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

若想保證內(nèi)控建設(shè)的良好推進(jìn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作尤為重要。然而，一些公立醫(yī)院沒有設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)控部門，缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析與評(píng)估，無法提出有效的預(yù)防措施，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)問題，進(jìn)而對(duì)內(nèi)部管控工作的開展產(chǎn)生了較大影響［4］。

2.4 內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制不完善

一些公立醫(yī)院并沒有制定完善的監(jiān)督管理機(jī)制，即便存在相應(yīng)的監(jiān)督管理制度，也較為分散，且各監(jiān)督管理部門存在權(quán)責(zé)不清及職能交叉的情況，沒有形成相對(duì)統(tǒng)一的監(jiān)管機(jī)制，因此出現(xiàn)了監(jiān)管漏洞。此外，由于沒有完善的內(nèi)部考核監(jiān)督機(jī)制，相關(guān)人員無法全面了解內(nèi)部控制工作的開展情況，影響了內(nèi)部監(jiān)督控制作用的有效發(fā)揮。

2.5 信息化程度不高

信息化時(shí)代背景下，公立醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)信息化建設(shè)。但是，一些公立醫(yī)院信息化程度較低，信息系統(tǒng)仍存在較大的改進(jìn)空間。比如，某醫(yī)院雖然提高了收支業(yè)務(wù)的信息化程度，提升了財(cái)務(wù)部門的工作質(zhì)量，但在收支業(yè)務(wù)信息化建設(shè)過程中并沒有重視一些重要部門及環(huán)節(jié)的信息化轉(zhuǎn)變，沒有充分體現(xiàn)出信息化建設(shè)的優(yōu)勢(shì)。

2.6 內(nèi)控建設(shè)設(shè)計(jì)方案不夠完善

一些公立醫(yī)院不具備完善的內(nèi)控制度建設(shè)方案，在內(nèi)控建設(shè)過程中并沒有綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制環(huán)境、監(jiān)督評(píng)價(jià)以及控制措施等因素。這種情況下，管理人員無法及時(shí)把握建設(shè)進(jìn)度，導(dǎo)致各關(guān)鍵部門聯(lián)系不夠緊密，對(duì)控制制度建設(shè)產(chǎn)生了較大阻礙。

3 公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的有效對(duì)策

3.1 明確發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)

公立醫(yī)院只有制定與環(huán)境要求及自身實(shí)力相符的發(fā)展戰(zhàn)略，并加以有效實(shí)施，才能使自身具備長(zhǎng)期的發(fā)展競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，這也是公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的關(guān)鍵所在。公立醫(yī)院在確定發(fā)展戰(zhàn)略時(shí)，第一，應(yīng)對(duì)外部環(huán)境進(jìn)行全面分析，不但要了解政府各項(xiàng)方針政策，還應(yīng)掌握地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需求，充分了解社會(huì)環(huán)境以及地區(qū)差異，立足“公益性”原則，厘清自身發(fā)展方向，明確階段性目標(biāo)定位。第二，實(shí)現(xiàn)全員參與。公立醫(yī)院在制定發(fā)展戰(zhàn)略時(shí)，雖然主要是由管理人員決定，但也需要醫(yī)院所有人員的參與及支持，如果制定的戰(zhàn)略未能獲得醫(yī)院全體人員的理解與支持，則無法保證戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，戰(zhàn)略目標(biāo)也因此失去了存在的價(jià)值。

3.2 深化內(nèi)控建設(shè)認(rèn)識(shí)

在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)過程中，其若想提升內(nèi)部控制建設(shè)質(zhì)量，第一，應(yīng)不斷深化人員對(duì)內(nèi)控建設(shè)的認(rèn)識(shí)，特別是要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)人員對(duì)此項(xiàng)工作的重視，且醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要發(fā)揮帶頭作用，以身作則，更新思想觀念，將被動(dòng)控制轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)控制，從而打造出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)控環(huán)境，使所有人員均能了解到內(nèi)控建設(shè)的內(nèi)涵，知曉開展此項(xiàng)工作對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要意義［5］。第二，建立獨(dú)立的部門負(fù)責(zé)內(nèi)控建設(shè)工作，并為該部門配備專業(yè)的內(nèi)控人員，對(duì)內(nèi)控建設(shè)具體流程以及主要內(nèi)容加以明確，若有必要，也可以聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)共同參與內(nèi)控建設(shè)，促進(jìn)各部門實(shí)現(xiàn)良好的溝通交流。第三，內(nèi)控建設(shè)是公立醫(yī)院管理的一場(chǎng)變革，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變?cè)械睦娓窬?，但在?shí)際建設(shè)中勢(shì)必會(huì)存在較多阻礙，對(duì)此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要大力支持內(nèi)控牽頭部門，保證內(nèi)控建設(shè)工作順利推進(jìn)。

3.3 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

同其他行業(yè)相比，醫(yī)院存在一定的特殊性，不僅要考慮到效益性，還應(yīng)考慮公益性，并且，由于病患人群病種復(fù)雜多樣，醫(yī)院內(nèi)部控制更加復(fù)雜，存在較多的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為有效控制投入成本、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院應(yīng)突出重點(diǎn)，關(guān)注重點(diǎn)領(lǐng)域以及高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。在具體工作中，應(yīng)對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查，并對(duì)防控點(diǎn)進(jìn)行全面梳理，尤其是要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域以及重要業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。第一，可以選擇流程圖等方式，對(duì)重要業(yè)務(wù)事項(xiàng)工作流程進(jìn)行描述，如招標(biāo)采購、入院預(yù)收費(fèi)用、收退費(fèi)管理、合同簽訂以及單位出院結(jié)算等。找出內(nèi)部控制工作中存在的問題與漏洞，明確重點(diǎn)防控內(nèi)容，有針對(duì)性地開展風(fēng)險(xiǎn)防控工作，盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)。第二，對(duì)各項(xiàng)會(huì)議記錄進(jìn)行檢查，保證其記錄事項(xiàng)信息的完整性以及準(zhǔn)確性，還應(yīng)保證“三重一大”事項(xiàng)議事決策符合規(guī)定，分事行權(quán)、分級(jí)授權(quán)，做到相互制衡，選擇有效的方法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理與防范。第三，逐一對(duì)涉及人財(cái)物的重點(diǎn)部門及崗位職責(zé)、流程和工作制度中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查，以此規(guī)避舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 加強(qiáng)內(nèi)控執(zhí)行監(jiān)督

第一，為充分發(fā)揮出監(jiān)督管理機(jī)制的實(shí)際作用，公立醫(yī)院應(yīng)與經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)開展情況相結(jié)合，構(gòu)建集“防、堵、查”于一體的監(jiān)督管理機(jī)制。在開展評(píng)估監(jiān)督工作時(shí)，醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并在此基礎(chǔ)上設(shè)立獨(dú)立性較強(qiáng)的內(nèi)控制度建設(shè)評(píng)議機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)重點(diǎn)從兩方面入手：一是內(nèi)部檢查，二是監(jiān)督分析，將管理以及效益作為關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)內(nèi)控制度執(zhí)行情況進(jìn)行判斷。第二，在內(nèi)控制度運(yùn)行過程中，公立醫(yī)院管理人員還應(yīng)關(guān)注內(nèi)部審計(jì)工作，在各科室人員共同商討后，制定科學(xué)、完善的內(nèi)部審計(jì)評(píng)價(jià)體系，并且將重點(diǎn)放在階段控制上，實(shí)施全面審計(jì)工作，做到邊審核邊整改。第三，在內(nèi)部考核監(jiān)督環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院管理人員需要立足于內(nèi)部審計(jì)報(bào)告制度，結(jié)合國家相關(guān)法律規(guī)范要求，全面評(píng)估醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行、財(cái)務(wù)收支、管理效益以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等內(nèi)容，并按照各科室的工作要求，構(gòu)建具有針對(duì)性的內(nèi)控評(píng)測(cè)執(zhí)行體系，從而幫助醫(yī)院管理部門作出科學(xué)的決策。

3.5 推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)

在內(nèi)部控制工作不斷推進(jìn)的過程中，公立醫(yī)院應(yīng)重視信息管理系統(tǒng)建設(shè)，確保內(nèi)部信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性，針對(duì)內(nèi)控環(huán)節(jié)信息化系統(tǒng)中的不足，制訂出具有針對(duì)性的優(yōu)化方案，不斷優(yōu)化信息化系統(tǒng)。在實(shí)際工作環(huán)節(jié)，相關(guān)人員應(yīng)將重點(diǎn)放在各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息的維護(hù)與更新上，同時(shí)還應(yīng)確保醫(yī)院各系統(tǒng)間的順利對(duì)接與良好整合，保證各項(xiàng)信息能夠及時(shí)共享，避免由于信息系統(tǒng)對(duì)接不良造成信息錯(cuò)誤或缺失。公立醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)用現(xiàn)代化技術(shù)，重視信息化建設(shè)工作，立足醫(yī)院日常運(yùn)行管理以及內(nèi)控實(shí)施需求。在建設(shè)信息系統(tǒng)時(shí)，嚴(yán)格把控各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅要保證信息系統(tǒng)的安全性，還應(yīng)提升信息系統(tǒng)的有效性。除此之外，公立醫(yī)院還應(yīng)不斷改進(jìn)信息系統(tǒng)，重視系統(tǒng)應(yīng)用管理，工作人員只有經(jīng)過授權(quán)才能更改相關(guān)信息，以免出現(xiàn)徇私舞弊情況，確保信息的真實(shí)性以及準(zhǔn)確性，保證內(nèi)部控制制度的良好實(shí)施。

3.6 細(xì)化內(nèi)控建設(shè)設(shè)計(jì)方案

公立醫(yī)院管理人員應(yīng)立足于內(nèi)控內(nèi)容層面，對(duì)內(nèi)控程度進(jìn)行合理設(shè)置，確保內(nèi)控制度的良好運(yùn)行。第一，在設(shè)計(jì)戰(zhàn)略規(guī)劃時(shí)，醫(yī)院管理人員應(yīng)全面分析醫(yī)院當(dāng)前面臨的發(fā)展戰(zhàn)略環(huán)境，對(duì)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，并以此為制定戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)的主要依據(jù)。此外，結(jié)合戰(zhàn)略執(zhí)行階段關(guān)鍵點(diǎn)，進(jìn)行內(nèi)部權(quán)力的合理劃分，科學(xué)制定戰(zhàn)略規(guī)劃。在此基礎(chǔ)上，找出內(nèi)控制度執(zhí)行中存在的關(guān)鍵問題，對(duì)內(nèi)部決策體系加以完善。第二，在醫(yī)院內(nèi)控管理模塊設(shè)計(jì)過程中，公立醫(yī)院應(yīng)將重點(diǎn)放在各個(gè)關(guān)鍵部門上，如醫(yī)療室、護(hù)理部門以及感染管理部門等，確定各個(gè)模塊的管理規(guī)范，包括決策階段、執(zhí)行階段以及反饋階段等。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制環(huán)境、監(jiān)督評(píng)價(jià)以及控制措施等因素進(jìn)行綜合考慮，做好資金控制、醫(yī)療科室控制、評(píng)估監(jiān)督控制以及預(yù)算管理控制等工作，科學(xué)制定各項(xiàng)管理制度。第三，在內(nèi)控制度執(zhí)行階段，公立醫(yī)院管理人員應(yīng)注重細(xì)節(jié)，合理分析內(nèi)控制度執(zhí)行環(huán)節(jié)。例如，醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在進(jìn)行內(nèi)控時(shí)，可將重點(diǎn)放在預(yù)算控制上，全方位分析財(cái)務(wù)信息化、收入、支出、無形資產(chǎn)、庫存物資、對(duì)外投資以及固定資產(chǎn)等內(nèi)容，確保制度的科學(xué)執(zhí)行。

3.7 明確內(nèi)控建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

公立醫(yī)院管理人員需要立足于現(xiàn)有的管理機(jī)制，全面分析各組織模塊的管理細(xì)則，為內(nèi)控制度運(yùn)行提供良好保障。第一，進(jìn)行預(yù)算控制時(shí)，公立醫(yī)院可結(jié)合自身經(jīng)營(yíng)管理理念，對(duì)預(yù)算執(zhí)行效果進(jìn)行定期分析，并在此基礎(chǔ)上科學(xué)地進(jìn)行預(yù)算調(diào)整。在此項(xiàng)工作中，管理最高層是決策層，組織實(shí)施層為各預(yù)算單位，要設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，深入分析預(yù)算未完成的主要原因。在資金管控方面，公立醫(yī)院需要保證資金的安全性、完整性以及合法性，執(zhí)行崗位分離，提升資金管理效果。第二，在資產(chǎn)管控工作中，公立醫(yī)院需要嚴(yán)格控制自身無形資產(chǎn)、固定資產(chǎn)、存貨以及工程項(xiàng)目的數(shù)量，明確各方職責(zé)，還應(yīng)定期或者不定期地進(jìn)行資產(chǎn)盤點(diǎn)清查，保證資產(chǎn)管理工作良好開展。第三，做好人力資源管理工作。公立醫(yī)院不僅要規(guī)范各科室人員的行為，還需要定期進(jìn)行培訓(xùn)管理、獎(jiǎng)懲考核管理、崗位輪換管理等，基于人本管理原則，對(duì)人力資源管理工作進(jìn)行完善與調(diào)整。

3.8 明確各部門管理職能

公立醫(yī)院制定內(nèi)控管理制度后，若想保證各項(xiàng)制度的良好實(shí)施，應(yīng)明確各部門的具體工作職能，構(gòu)建完善的崗位責(zé)任制度，實(shí)現(xiàn)合理定崗，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，避免因職能重復(fù)而使決策重疊，影響各項(xiàng)工作的良好落實(shí)。除此之外，不可存在一崗多職的情況，如公立醫(yī)院采購部門不可負(fù)責(zé)藥品管理工作、會(huì)計(jì)人員不可負(fù)責(zé)審計(jì)工作，做好部門的獨(dú)立分化，安排不同的人員負(fù)責(zé)不同的工作。此外，定期進(jìn)行人員工作評(píng)比，通過這樣的方式有效提升各部門的執(zhí)行能力，并達(dá)到相互制約、相互促進(jìn)的目的，防止出現(xiàn)各部門相互推卸責(zé)任的情況，并且要避免部門過于獨(dú)立，以免對(duì)內(nèi)控管理的統(tǒng)一性產(chǎn)生負(fù)面影響。

4 結(jié)語

公立醫(yī)院在發(fā)展過程中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)控建設(shè)工作的真正作用，并對(duì)自身內(nèi)控建設(shè)中存在的不足進(jìn)行分析，提出有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略。在具體工作中，公立醫(yī)院應(yīng)通過明確發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)、深化內(nèi)控建設(shè)認(rèn)識(shí)、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、加強(qiáng)內(nèi)控執(zhí)行監(jiān)督、推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)、細(xì)化內(nèi)控建設(shè)設(shè)計(jì)方案、明確內(nèi)控建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、明確各部門管理職能等手段提升內(nèi)部控制效果，充分發(fā)揮內(nèi)部控制建設(shè)的作用，實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展。