護士主導(dǎo)拔管后吞咽困難篩查程序的研究進展

劉湉

拔管后吞咽困難（post-extubation dysphagia, PED）指有創(chuàng)機械通氣拔管后不能或難以安全有效地吞咽食物和液體[1]，臨床上發(fā)生率約為41%[2]。PED可能延遲患者經(jīng)口進食[3]、增加管飼率[3-5]、延長ICU治療時間[3-4,6-7]、增加院內(nèi)病死率[4-6]等，嚴重影響預(yù)后。因此有必要對機械通氣拔管后患者全面實施PED篩查，及時識別、診斷PED，以盡早干預(yù)。目前診斷PED的方式包括儀器檢查和非儀器檢查兩種[8]，儀器檢查是吞咽困難篩查的“金標準”[6]，主要包括電視X線透視吞咽功能檢查（video-fluoroscopic swallow study，VFSS）和纖維光學(xué)內(nèi)鏡下吞咽評估（fibre-optic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)，但儀器檢查費用昂貴、對設(shè)備要求高，且需言語—語言病理學(xué)專家（Speech-Language Pathologist，SLP)實施檢查，臨床上難以普及[2,8]；而非儀器檢查多指PED篩查程序，以通過—失敗為評分制，用來識別可能需要全面吞咽功能評估的患者，平價、快速，且可由非SLP實施[9]。護士主導(dǎo)PED篩查程序多指由護士執(zhí)行的通過臨床評估、飲水試驗等手段篩選出高PED風(fēng)險患者的固定程序，篩查陰性的患者可在護士的監(jiān)護下進食，篩查陽性的患者再由SLP進一步行儀器檢查，護士主導(dǎo)PED篩查程序可增加篩查率，減少非必要的儀器檢查，在臨床更具操作性和實用性[10]。目前國外已有成形的護士PED篩查程序，而國內(nèi)發(fā)展相對滯后，本文對護士PED篩查程序的研究進展進行綜述，旨在為國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 護士主導(dǎo)PED篩查程序發(fā)展現(xiàn)狀

PED與卒中導(dǎo)致的吞咽困難發(fā)生機制存在差異，前者包括氣管插管或氣管造口造成的直接咽和/或喉損傷[11]、神經(jīng)肌肉無力[12-13]、喉/口咽感覺減退[14-15]、認知障礙和意識減退[16]、呼吸和吞咽之間不協(xié)調(diào)[17]以及胃食管反流六方面[18-19]，此外插管持續(xù)時間也與PED發(fā)生有關(guān)[11]。認識兩種吞咽困難發(fā)生機制的差異是發(fā)展和修訂護士主導(dǎo)PED篩查程序的基礎(chǔ)。

1.1 國外護士主導(dǎo)PED篩查程序

國外護士主導(dǎo)的PED篩查程序主要針對非氣管切開的患者，可分為兩類：一類為以卒中吞咽困難篩查程序為基礎(chǔ)修改而成的PED篩查程序，另一類為針對非卒中機械通氣拔管后患者設(shè)計的PED篩查程序。

1.1.1 基于卒中的護士PED篩查程序本類篩查程序主要在梅西床旁吞咽篩查[20]、GUSS[21]或自行設(shè)計的卒中吞咽困難篩查程序[22]基礎(chǔ)上，識別氣管插管拔管和卒中后患者發(fā)生吞咽困難的不同病理機制和危險因素，刪除失語癥、口腔結(jié)構(gòu)等卒中相關(guān)條目，補充機械通氣狀態(tài)、體位、SPO2、誤吸等PED特異性條目，形成PED篩查程序。

基于卒中的PED篩查程序可歸為六步：第一步，確認患者機械通氣狀態(tài)及進食計劃。包括患者非氣管切開、成功拔管、以及（醫(yī)囑[22]）計劃經(jīng)口進食[23]，并記錄拔管時間[24]。第二步，確認患者神志清醒。包括患者充分清醒、可遵指令動作、經(jīng)協(xié)助可坐起進食[22-24]。除了護士對患者主觀觀察，還可通過RASS、CAM-ICU等量表評估患者清醒程度，一般患者RASS評分0～1分或CAM-ICU陰性視為充分清醒[24]。第三步，確認患者呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定。包括在不使用無創(chuàng)機械通氣狀態(tài)下可維持SPO2＞90%[22-24]和/或維持SPO2減少＜10%超過15 min[22]；此外，能脫離無創(chuàng)通氣≥15 min且呼吸頻率＜30次/min[22]。第四步，評估患者吞咽困難相關(guān)癥狀及病史。包括確認患者鼻胃管保留情況、無聲音改變、無喘鳴、能有效咳嗽或清喉、能吞咽唾液、無流涎、無主訴吞咽問題[22,24]；以及無吞咽困難、頭頸部外傷、原因不明的體重減輕或脫水、頭/頸部腫瘤或手術(shù)、卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、慢阻肺病等既往史[22]。第五步，實施飲水試驗，逐漸增加飲水量。可先進行5 ml改良版洼田飲水試驗（modified water swallowing test，MWST），通過試驗的患者進行60 ml 洼田飲水試驗（water swallowing test，WST）[23]；或首先予患者吞咽3 ml水，成功吞咽的患者依次吞咽5 ml、10 ml、20 ml和50 ml水[24]；少部分程序直接實施90 mlWST[22]。第六步，護士協(xié)助進食，并觀察首次進食情況。通過前五步篩查的患者即可進軟食[24]；或根據(jù)患者口腔情況（如牙齒）決定進食類型[23]。未通前四步評估的患者不允許進食，4 h后[24]或待癥狀改善時重復(fù)評估，建議于24 h內(nèi)[22]完成重復(fù)評估；未通過飲水試驗的患者不允許進食，次日晨重復(fù)篩查，最多重復(fù)2次[23]。3次評估或飲水試驗失敗的患者，告知醫(yī)師和/或轉(zhuǎn)診至SLP[23-24]；神志異常、有吞咽困難相關(guān)癥狀或病史的患者轉(zhuǎn)由SLP進行評估和管理[22]。

1.1.2 針對非卒中拔管后患者設(shè)計的護士PED篩查程序針對拔管后患者的PED篩查程序可歸為五步：第一步，臨床評估。包括患者神志、肌力、口腔功能（能伸舌、能清潔并維持口腔濕潤）、呼吸系統(tǒng)（無上氣道阻塞）、循環(huán)系統(tǒng)及發(fā)聲情況[4,6]。可通過日本昏迷量表[25]對患者進行神志評估，0～1分視為神志狀態(tài)良好[6]。第二步，根據(jù)實際需求，行反復(fù)唾液吞咽測試（repetitive saliva swallowing test，RSST）、聲嘶程度或最長聲時評估[6]。第三步，3 ml MWST[4,6]。第四步，30 ml[6]或100 ml[4]WST。第五步，進食測試。即將3 ml冷水換為果凍，其余同MWST[6]。未通過臨床評估的患者不能經(jīng)口進食，3 h后再次評估，一例患者最多重復(fù)評估1次[4]。通過篩查的患者可經(jīng)口進食[6]；任意一步篩查未通過即可診斷PED，轉(zhuǎn)診至SLP[4,6]。

相比針對拔管患者設(shè)計的篩查程序，以卒中后吞咽困難篩查程序為框架改編而成的PED篩查程序條目更加具體，具有諸多優(yōu)勢：包括首先確認患者機械通氣狀態(tài)及進食計劃，明確排除氣管切開患者；應(yīng)用客觀量表評估患者神志狀態(tài)，如RASS評分、CAM-ICU評分；對呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定有明確指標要求；對患者臨床狀態(tài)評估更加全面，包括胃管留置等；全面評估患者吞咽困難相關(guān)癥狀及既往史；有針對特定患者的篩查程序，如GUSS-ICU針對插管時間＞72 h的患者；篩查整體按照通氣狀態(tài)、神志、呼吸、吞咽困難癥狀及病史、飲水試驗、進食的順序推進，任何一項評估異常即停止篩查，能更快篩選出有PED風(fēng)險的患者，并減少后續(xù)篩查對患者的不良影響，更加安全，適用于病情復(fù)雜、危重的ICU機械通氣拔管后患者的評估。此外，部分篩查程序已經(jīng)臨床驗證，內(nèi)容效度為0.93、評定者間信度為0.92、敏感度為81%、特異度為69%[22]。而目前針對拔管患者設(shè)計的PED篩查程序條目普遍缺乏ICU機械通氣患者特異性，評估內(nèi)容較粗略；此外，目前臨尚無研究對其進行臨床驗證；但其優(yōu)勢在于：在飲水試驗前首先進行了RSST、聲嘶程度及最長聲時評估，并在飲水試驗后進行進食測試[6]，更大程度保證患者進食的安全性。

1.2 國內(nèi)護士主導(dǎo)PED篩查

目前國內(nèi)尚無成體系的PED篩查程序，臨床護士多將吞咽試驗與標準吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment，SSA)結(jié)合用于拔管患者PED篩查[26-29]。SSA為Ellul等于1996年設(shè)計的用于床旁評估卒中患者吞咽功能的評估工具。SSA量表包括3個部分：第一個部分為臨床評估，包括意識、體位維持、流涎、呼吸形式、舌活動、聲音、咽反射、自主咳嗽；第二部分為MWST；第三部分為WST。2012年，郝桂華等[30]率先將SSA用于PED評估，經(jīng)驗證其靈敏度為86.7%、特異度為64.5%。目前國內(nèi)護士主要通過單獨使用SSA[26,28-29]、吞糊試驗聯(lián)合SSA[27,31]，或RSST聯(lián)合結(jié)合SSA[32]三種形式實施PED篩查。吞糊試驗聯(lián)合SSA篩查[28，31]包含兩個步驟：第一步，于拔管后24 h內(nèi)行SSA篩查，通過篩查的患者予普食；未通過篩查的患者行第二步——吞糊試驗，即100 ml溫開水分別加凝固粉1～5平匙，調(diào)配成5種濃度的食物，從稠到稀開始喂食，若患者出現(xiàn)嗆咳、吞咽延遲或不吞咽，口腔大量殘留等情況，視為試驗失敗，留置胃管并告知醫(yī)師；試驗成功即可判斷最佳進食濃度。RSST聯(lián)合SSA篩查[32]包含兩步：第一步于拔管后3～6 h內(nèi)行RSST 30 s內(nèi)吞咽次數(shù)少于3次即為試驗失敗，停止篩查；通過RSST的患者行SSA篩查，篩查陽性的患者遵醫(yī)囑留置鼻胃管。RSST不需經(jīng)口攝入水或食物，于飲水試驗前實施可能增加篩查程序的安全性?？傮w來看，目前國內(nèi)尚無成體系的PED篩查程序，多將吞咽試驗和SSA結(jié)合使用，對于飲實施水試驗較為謹慎，但在臨床評估部分缺乏特異性，如缺乏機械通氣、神志、呼吸、吞咽困難相關(guān)既往史等方面的具體評估，可能與SSA量表在拔管患者中適用性欠佳有關(guān)。此外，對于首次篩查陽性的患者，國內(nèi)多直接交由醫(yī)師或吞咽專家管理，缺少護士主導(dǎo)的重復(fù)評估，一定程度降低了護士在吞咽管理中的主動性，同時未充分起到分流作用。

2 護士PED篩查程序應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 篩查啟動時機

臨床護士對患者實施PED篩查的時間存在差異，國內(nèi)大多于拔管后3～6 h[26,28-29,32-34]啟動PED篩查，部分于拔管后24 h內(nèi)實施首次篩查[27,31]。而國外PED篩查啟動時機相對較早，一般于拔管后1 ～5 h[4,6,23,35]首次篩查，最早于拔管后1 h內(nèi)即啟動篩查[35]。

2.2 護士PED篩查程序的臨床實踐

目前，新加坡[23]、日本[6]、瑞士[4]、美國[31]、澳大利亞[24]等國家已有醫(yī)院將護士主導(dǎo)的PED篩查程序用于ICU拔管后患者，大多使用基于卒中后吞咽困難改編而成的篩查程序，極少使用SSA。而國內(nèi)尚無成體系的護士PED篩查程序，多單獨使用SSA或與吞咽試驗結(jié)合使用。郭凡[26]、萬娜等[29]使用SSA分別為ICU拔管后患者實施PED篩查，陽性率分別為25.7%、35.7%。余金甜等[28]以SSA為研究工具，探討心臟術(shù)后獲得性吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)時間及影響因素。李俐[31]、楊鳳玲等[27]通過吞糊試驗聯(lián)合SSA的PED篩查程序為ICU機械通氣拔管患者實施篩查。王芳等[32]通過RSST結(jié)合SSA的護士PED篩查程序，為后顱窩腫瘤手術(shù)機械通氣拔管后患者進行PED早期篩查。

2.3 臨床ICU護士PED篩查的培訓(xùn)

目前國內(nèi)外研究均較少涉及護士PED篩查培訓(xùn)，僅部分對護士資質(zhì)提出明確要求，SEE等[23]要求主導(dǎo)PED篩查的護士具有3年以上ICU工作經(jīng)歷，萬娜[29]、郭凡等[26]要求護理組長實施篩查，王芳等[32]要求護士具有本科及以上學(xué)歷、具有3年及以上神經(jīng)外科工作經(jīng)歷并參與過護理研究。培訓(xùn)團隊包含多學(xué)科成員，主要包括SLP[23]及內(nèi)科醫(yī)師[4,29]，部分研究也有神經(jīng)外科醫(yī)師、藥劑科藥師、康復(fù)理療師、營養(yǎng)師以及神經(jīng)外科護理?？谱o士參與[32]。培訓(xùn)內(nèi)容包含理論和實踐課程，具體內(nèi)容包括正常和異常吞咽的理論知識[23]、護士主導(dǎo)PED篩查程序[23,29,32]、吞咽訓(xùn)練相關(guān)知識[32]、應(yīng)急預(yù)案[32]（如誤吸的預(yù)防及應(yīng)急預(yù)案）、溝通技巧[32]等，SEE等[23]以情景模擬的形式進行實踐培訓(xùn)，護士兩兩配對，分別作為患者和篩查者，篩查者須成功實施三次PED篩查。培訓(xùn)總時長多為6～12 h[23,32]。培訓(xùn)后進行理論和實踐考核，理論考核要求正確率≥80%；實踐考核使用自制的護士勝任力評估表評定[23]。也有研究以情景模擬的形式進行考核[32]。培訓(xùn)方式包括多媒體講座[23]、小組討論[32]、操作示范[23,32]及電子課程[6]。

3 護士主導(dǎo)PED篩查程序的發(fā)展方向

3.1 明確護士主導(dǎo)PED篩查程序的啟動時機

目前何時對機械通氣拔管后患者實施吞咽篩查一直備受爭議[36]，各研究首次篩查多在拔管后1～6 h，尚不明確最佳篩查時機。Leder等[10]以202例機械通氣拔管后ICU患者為研究對象，分別于拔管后1、4、24 h實施耶魯吞咽方案，以明確是否有必要延遲拔管后的吞咽評估。結(jié)果顯示，拔管后1、4、24 h，篩查通過率分別為82.2%、87.6%、91.6%，據(jù)此Leder認為對于臨床狀況穩(wěn)定、神志清楚的機械通氣拔管后患者，在拔管后1 h實施吞咽篩查是可行的，通過篩查的患者可以盡早恢復(fù)進食和飲水、減少儀器篩查、減少臨時管飼、開始口服藥物、提高患者質(zhì)量生活。未來需進一步明確拔管后1 h實施PED篩查是否為最佳時機，統(tǒng)一篩查時間，盡早恢復(fù)患者經(jīng)口進食。

3.2 完善護士PED臨床評估

目前，護士PED臨床評估存在評估項目不全面、針對性欠佳，以及未明確規(guī)定各條目篩查順序兩方面問題。

3.2.1 完善護士PED篩查程序的臨床評估項目目前國內(nèi)對于患者的評估多基于SSA量表，但SSA量表主要適用于卒中后患者，用于PED篩查針對性欠佳，應(yīng)結(jié)合PED發(fā)生機制進一步完善特異性評估項目。可重點關(guān)注以下問題：目前大部分護士主導(dǎo)PED篩查的研究排除了氣管切開的患者，但大多未在篩查程序中體現(xiàn)。目前行氣管切開尤其是同時合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者仍多直接由SLP進行PED篩查[37]，尚未形成可實施于氣切患者的護士主導(dǎo)PED篩查程序，故應(yīng)將插管方式納入評估，排除氣管切開患者。患者能在拔管后表現(xiàn)出足夠的認知能力對于吞咽成功非常重要[10]，可通過RASS、格拉斯哥昏迷評分等成熟量表對患者的神志進行量化評估。對于呼吸狀況的評估不應(yīng)僅局限于呼吸形式，研究證明吞咽與喉閉合或呼吸暫停之間的協(xié)調(diào)是保證吞咽安全的重要因素[38]，而處于高呼吸頻率的患者會提前結(jié)束呼吸暫停，導(dǎo)致呼吸暫停時間縮短[19]，影響吞咽安全，因此應(yīng)考慮評估呼吸頻率；既往研究表明在無氧療支持的情況下無法維持正常SPO2也可導(dǎo)致PED[39]，因此還應(yīng)評估SPO2。插管持續(xù)時間也與PED的發(fā)生有關(guān)[11]，因此應(yīng)補充評估拔管以及插管的持續(xù)時間。若患者未通過吞咽試驗，護士需依據(jù)醫(yī)囑予鼻飼，因此應(yīng)在篩查前補充評估鼻胃管留置情況。而該程序?qū)粑鼱顩r的評估考慮到氧療支持的影響。此外，建議補充對循環(huán)功能的評估，包括心率、血壓等，但目前尚無針對此類患者心率和血壓的具體標準，需進一步研究。

3.2.2 標準化臨床評估條目實施順序目前，僅國外基于卒中的PED篩查程序?qū)Y查順序有明確要求，如按照機械通氣狀態(tài)、神志、呼吸、吞咽困難癥狀及既往史的順序依次對患者評估。而國內(nèi)PED篩查僅將神志或通氣狀態(tài)作為評估首位，其余項目無統(tǒng)一順序，需要完成所有規(guī)定項目的篩查后，再根據(jù)完成情況（如總得分）決定是否推進。相比后者，前者依據(jù)項目的重要性及風(fēng)險程度排序，在任何一項評估出現(xiàn)異常時即可停止篩查，不強制完成所有篩查項目，此篩查形式能更迅速篩選出有PED風(fēng)險的患者，并能適時終止，以減少后續(xù)篩查對患者的不良影響，更具安全性。此外，國內(nèi)篩查流程中缺少重復(fù)評估的步驟，未充分發(fā)揮護士在吞咽管理中的作用。

3.3 補充膳食類型篩查

目前的篩查程序中，護士大多將未通過臨床評估或飲水試驗的患者直接轉(zhuǎn)診至SLP，但李俐[31]、楊鳳玲等[27]研究提示，對于通過臨床評估而未通過飲水試驗的患者，可先由護士初步評估可耐受膳食類型。部分篩查程序中護士主要通過評估口腔情況和實施吞糊試驗兩種方式評估膳食類型，而大多篩查程序未包含進食類型的評估。對口腔情況的評估主要是評估牙齒狀況，更多是為了判斷咀嚼能力，但此類患者的吞咽能力才是膳食種類的主要決定因素，故不應(yīng)單獨以口腔情況作為膳食類型的篩查項目，可作為輔助篩查。李俐[31]、楊鳳玲等[27]通過吞糊試驗決定患者進食的最佳濃度，可參考將其納入PED篩查程序。此外，GUSS實施分級序貫篩查，予患者依次吞咽固體、半固體及流食，篩查結(jié)果可用于選擇膳食處方[21]，未來可考慮于飲水試驗前實施該篩查，一方面可決定患者膳食處方，另一方面可進一步提高篩查程序的安全性。綜上，對于完善膳食類型的篩查，一方面可對未通過飲水試驗的患者實施吞糊試驗，根據(jù)試驗結(jié)果判斷可耐受的膳食類型或仍需轉(zhuǎn)診至SLP；另一方面，可于飲水試驗前對所有患者實施分級篩查，如GUSS。

3.4 驗證篩查程序應(yīng)用效果

僅有少數(shù)護士主導(dǎo)的PED篩查程序經(jīng)過靈敏度和特異度檢驗。其中SSA量表靈敏度、特異度較好，但驗證人群為卒中患者，在機械通氣患者中適應(yīng)性不高。Johnson等[22]以SLP實施的標準化吞咽評估（包括認知篩查、完的整口腔運動檢查等身體評估，以及口咽部肌肉功能評估）作為參照，經(jīng)驗證篩查程序的敏感度、特異度較高，分別為81%、69%，但驗證人群為氣管插管時間≥48 h的患者，而目標人群是篩查程序靈敏度和特異度的決定因素之一[40]，因此若將其用于插管時間＜48 h的患者，尚需進一步驗證。目前對于吞咽困難篩查程序的靈敏度、特異度參數(shù)尚無一致意見，但前者對于PED篩查程序意義更大[10]，臨床上靈敏度≥70%、特異度≥50%的篩查程序更易被接受[41-42]。FEES和VFSS是吞咽困難診斷的“金標準”，故以其作為參照檢查來驗證護士主導(dǎo)PED篩查程序是可靠的。但也有研究以SLP實施的標準化吞咽評估作為參考檢查，考慮到FEES和VFSS對于操作人員和設(shè)備要求較高，難以普適，而SLP標準化吞咽評估更易實施，已被納入部分醫(yī)院的日常護理程序，成為評估吞咽能力的經(jīng)典標準之一，故以其作為參考檢查切合臨床工作，也可用于驗證篩查程序[43]。

3.5 規(guī)范化護士主導(dǎo)PED相關(guān)培訓(xùn)

Dallal等[35]通過對心外科ICU護士進行線上調(diào)查，了解護士主導(dǎo)PED篩查的實踐模式，結(jié)果顯示僅18.6%的護士接受過正規(guī)PED篩查培訓(xùn)，包括學(xué)校教育課程、由SLP言語治療師指導(dǎo)、短期在職培訓(xùn)等形式。未來應(yīng)設(shè)計規(guī)范化的護士主導(dǎo)PED培訓(xùn)方案，包括理論和實踐課程，內(nèi)容包含PED發(fā)生機制及并發(fā)癥、誤吸的表現(xiàn)、臨床評估內(nèi)容、飲水試驗相關(guān)內(nèi)容、誤吸緊急處理、篩查結(jié)果陰性的后續(xù)措施、膳食類型篩查方法、應(yīng)急預(yù)案等。培訓(xùn)形式除外傳統(tǒng)授課，還可考慮采用標準化患者。此外，除了需對臨床護士進行培訓(xùn)，還可考慮將吞咽篩查相關(guān)內(nèi)容納入護理教育大綱，將培訓(xùn)對象擴大至護理專業(yè)學(xué)生。

4 小結(jié)

FEES和VFSS是PED診斷的“金標準”，適用于由SLP主導(dǎo)PED管理的西方國家，但目前國內(nèi)SLP較少，F(xiàn)EES和VFSS難以普及。而護士通常于床旁為患者提供24 h護理，尤其在給藥和進食期間，在識別和管理PED中發(fā)揮關(guān)鍵作用。護士按照PED篩查程序為所有拔管后患者進行PED篩查，篩查陰性的患者可開始經(jīng)口進食，篩查陽性患者再由SLP進行全面PED檢查和管理，提高PED篩查的覆蓋率，保證低風(fēng)險患者及時經(jīng)口進食、服藥，減少非必要的儀器性檢查。目前護士主導(dǎo)PED篩查程序在國內(nèi)的發(fā)展尚處于起步階段，未來需進一步完善篩查程序，以充分發(fā)揮護士在PED篩查中的作用。