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    壞死性筋膜炎常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理

    2022-12-31 06:45:26王群敏王飛霞陳國英孫春蓉
    護理與康復(fù) 2022年9期
    關(guān)鍵詞:清創(chuàng)引流術(shù)感染性

    王群敏,王飛霞,陳國英,戴 韻,孫春蓉

    浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

    壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是一種進展迅速,可危及生命的皮膚和軟組織壞死性感染,各種損傷均可導(dǎo)致NF發(fā)生,常累及四肢、肛周和軀干[1-3]。該病臨床少見,發(fā)病率為(0.3~15.0)/10萬[1],早期臨床癥狀隱匿,缺乏特異性,易導(dǎo)致患者延遲就診和誤診, 40%的患者入院時合并有敗血癥,并發(fā)癥發(fā)生率高,若處理不及時患者往往死于感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血或多器官功能衰竭,病死率達11.8%~35.0%[1-4]。因此,NF治療過程中,要加強常見并發(fā)癥預(yù)防及處理,進行早期識別和干預(yù)。2016年1月至2021年5月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治NF患者43例,經(jīng)治療和護理,除3例患者因病情惡化自動出院外,其余患者均順利出院?,F(xiàn)將NF常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組43例,男36例,女7例;平均年齡 (54.26±12.62)歲;平均體重指數(shù)(22.74±4.46)kg/m2。NF發(fā)病部位:肛周19例;四肢16例,其中左手2例、右手1例、左下肢5例、右下肢6例、雙小腿2例;頸部5例;軀干3例,其中腹壁2例、背部1例。NF發(fā)病誘因:肛周感染17例,外傷6例,急性化膿性扁桃體炎2例,急性會厭炎1例,急性化膿性腮腺炎1例,頜下淋巴結(jié)感染1例,下肢感染8例,結(jié)直腸穿孔術(shù)后2例,中醫(yī)拔火罐、針灸治療后2例,截癱導(dǎo)致壓力性損傷2例,腎膿腫穿刺術(shù)后1例。合并疾?。禾悄虿?7例,高血壓9例,肝硬化2例,肝癌2例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例,冠心病2例,其他慢性病6例。

    1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

    本組患者均采取廣泛切開引流、徹底清創(chuàng)及抗生素治療,其中26例患者接受了2次以上的清創(chuàng)術(shù),有23例在清創(chuàng)術(shù)后予切口負壓封閉引流術(shù);3例行截肢術(shù),截肢范圍右小腿2例、右大腿1例;2例同時行腸造口術(shù);7例行二期植皮術(shù)。病情發(fā)展及治療過程中,38例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為88.4%(38/43),其中29例出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥,并發(fā)癥種類有13種,包括低蛋白血癥33例,貧血33例,低磷血癥21例,血小板減少癥10例,感染性休克5例,肺部感染3例,縱隔感染和下肢深靜脈血栓形成各2例,膿胸、肝性腦病、麻痹性腸梗阻、急性腎損傷、酮癥酸中毒各1例。通過手術(shù)清創(chuàng)和抗感染、重癥監(jiān)護、營養(yǎng)支持及切口管理等多學(xué)科團隊的治療和護理,3例患者因病情惡化自動出院,40例患者順利出院,平均住院時間(29.14±27.92)d。

    2 NF常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理

    2.1 感染

    NF并發(fā)感染,一般包括感染性休克、縱隔感染、膿胸、肺部感染、敗血癥等。感染相關(guān)并發(fā)癥源于感染的擴散和全身性感染,以及毒素的產(chǎn)生、細胞因子激活等導(dǎo)致微血管血栓形成和組織的缺血壞死[5-6]。研究顯示,有12.1%~64.3%NF患者最初表現(xiàn)為感染性休克,其與高病死率相關(guān),尤其在伴有外周血管疾病、慢性肝病和惡性腫瘤的患者中[2-3]。因此,在NF治療過程中,除了早期快速手術(shù)清創(chuàng)和使用廣譜抗生素治療外,護士要加強對感染相關(guān)并發(fā)癥的早期識別和處理。責(zé)任護士嚴密監(jiān)測患者意識、血流動力學(xué)變化,評估局部紅斑、腫脹、發(fā)熱及疼痛是否與影響區(qū)域不成比例等變化[1];開通多條靜脈通路,遵醫(yī)囑早期選用經(jīng)驗性廣譜抗生素和抗休克治療,并做好手術(shù)準備;重點評估頸部感染患者有無呼吸困難、吞咽障礙、咽痛、胸痛、肩胛區(qū)疼痛等情況,每班聽診肺部呼吸音;及時留取血標本和切口分泌物,行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗;清創(chuàng)術(shù)后繼續(xù)觀察創(chuàng)面和可累及部位的皮膚軟組織情況,若創(chuàng)面周圍皮膚紅腫范圍擴大、顏色發(fā)紫變黑、滲液增多有臭味,觸診有壓痛、捻發(fā)音等,考慮清創(chuàng)引流不徹底,需再次行清創(chuàng)引流術(shù)[7];加強切口管理,保持引流管引流通暢,并按接觸隔離要求做好隔離防護。

    2.1.1肺部感染

    本組3例出現(xiàn)肺部感染,其中1例伴感染性休克、2例合并縱隔感染(其中1例合并膿胸),均發(fā)生在頸部NF患者中。3例患者入院時均主訴發(fā)熱,咽痛伴吞咽時加重,頸部腫脹疼痛,有胸悶、氣促癥狀,測量體溫38.6~39.2 ℃,心率109~140次/min,呼吸25~29次/min,脈搏氧飽和度94%~96%,聽診雙肺呼吸音低,肺部CT檢查示兩肺感染、兩側(cè)胸腔少量積液,頸部CT檢查示頸部NF。1例肺部感染伴縱隔感染者行頸部+縱隔壞死組織清創(chuàng)引流術(shù),術(shù)后第12天順利出院。1例肺部感染伴縱隔感染合并膿胸者予行頸部+咽部+縱隔壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)+氣管切開術(shù),術(shù)后加強營養(yǎng)支持及氣道、切口管理,術(shù)后第3天患者仍有高熱,炎癥指標高,肺部CT檢查示兩側(cè)多發(fā)包裹性胸腔積液,考慮胸腔感染,予超聲引導(dǎo)下行胸腔豬尾巴導(dǎo)管置入術(shù),引出深黃色渾濁液體620 mL,兩側(cè)胸腔共行5次胸腔穿刺引流術(shù),術(shù)后第20天復(fù)查肺部CT示右側(cè)胸腔及縱隔包裹性積液,經(jīng)胸外科會診后行胸腔鏡縱隔膿腫切開引流術(shù)+胸膜纖維板剝脫術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利,術(shù)后第40天經(jīng)呼吸鍛煉后拔除氣管切開套管,術(shù)后第52天拔除全部創(chuàng)面引流管和胸腔引流管,切口愈合,術(shù)后第54天出院。1例肺部感染伴感染性休克者予積極抗休克治療并行頸部+咽部壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)+左側(cè)扁桃體切除+氣管切開術(shù),患者繼發(fā)多臟器功能衰竭于術(shù)后第11天自動出院。

    2.1.2感染性休克

    5例患者出現(xiàn)感染性休克。1例伴肺部感染,患者因繼發(fā)多臟器功能衰竭自動出院。4例患者入院時體溫38.1~39.1 ℃,心率109~140次/min,患處皮膚見廣泛紅腫伴大小不等的水皰,局部皮膚發(fā)黑、破潰、流膿、異味重,其中2例患者為氣管插管狀態(tài)下呼吸機輔助呼吸,去甲腎上腺素維持,平均動脈壓>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);2例患者入院時意識淡漠,呼吸20~29次/min,平均動脈壓50~65 mmHg,2例給予手術(shù)清創(chuàng)和抗休克治療48~72 h后好轉(zhuǎn)、2例給予對癥治療后因繼發(fā)多臟器功能衰竭病情惡化自動出院。

    2.2 血小板減少癥

    當(dāng)機體發(fā)生感染性疾病時,血小板通過多種途徑參與機體的防御,在此過程中血小板消耗增加、生成減少,尤其是發(fā)生膿毒血癥時,血小板減少更常見,是患者預(yù)后不良的危險因素[8]。臨床表現(xiàn)為各種出血傾向,如皮膚黏膜出血、尿道和消化道出血等。因此,在NF治療過程中,動態(tài)監(jiān)測血小板計數(shù);嚴密觀察皮膚黏膜和內(nèi)臟有無出血表現(xiàn),觀察切口滲血、滲液情況;行負壓封閉引流術(shù)者注意負壓值的調(diào)節(jié),避免負壓過大增加出血風(fēng)險,并注意觀察引流液的量、色、性狀變化;減少有創(chuàng)性操作,并落實預(yù)防出血的宣教;遵醫(yī)囑予輸注血小板和藥物治療。本組發(fā)生血小板減少10例,其中3例患者血小板計數(shù)為(4~12)×109/L,予重組人血小板生成素15 000 U 每日1次皮下注射的治療基礎(chǔ)上,輸注血小板24~39 U,14 d后復(fù)測血小板計數(shù)(101~287)×109/L;7例患者血小板計數(shù)為(19~67)×109/L,給予抗感染和對癥支持治療后,血小板計數(shù)恢復(fù)到83×109/L以上。

    2.3 低蛋白血癥和貧血

    貧血、低蛋白血癥是本組NF患者最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率均為76.7%(33/43)。感染和手術(shù)應(yīng)激使機體分解代謝加速、毛細血管通透性增加等導(dǎo)致白蛋白和血紅蛋白丟失增加,且手術(shù)的應(yīng)激引起鐵調(diào)素增加,導(dǎo)致十二指腸及空腸上段的鐵吸收和利用障礙,骨髓對促紅細胞生成素的反應(yīng)性降低加重貧血的發(fā)生[9-10]。低蛋白血癥和貧血可導(dǎo)致胸腹腔積液、切口愈合不良、腸道水腫等不良后果[9]。因此,對NF患者治療期間加強營養(yǎng)管理,及時糾正低蛋白血癥和貧血,改善患者預(yù)后。責(zé)任護士運用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表對患者進行全面的營養(yǎng)風(fēng)險評估[11];動態(tài)評估患者病情,對意識不清、吞咽困難、術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)者給予全靜脈營養(yǎng),待患者腸功能恢復(fù)后盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),注意觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等情況,及時調(diào)整飲食種類和量;肛周部位感染創(chuàng)面累及肛門及會陰部者,早期予口服半量腸內(nèi)營養(yǎng)液加靜脈營養(yǎng)予營養(yǎng)支持,逐漸過渡到半流質(zhì)飲食,以減少糞便排泄對局部創(chuàng)面的污染[7],并指導(dǎo)其進食高蛋白、高維生素和低脂肪飲食;監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)等指標,遵醫(yī)囑予輸注紅細胞、白蛋白或血漿,及時糾正低蛋白血癥和貧血;同時做好預(yù)防跌倒宣教,避免跌倒事件的發(fā)生[12]。本組23例患者血清白蛋白為11.6~29.8 g/L,予輸注白蛋白20 g/d,其中8例輸注血漿200~2 890 mL;16例在上述輸注白蛋白和血漿治療的基礎(chǔ)上予以全靜脈營養(yǎng)支持治療。10例患者血清白蛋白為31.6~32.7 g/L,指導(dǎo)其進食高蛋白易消化飲食。經(jīng)上述治療和護理后,3例因病情惡化自動出院,30例低蛋白血癥者血清白蛋白恢復(fù)到31.6~47.1 g/L,營養(yǎng)狀態(tài)改善。發(fā)生貧血33例,其中11例患者血紅蛋白為35~64 g/L,遵醫(yī)囑予輸注紅細胞等對癥支持治療;22例患者血紅蛋白為69~101 g/L,予加強營養(yǎng)支持等治療,并指導(dǎo)其進食高蛋白、含鐵豐富的飲食。經(jīng)上述治療和護理后,33例患者貧血癥狀改善,未發(fā)生跌倒事件。

    2.4 低磷血癥

    既往研究報道,NF患者電解質(zhì)紊亂以低鉀血癥為主[6]。本組電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為低磷血癥,發(fā)生率為48.8%(21/43)。磷是參與機體新陳代謝、維持細胞功能、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的必需元素,低磷血癥的發(fā)生常與膿毒血癥、長期腸外營養(yǎng)、革蘭陰性菌感染等相關(guān),且重度低磷血癥易引起呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥[13]。因此,在NF治療中,把血磷監(jiān)測納入常規(guī)電解質(zhì)監(jiān)測項目,以早期識別低磷血癥并干預(yù)。從入院開始,每日監(jiān)測患者血磷指標,注意患者有無惡心、嘔吐、肌力減退和感覺異常等低磷血癥表現(xiàn),早期識別低磷血癥并及時補充磷制劑;關(guān)注微生物培養(yǎng)結(jié)果,對革蘭陰性菌感染尤其要警惕血磷變化;動態(tài)評估患者胃腸功能情況,早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。本組發(fā)生低磷血癥21例,其中重度低磷血癥9例,血磷為0.14~0.46 mmol/L,遵醫(yī)囑予復(fù)合磷酸氫鉀注射液加入全靜脈營養(yǎng)液進行靜脈滴注等對癥支持治療;輕中度低磷血癥12例,血磷為0.50~0.80 mmol/L,評估患者胃腸功能恢復(fù)后,指導(dǎo)其進食含磷豐富的高蛋白易消化飲食。經(jīng)上述治療和護理后,21例患者血磷值恢復(fù)到0.87~1.20 mmol/L。

    2.5 其他并發(fā)癥

    2.5.1病情觀察

    肝性腦病、酮癥酸中毒、急性腎損傷、麻痹性腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥臨床少見,但一旦發(fā)生不僅不利于局部的恢復(fù),而且可影響患者原有基礎(chǔ)疾病的控制,加劇病情惡化[6]。因此,在NF治療過程中,積極治療原有基礎(chǔ)疾病,加強病情監(jiān)測,保護重要臟器功能。嚴密監(jiān)測患者意識、生命體征、記錄24 h出入量;早期實施液體復(fù)蘇和監(jiān)測,初始液體復(fù)蘇量為30 mL/kg的0.9% NaCl溶液,目標值為心率<120次/min,平均動脈壓>65 mmHg[11],以改善重要臟器灌注;積極控制血壓和血糖,監(jiān)測血氣分析、血乳酸、血小板、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能等指標;早期落實功能康復(fù)鍛煉,關(guān)注患者主訴,一旦發(fā)生異常立即報告醫(yī)生,同時配合醫(yī)生給予對癥處理。

    2.5.2對癥處理

    本組發(fā)生肝性腦病1例,該患者因意識不清2 d伴發(fā)熱1 d入院,既往有肝硬化、肝癌史,血氨154 μmol/L,查體發(fā)現(xiàn)肛周部位感染,診斷為NF合并肝性腦病,行急診手術(shù)清創(chuàng)術(shù),并予抗感染、降酶護肝治療,3 d后患者意識恢復(fù)清醒,血氨下降到11 μmol/L,術(shù)后13 d出院。發(fā)生酮癥酸中毒1例,患者因會陰及陰囊腫痛6 d伴發(fā)熱2 d和間歇性意識淡漠入院,既往有糖尿病史,診斷為NF、糖尿病伴酮癥酸中毒,予急診手術(shù)清創(chuàng)術(shù),并予液體復(fù)蘇、胰島素控制血糖治療,2 d后血酮體轉(zhuǎn)陰性,血糖維持在6.2~10.3 mmol/L。發(fā)生急性腎損傷1例,患者入院時呈感染性休克狀態(tài),經(jīng)抗感染和容量復(fù)蘇48 h后,血肌酐由251 μmol/L下降到83 μmol/L。發(fā)生麻痹性腸梗阻1例,患者為肛周伴腹壁感染,經(jīng)3次手術(shù)清創(chuàng)后出現(xiàn)腸麻痹、腸梗阻表現(xiàn),予全靜脈營養(yǎng),芒硝腹部外敷,口服紅霉素腸溶片治療,在康復(fù)師指導(dǎo)下行功能訓(xùn)練6 d后肛門排氣排便。發(fā)生下肢深靜脈血栓形成2例,其中1例患者行頸部、咽部、縱隔壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)+氣管切開術(shù),術(shù)后27 d復(fù)測血漿D-二聚體9 841 μg/L,B超檢查示雙下肢肌間靜脈血栓形成,予改依諾肝素鈉注射液4 000 U皮下注射,1次/12 h。另1例患者行左小腿壞死組織清創(chuàng)術(shù)+傷口負壓封閉引流術(shù),術(shù)后8 d二次清創(chuàng)術(shù)見左脛前骨外露,創(chuàng)面紅潤,局部皮膚組織缺損10 cm×6 cm,無法行創(chuàng)面閉合術(shù),逐取右側(cè)股外側(cè)肌的復(fù)合組織皮瓣行左小腿復(fù)合組織游離移植術(shù),術(shù)后34 d感雙側(cè)髖部和右大腿取皮瓣處酸脹不適,測右大腿腿圍34 cm,左大腿腿圍35 cm,測血漿D-二聚體67 800 μg/L,B超檢查示雙側(cè)髂外靜脈附壁血栓形成,予患肢抬高保暖,遵醫(yī)囑予改磺達肝癸鈉注射液2.5 mg皮下注射,1次/d,利伐沙班片10 mg口服,1次/d。該2例患者在抗凝治療期間未發(fā)生出血和肺栓塞,1月后復(fù)查B超檢查示雙下肢血流通暢。

    3 小結(jié)

    NF起病急,病情進展快,易發(fā)生各種并發(fā)癥。護理過程,重視各種并發(fā)癥的觀察,早期識別和處理感染相關(guān)性并發(fā)癥,加強血流動力學(xué)的監(jiān)測,早期實施液體復(fù)蘇和監(jiān)測,保障重要臟器灌注;加強局部創(chuàng)面的評估和創(chuàng)面管理,保持引流通暢;加強營養(yǎng)支持,根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況及早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),改善營養(yǎng)狀態(tài);加強電解質(zhì)監(jiān)測,以及早發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等癥狀,并給予處理等,進而改善臨床預(yù)后,促進患者早日康復(fù)。

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