補(bǔ)腎活血法治療男性少弱精子癥臨證擷要

王浩浩，孟繁超，王繼升，徐洪勝，李海松

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

男性少弱精子癥是指男性在進(jìn)行精液常規(guī)檢查時(shí)提示精子數(shù)量少、運(yùn)動能力差甚至無活動能力的情況，是造成男性不育或生育力下降的主要原因。近年來，由于生活方式的改變、社會環(huán)境的影響以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，男性少弱精子癥的發(fā)病率在逐年增加[1]，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于少弱精子癥的治療尚無特效方案。中醫(yī)學(xué)把男性少弱精子癥歸于“無子”“艱嗣”“精少”“精薄”等范疇，導(dǎo)師李海松教授在男性少弱精子癥的診療上有著30 余年的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為男性少弱精子癥的核心病機(jī)為“腎虛血瘀”，主張以“補(bǔ)腎活血”為其主要治療方法，并將其病機(jī)形象地概括為“土壤學(xué)說”，腎虛即“土壤貧瘠”，血瘀即“灌溉不足”，而補(bǔ)腎即“施肥”，活血即“澆水”?；诖耍疚膶δ行陨偃蹙影Y的核心病機(jī)進(jìn)行了探討，對補(bǔ)腎活血法治療男性少弱精子癥進(jìn)行了論述和總結(jié)，希望能為臨床治療本病提供思路和參考。

1 腎虛血瘀是男性少弱精子癥的核心病機(jī)

1.1 腎虛是男性少弱精子癥的基本病機(jī) 中醫(yī)對男性少弱精子癥病機(jī)的認(rèn)識始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸罢煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出以腎為軸心的生育觀點(diǎn)，認(rèn)為腎與男子的生育能力密切相關(guān)[2]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，腎藏精，腎中所藏之精具有促進(jìn)機(jī)體生殖的功能，為生殖繁衍之本，當(dāng)人體發(fā)育到一定階段，在天癸的激發(fā)作用下，腎精化生為生殖之精，生殖之精是繁衍后代的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“精化為氣”，腎精所化之氣為腎氣，腎氣能夠推動機(jī)體的正常的生理功能和生長發(fā)育[3]。《素問·上古天真論篇》中還記載：“有其年已老而有子者，何也？岐伯曰：此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也?！边M(jìn)一步明確了腎氣對人體生殖功能的主導(dǎo)作用[4]。另外，腎為水火陰陽之宅，內(nèi)寓元陰元陽，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陽化氣，陰成形”，腎中的陽能使無形的精氣，轉(zhuǎn)化為有形的生殖之精；腎中的陰能作為物質(zhì)基礎(chǔ)，滋養(yǎng)生殖之精氣[5]。腎中陰陽只有調(diào)和平衡才能維持著腎的生殖功能。所以腎中含有的腎精、腎氣、腎陰、腎陽其中任何一種物質(zhì)的缺乏或者受損都會導(dǎo)致男性的精子質(zhì)量下降。

1.2 血瘀是男性少弱精子癥的主要繼發(fā)病機(jī) 精子的生長生發(fā)離不開血液的濡養(yǎng)，《赤水玄珠·調(diào)經(jīng)門》[6]中云：“夫血者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，男子化而為精?！毖撼溆瑲庋{(diào)和，脈道通利，血行常道，充養(yǎng)下元，則生精興旺[7]。血液正常的產(chǎn)生與疏布與五臟均有著密切的關(guān)系，而男性少弱精子癥則與其中的心、肝、脾、腎四臟關(guān)系最為密切。心主血脈，推動血液在脈管中循環(huán)運(yùn)行，若心氣不足，血行無力，留滯于脈內(nèi)，形成瘀血，無法充養(yǎng)腎精，則腎精虧虛；肝主疏泄，具有疏通條暢全身氣血，使之通而不滯的作用，若肝失疏泄，氣血不能正常疏布，氣滯血瘀，則下元失養(yǎng)；脾主運(yùn)化和統(tǒng)血，為后天之本，既能運(yùn)化水谷精微，化生氣血以養(yǎng)先天腎精腎氣，又能固攝血液，令其運(yùn)行于脈內(nèi)，若脾失健運(yùn)，則氣血乏源，無以充養(yǎng)先天，又無法固攝血液行于脈內(nèi)，血逸于脈外，血離常道，變?yōu)轲鲅?，阻滯精道；腎主閉藏和生殖，內(nèi)含腎精、腎氣、腎陰、腎陽4 種物質(zhì)，其中任何一種物質(zhì)的缺乏或者受損也都會導(dǎo)致血瘀。如腎精不足，則精不化血，血脈不充；腎氣虧虛，則氣不運(yùn)血，血行無力；腎陰耗傷，則陰不養(yǎng)血，血脈枯澀；腎陽虛衰，則陽不溫血，血寒凝滯。所以心、肝、脾、腎任何一臟功能失調(diào)，都會產(chǎn)生瘀血這一病理產(chǎn)物，進(jìn)而引起精子質(zhì)量的下降。另外，男性精子產(chǎn)生和儲藏于精室，中醫(yī)認(rèn)為精室屬于奇恒之腑，藏而不瀉，以通為順，本身又具有易虛易瘀的特性[8]。故血瘀為男性少弱精子癥的主要繼發(fā)病機(jī)。

2 補(bǔ)腎活血法是男性少弱精子癥的主要治法

2.1 腎精不足，血虛不化——填腎精，益精血 腎精為腎中所藏的精微物質(zhì)，是維持人體正常發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。中醫(yī)認(rèn)為精血同源，精能化血，血能生精，精血互生互化?！吨T病源候論·虛勞精血出候》[9]中記載：“腎藏精，精者，血之所成也”，腎精為血所生，血虛不化則腎精不足?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》[10]曰：“精不泄，歸精于肝而化清血”，血為精所化而藏于肝中，腎精充足方能血液充盈，疏泄調(diào)達(dá)。若先天稟賦虛弱，或后天失于滋養(yǎng)，或飲食情志所傷，或勞倦疲憊，均可引起腎中精血不足，血虛可導(dǎo)致血瘀，進(jìn)而形成腎虛血瘀之候，就會影響到男性的生殖功能。南宋醫(yī)家嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方·婦人門·求子論治》[11]云：“男子真精氣不濃，婦女血衰而氣旺，是謂夫病婦疹，皆使人無子。治療之法，女子當(dāng)養(yǎng)血抑氣，以減喜怒，男子益腎生精。”指出腎虛不足者治療當(dāng)填補(bǔ)腎精，補(bǔ)精則能補(bǔ)血，血液充盈方可正常疏布，入于腎中，與腎精化合而成腎所藏之精，從而發(fā)揮腎的正常生理功能。臨床治療腎精不足、血虛不化者可選中和種子丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。中和種子丸出自明代岳甫嘉所撰《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》[12]，書中記載：“凡少子者，皆因元稟虛弱，或因色欲過度，以致氣血兩虧，心腎不交，百病內(nèi)蝕，不能成育。予立此方，參三焦上下心腎之平，酌五子、六味、十精之妙”。本方以五子衍宗丸為底方，輔以熟地黃、山萸肉、魚鰾膠、鹿茸、杜仲、沙苑蒺藜，共奏補(bǔ)腎生精之功；再配以淮山藥、人參、茯苓，益氣健脾，資生化源，脾腎雙補(bǔ)，充養(yǎng)先后天；柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心養(yǎng)血，交通心腎；當(dāng)歸、川牛膝活血化瘀，增加補(bǔ)益藥之動能；麥冬滋肺金以生腎水。諸藥合用，合于五行，全面周詳，重點(diǎn)突出，以填腎精、益精血為主，故被譽(yù)為“種子第一良方”。腎精充足，血液充盈，才能補(bǔ)充生殖之精，維持生殖之精動態(tài)平衡的狀態(tài)。

2.2 腎氣虧虛，血運(yùn)不行——補(bǔ)腎氣，運(yùn)氣血 腎氣為腎精所化之氣，是腎生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！吨T病源候論·虛勞少精候》[9]云：“虛勞腎氣虛弱，故精液少也”，腎氣對于促進(jìn)男性生殖功能發(fā)育、維持男性生殖功能運(yùn)行具有重要作用。氣為血之帥，氣能行血，明·張景岳《質(zhì)疑錄》[13]說：“人之氣血，周流于一身，氣如橐龠，血如波瀾，氣為血行，血為氣配.陰陽相維，循環(huán)無端”，氣對血脈正常循行的具有推動作用。血為氣之母，血能化氣，《校注婦人良方·調(diào)經(jīng)門》[14]載：“血者水谷之精氣也”，氣維持生理功能的主要物質(zhì)基礎(chǔ)是水谷精微，而水谷精微又賴血以運(yùn)之，血能夠不斷地為氣的功能活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)，故血盛則氣旺，血衰則氣少。清·吳澄《不居集》[15]云：“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已”，若氣血失和，則百病叢生。當(dāng)腎氣不足時(shí)，無力推動血行，則瘀血阻滯；血液不充時(shí)，化氣精微缺乏，則腎氣虧虛。氣血之間相互影響，逐漸發(fā)展為腎虛血瘀之候，表現(xiàn)為男性精液質(zhì)量的下降。臨床治療腎氣虧虛、血運(yùn)不行者可選金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。金匱腎氣丸出自漢·張仲景《金匱要略》，書中《血痹虛勞病脈證并治第六》[16]中記載：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！狈街械攸S、山藥、山茱萸能三陰并補(bǔ)，滋補(bǔ)腎脾肝而益精血，為腎氣的生成提供物質(zhì)基礎(chǔ)；少量桂枝、附子能溫補(bǔ)腎中之陽，意在微微生長少火以生腎氣，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》[17]柯琴云：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也”；澤瀉、茯苓利水滲濕，牡丹皮清瀉肝火，意在補(bǔ)中寓瀉，使全方補(bǔ)而不膩。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎生氣之效。腎氣充足，血行暢通，方能為生殖之精提供保障，維持男性的生殖能力。

2.3 腎陰耗傷，血枯不榮——滋腎陰，養(yǎng)陰血 腎陰是人體陰液之本，《景岳全書·傳忠錄》[18]中云：“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陰對各臟腑組織器官起著滋養(yǎng)、濡潤的作用。血屬陰液，清何夢瑤《醫(yī)碥》[19]云：“血即天一之水”，民國張山雷《臟腑藥式補(bǔ)正》[20]云：“腎水既虧，血液未有能充足者”，腎陰能夠滋潤臟腑形體官竅，調(diào)控機(jī)體氣化過程，使氣凝聚成形而化為血，此為“陰成形”之要義也[21]。若腎陰耗傷則引起血枯不榮，或陰傷血少，脈道不充而形成瘀血，或陰虛陽亢，熱邪煎灼，血液黏稠而形成瘀血，最終演變?yōu)槟I虛血瘀之候，導(dǎo)致男性生殖之精失去濡養(yǎng)，精液質(zhì)量下降。臨床治療腎陰耗傷、血枯不榮者可選左歸丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。左歸丸出自《景岳全書》[18]，書中記載：“左歸丸，治真陰腎水不足，不能滋養(yǎng)營衛(wèi)，漸至衰弱，或虛熱往來，自汗盜汗，或神不守舍，血不歸原，或虛損傷陰，或遺淋不禁，或氣虛昏運(yùn)，或眼花耳聾，或口燥舌干，或腰酸腿軟，凡精髓內(nèi)虧，津液枯涸等證，俱速宜壯水之主，以培左腎之元陰，而精血自充矣。”方中重用熟地黃滋腎以填真陰，配以枸杞子補(bǔ)腎益精、山茱萸養(yǎng)肝滋腎、山藥滋養(yǎng)脾腎、菟絲子平補(bǔ)陰陽，再加用龜鹿二膠，具為血肉有情之品，能益精填髓；牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝，兼能活血。諸藥合用，共奏滋陰補(bǔ)腎之功。清·楊時(shí)泰《本草述鉤元》[22]云：“腎水之陰，即營血之母”，養(yǎng)陰即是養(yǎng)血，是以腎陰充盈，則精血充足，精血充足則生殖之精源源不斷。

2.4 腎陽虛衰，血瘀不暢——溫腎陽，行瘀血 腎陽是人體陽氣的根本，《景岳全書·傳忠錄》[18]中云：“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎陽能夠能溫煦全身臟腑形體官竅，推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種生理功能正常進(jìn)行。清·汪昂在《醫(yī)方集解》[23]中曰：“無子皆由腎冷精衰”，腎陽能夠溫煦腎精以化生生殖之精，若腎陽不足，則精無以化，命門火衰，則精氣清冷，臨床表現(xiàn)為精子質(zhì)量的下降。而血得溫則行，得寒則凝，血液的運(yùn)行需要腎陽的推動。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”，腎陽虛衰也會導(dǎo)致血失于溫煦，運(yùn)行不暢而瘀滯，從而表現(xiàn)為腎虛血瘀之候，精子失去氣血的濡養(yǎng)而引起男性不育。臨床治療腎陽虛衰、血瘀不暢者可選擇右歸丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。右歸丸亦出自張景岳的《景岳全書》[18]，書中記載：右歸丸，治元陽不足，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰，不能生土，而為脾胃虛寒，飲食少進(jìn)……總之，真陽不足者，必神疲氣怯，或心跳不寧，或四體不收，或眼見邪祟，或陽衰無子等證，俱速宜益火之原，以培右腎之元陽，而神氣自強(qiáng)矣。”方中附子、肉桂功擅溫壯元陽，補(bǔ)命門之火；鹿角膠既能補(bǔ)腎溫陽，又可益精養(yǎng)血；熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥皆為甘潤滋補(bǔ)之品，可滋陰益腎、填精益髓，使陽氣得陰精之滋養(yǎng)而生化無窮；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，能使補(bǔ)而不滯。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)腎陽之功。腎陽充足，氣血通暢，精室得以溫養(yǎng)，精血旺盛，精子活力充沛，則生殖功能正常。

3 小結(jié)

綜上所述，腎虛血瘀是男性少弱精子癥的主要病機(jī)，其中腎虛是基本病機(jī)，血瘀是主要繼發(fā)病機(jī)，基于此，主張以補(bǔ)腎活血法為男性少弱精子癥的主要治法，臨癥時(shí)需要根據(jù)具體情況具體分析，選方用藥時(shí)靈活加減變化。男性少弱精子癥是臨床一大難題，本文總結(jié)其核心病機(jī)，凝練其核心治法，希望能起到提綱挈領(lǐng)的作用，以對臨床診治男性少弱精子癥有所裨益。