仝小林院士從“四焦八系”談中醫(yī)經(jīng)典的傳承與發(fā)展

陳科宇，劉文科，高澤正，謝偉楠，張海宇，李修洋*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

經(jīng)典是中醫(yī)思想的載體，是中醫(yī)臨床治病的重要依據(jù)，隨著時代背景和疾病譜的改變，傳統(tǒng)中醫(yī)理論已不能滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，其內(nèi)涵和臨床應(yīng)用亟須擴充。“三焦”理論最早由《內(nèi)經(jīng)》提出，經(jīng)歷代醫(yī)家補充完善，已形成了較為成熟的辨證體系。仝小林院士基于傳統(tǒng)“三焦”理論，提出了“四焦八系”理論體系，在彌補傳統(tǒng)中醫(yī)的解剖學(xué)不足的同時，進一步對人體的生理功能、病理變化進行了系統(tǒng)的梳理，為中西醫(yī)結(jié)合提供了理論支撐。

1 三焦理論源流史

1.1 三焦的含義 “三焦”一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》，其意義有3 個層面。一為六腑“三焦”?！端貑枴そ饏T真言論》云：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽”，明確提出三焦為六腑之一，瀉而不藏，滿而不能實，有受納、傳化之用，與胃、大腸、小腸、膀胱等都是實質(zhì)性的器官。二為部位“三焦”，指根據(jù)臟腑所處的部位和相應(yīng)的功能將人體劃分為上、中、下三焦?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中；中焦亦并胃中，出上焦之后；下焦者，別回腸，注入膀胱，而滲入焉”，指明上中下三焦的分布及位置。上焦由咽至膈，布滿胸中；中焦從胃中出，居上焦之下；下焦別出回腸，布及膀胱。三為經(jīng)絡(luò)之“三焦”，指手少陽三焦經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端，上出兩指之間……散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦”，闡明了三焦經(jīng)的循行路線及絡(luò)屬關(guān)系。因此，三焦廣泛含義有“六腑三焦”“部位三焦”和“經(jīng)絡(luò)三焦”之分。

1.2 三焦形質(zhì)之爭 《內(nèi)經(jīng)》中對三焦實質(zhì)的記載較為明確，然延至《難經(jīng)》，提出三焦“有名而無形”，這與《內(nèi)經(jīng)》“有名有形”的論述不一，三焦形質(zhì)爭論隨之出現(xiàn)。

1.2.1 三焦無形論 認為三焦有名無形者，多指三焦不同于一般臟腑有物質(zhì)形態(tài)，且分屬人體的不同部位。《難經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口?！敝赋鋈故沁\行水液飲食的通路和氣之終始，及其所處的人體部位，與《內(nèi)經(jīng)》中部位三焦的含義相同?！吨胁亟?jīng)》對三焦的論述多達十余處，其中，《論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法第三十二》云：“又名玉海、水道，上則曰三管，中則名霍亂，下則曰走哺，名雖三，而歸一，有其名，而無形者也，亦號曰孤獨之腑。”認為三焦有名而無形，是水液流通的通道，并根據(jù)其流通的部位分為上、中、下三部，合稱三焦。后王叔和、孫思邈雖也認為三焦有名無形，但均提出了三焦按部位劃分。

1.2.2 三焦有形論 各朝醫(yī)家對三焦的形質(zhì)抱有不同看法。如宋代陳無擇提出三焦有形論，認為三焦是脂膜；明代虞摶認為三焦在“腔子”內(nèi)，體有脂膜，包羅五臟六腑；明代汪昂認為三焦位于胸腹腔內(nèi)；清代唐容川認為“三焦即人上下內(nèi)外相聯(lián)系之油膜”等。隨著西學(xué)東漸，醫(yī)家們受到現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)的影響，產(chǎn)生了對三焦實質(zhì)新的探索。蘇云放認為三焦具有免疫防御的功能，其門戶為膜原，與西醫(yī)學(xué)中的淋巴系統(tǒng)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)相近[1]。張發(fā)初將在X 線下觀察到的人體3 個互不相通的腔室與上中下三焦一一對應(yīng)，認為胸腔屬上焦，腹膜內(nèi)腔屬中焦，腹膜外腔屬下焦[2]。陳潮祖提出了“膜腠三焦”的概念，認為三焦由膜原和腠理兩個部分構(gòu)成[3]。此外，還有三焦神經(jīng)叢說[4]、管道說[5]、受體說[6]、微循環(huán)說[7]、離子通道說[8]等。古代由于科學(xué)技術(shù)的限制，對三焦的認識多基于功能層面，并以此作為定義及劃分的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代中醫(yī)分科的出現(xiàn)使得三焦實質(zhì)的研究更為具體，并呈現(xiàn)出不同領(lǐng)域的研究特點，如有學(xué)者從內(nèi)分泌角度認為三焦與脂肪組織密切相關(guān)[9]，從病理學(xué)角度認為三焦由支架、膠原、細胞組成等[10]，至今尚無統(tǒng)一定論。但共同之處在于上、中、下三焦的劃分均具有相似的功能或解剖位置，如上焦與心、肺功能相關(guān)，可包括與心、肺功能相關(guān)的呼吸膜與胸膜、心包膜[11]，或心叢、肺叢、胸段脊柱兩側(cè)神經(jīng)叢狀結(jié)構(gòu)，或胸腔等[3]。

綜上，“三焦”源于《內(nèi)經(jīng)》，雖歷經(jīng)“有形”“無形”之爭，但其臨床意義不斷擴充，逐漸形成“三焦辨證”以指導(dǎo)臨床。

1.3 三焦辨證 三焦理論源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)于《難經(jīng)》《中藏經(jīng)》，但多涉及三焦的含義及功能，對三焦的臨床應(yīng)用方面論述較少。三焦辨證是部位三焦的延伸應(yīng)用，指根據(jù)人體的空間分布分為上、中、下3個部分。漢代張仲景在《傷寒論》中提出六經(jīng)辨證，將三焦辨證納入其中。書中闡述了三焦受邪后的病理狀態(tài)，“如熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，明確提出了“上焦得通”“理中焦”“利在下焦”的治則治法。唐代孫思邈在《備急千金要方》中將三焦的部位與臟腑關(guān)聯(lián)，上焦主“心肺之病”，中焦主“脾胃之病”，下焦主“肝腎之病”，闡述了三焦的生理功能、病理狀態(tài)及相應(yīng)的治則治法，體現(xiàn)了三焦辨證的思想。宋代《圣濟總錄》對三焦的理法方藥進行了較為全面的闡述，為后世三焦辨證體系的形成奠定了堅實的基礎(chǔ)。其三焦辨證思想以上中下三焦為綱，在此之下再細分寒、熱、虛、實。明清時期，溫病學(xué)發(fā)展，三焦辨證在溫病學(xué)領(lǐng)域逐步完善。喻嘉言將三焦辨證應(yīng)用于溫疫，提出溫疫需從上、中、下三焦分治；葉天士提出了溫病在三焦的傳變規(guī)律及用藥原則，并將三焦辨證與衛(wèi)氣營血相結(jié)合。吳鞠通建立了三焦辨證理論體系，把三焦辨證作為溫病學(xué)辨證的基本綱領(lǐng)。他以三焦為綱，歸于臟腑，即心肺屬上焦，脾胃屬中焦，肝腎屬下焦，以確定病位，同時系統(tǒng)論述三焦分屬臟腑的病因病機，后再定病性、病勢，進而確立治法、方藥。

三焦辨證不僅是溫病學(xué)的辨治核心，在現(xiàn)代臨床中對內(nèi)外傷雜病的治療均有指導(dǎo)意義。當(dāng)病變部位有明確的上中下部位區(qū)分或分屬不同的臟腑時，三焦辨證能發(fā)揮其部位辨證的優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床選方用藥。如“治上焦如羽，非輕不舉”，治療上焦心肺疾病，用藥常選清宣發(fā)散之品；“治中焦如衡,非平不安”，治療中焦脾胃疾病，用藥常選運化平和之品；“治下焦如權(quán)，非重不沉”，治療下焦肝腎疾病，用藥常選沉降味厚之品。三焦辨證亦可應(yīng)用于有明確傳變規(guī)律的疾病中。如有學(xué)者認為糖尿病腎病早期屬上焦，以溫心陽、益肺氣為法，臨床糖尿病期屬中焦，以溫脾陽、益中氣為法，失代償期屬下焦，以溫腎陽、扶元氣為法[12]；甲型H1N1 流感初期犯上焦肺衛(wèi)，繼內(nèi)傳中焦陽明，終至下焦肝腎，以清熱解毒、宣肅肺氣治法貫穿始終[13]；鼠疫初期屬上焦，重用“清”法；中期屬中焦，見“癥”用下；晚期傳入下焦，驅(qū)邪同時不忘滋陰等[14]。

2 仝小林院士守正創(chuàng)新提出四焦八系理論

四焦八系理論是仝小林院士在傳統(tǒng)三焦辨證理論基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藏象學(xué)和現(xiàn)代解剖學(xué)及生理、病理學(xué)認識提出的。其中四焦包括頂焦、上焦、中焦、下焦，把人體分為4 個部分，每一部分又包括相應(yīng)的臟腑功能和經(jīng)絡(luò)體系，頂焦包括神系、髓系，上焦包括心系、肺系，中焦包括肝系、胃系，下焦包括溲系、衍系，合稱四焦八系[15]。和傳統(tǒng)三焦理論相比，四焦八系理論具有以下特點。

2.1 擴充完善了傳統(tǒng)中醫(yī)對腦、髓等功能的認識 傳統(tǒng)中醫(yī)將人體按部位及功能由上至下依次分為上焦、中焦、下焦，分別對應(yīng)膈以上、膈下臍上、臍下。受樸素哲學(xué)觀的影響，現(xiàn)代解剖學(xué)中腦與髓的功能被傳統(tǒng)中醫(yī)歸結(jié)于心。早在先秦時期，《孟子》云：“心之官則思，思則得之”“君子所性，仁義禮智根于心”，認為心是人思想、情志的載體[16]；至戰(zhàn)國時期，心學(xué)盛行，認為人的思維、精神、意識均由心主導(dǎo)，對中醫(yī)理論起到了重要影響，如同時期的《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“心藏神”，《靈樞·大惑論》云：“心者，神之舍也?！痹谏怼⒉±砩习岩磺芯?、情志活動歸結(jié)于心的病變。心的物質(zhì)基礎(chǔ)在血與脈?！鹅`樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神”；《素問·八正神明論》云：“血氣者，人之神。”故“心主神”理論在對血脈失調(diào)病的治療中起到了較好的療效，但對于一些現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效欠佳。目前國內(nèi)的一些中醫(yī)專家也認識到“心主神明”的局限性，認為神明由腦所主，提出腦神逆亂是情志致病的基本病機，也是臟腑功能紊亂的激發(fā)病機[17]；“心主神明”的實質(zhì)是“腦主神明”等[18]。關(guān)于“腦主神明”，古籍中多有記載?！端貑枴っ}要精微論》云：“頭者，精明之府”。王清任在《醫(yī)林改錯》中描述了腦、髓的位置與走行，并以小兒生長發(fā)育與癲癇為例，說明“靈機記性在腦”。書中通竅活血湯廣泛用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病[19]，方中“麝香最要緊”，現(xiàn)代研究表明，麝香酮可通過正常大鼠的血腦屏障快速聚集于腦組織內(nèi)[20]，且麝香可促進急性腦梗死患者腦神經(jīng)恢復(fù)[21]，可見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療與腦、髓相關(guān)。結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究成果，仝小林院士認為，“五臟藏神”“心主神明”“肝調(diào)暢情志”的本質(zhì)為“腦主神明”。腦控制人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主管人的思維、意識，稱為神系；脊髓控制人體的周圍神經(jīng)系統(tǒng)，主管人的感覺、運動，稱為髓系。并根據(jù)解剖學(xué)位置，將兩者所處的顱腔和脊髓腔單作一焦，名為頂焦。

2.2 結(jié)合中醫(yī)藏象和西醫(yī)生理提出“八系” 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將人體器官根據(jù)功能分屬于運動、神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、生殖八大系統(tǒng)。中醫(yī)有五臟六腑，對應(yīng)不同的生理功能：心主血脈，與循環(huán)系統(tǒng)相似；肺司呼吸，與呼吸系統(tǒng)相似；肝主疏泄，與內(nèi)分泌系統(tǒng)相似；胃主受納，脾主運化，脾胃主人體的消化功能，與消化系統(tǒng)相似；腎主水，腎藏精，與泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)相似；腦控制精神、情志，與神經(jīng)系統(tǒng)相似；髓控制感覺、運動，與運動系統(tǒng)相似。因此，仝小林院士提出中醫(yī)的“八系”，神系、髓系、心系、肺系、肝系、胃系、溲系、衍系，并根據(jù)臟腑所在的空間部位、經(jīng)絡(luò)走行與“四焦”相對應(yīng)[22]。

2.3 四焦八系診療心法 相較于《圣濟總錄》中以“三焦為綱，寒熱虛實為目”，四焦八系理論在診療上依據(jù)各焦各系的臨床表現(xiàn)，提出了針對性更強的診療方案。

頂焦病理狀態(tài)主要表現(xiàn)為不足和亢奮，故以剛?cè)岜孀C為總綱。神系具有主神明，司神志的生理功能，神機逆亂或神機失用是其主要發(fā)病特征[23]。抑郁癥為神系柔證代表性疾病，仝小林院士認為，抑郁當(dāng)從腎論治，“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”，多以扶陽散霾為法。躁狂癥為神系剛證代表性疾病，多以通腑化痰、鎮(zhèn)心安神為法。髓系具有充養(yǎng)腦，主經(jīng)，司運動的生理功能，易受外邪侵襲，多虛亦有實是其病理特點[24]。神經(jīng)退行性疾病、帕金森病為腦髓不足代表性疾病，多以填補腦髓為法。脊髓空洞癥、肌萎縮側(cè)索硬化、進行性肌營養(yǎng)不良、脊髓損傷為脊髓不足代表性疾病，多以益精填髓為法。髓系風(fēng)濕病為髓系亢進代表性疾病，多因感受外邪為主，治以透邪為要，以驅(qū)邪扶正為主要治則。

上焦病理狀態(tài)主要表現(xiàn)為氣血瘀阻，故以氣血辨證為總綱。心系具有主血脈，主神志的生理功能，以脈絡(luò)瘀阻為發(fā)病基礎(chǔ)，氣機郁滯、內(nèi)外合邪、陽微陰弦為主要發(fā)病特點。心因性精神障礙、冠心病、高血壓、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、難治性心衰為心系代表性疾病，在治療上以調(diào)暢氣血為主要治則，根據(jù)具體病機，施以活血、化痰、理氣等。肺系具有司呼吸、行氣血、御外邪、調(diào)水道的生理功能，以易感外邪、易生瘀、易生痰飲、易藏邪為病理特征。感冒、疫病為肺系外感病代表性疾病，仝小林院士認為呼吸道、消化道、泌尿道之黏膜亦為表，感冒當(dāng)從“黏膜”行六經(jīng)辨治。疫病當(dāng)從“土壤”和“種子”兩個層面考慮，扭轉(zhuǎn)機體的偏態(tài)[25-26]。哮病、喘病、咳嗽、鼻鼽為肺系內(nèi)傷類代表性疾病，其核心病機是宣肅失常，審機求因是治療此類疾病的關(guān)鍵，常在宣肅肺氣的基礎(chǔ)上化痰祛瘀，流通氣血。支氣管哮喘、過敏性鼻炎是肺系感受外邪則反復(fù)發(fā)作的代表性疾病，需在常規(guī)辨證治療上適時透邪，以去病根。

中焦病理狀態(tài)主要表現(xiàn)為飲食相關(guān)的疾病，與中焦壅滯、氣機升降失調(diào)密切相關(guān)，故以升降辨證為總綱。胃系具有消化吸收、精微代謝、固表御邪、升降氣機的生理功能，以兼雜發(fā)病、氣機不調(diào)、邪伏膜表、代謝紊亂、血不歸經(jīng)為主要病理特征，助運為脾胃系主要治法。糖尿病等代謝性疾病是中焦胃系代表性疾病，仝小林院士提出“態(tài)靶辨治”理論體系以指導(dǎo)臨床診療[27]。仝小林院士認為，糖尿病有“脾癉”與“消癉”之分，并將糖尿病分為“郁、熱、虛、損”四態(tài)（期），在各態(tài)下分證，并依據(jù)態(tài)、證使用相應(yīng)的靶方、靶藥。如“熱態(tài)”痰熱互結(jié)證，小陷胸湯為靶方，黃連為態(tài)靶同調(diào)藥，可清痰熱，暢氣機[28]。嘔吐、脘腹脹滿、郁火內(nèi)熱是中焦胃系氣機失調(diào)的代表性疾病，仝小林院士認為在臨床治療時應(yīng)重視胃內(nèi)的有形實邪（痰飲、積食等），邪去胃氣通降，再適時補虛，以助運化。郁火內(nèi)熱者，以升陽散火為法；脾胃氣虛者，以補中益氣為法；濕熱郁遏者，以益氣升陽、清熱化濕為法。消化道（胃、十二指腸）潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎是中焦胃系感受寒濕、疫戾邪氣的代表性疾病，治療上根據(jù)臨床不同疾病，適時予溫中散寒、化濕清熱、泄?jié)嵬感暗戎委?。肝系具有調(diào)暢氣機，運行精血津液，助飲食消化，調(diào)節(jié)情志的生理功能，以升降失司、土壅木郁、肝氣郁結(jié)為主要病理特征。脂肪肝、肝硬化、自身免疫性肝病為肝系代表性疾病。中滿內(nèi)熱為脂肪肝核心病機，治療上以消膏護肝、減肥降濁、活血通絡(luò)為基本治療原則；氣、血、水運化失調(diào)是肝硬化核心病機，治療上以活血、通絡(luò)、扶正、健脾為治療大法。自身免疫性肝病屬臟腑風(fēng)濕的范疇，在治療上以復(fù)感為機，以透邪為首要治則，根據(jù)伏邪淺深及病程長短按階段施治，扶正祛邪。

下焦病理狀態(tài)主要表現(xiàn)為腎中精氣陰陽失衡，故以陰陽辨證為總綱。開合有度是溲系重要的生理功能，主要負責(zé)水液代謝中廢物的排出，其發(fā)病特征主要與泌尿系統(tǒng)的功能障礙相關(guān)。泌尿系感染、慢性腎衰竭、尿路結(jié)石為下焦溲系的代表性疾病。糖尿病合并泌尿系感染屬本虛標(biāo)實之證，在控制血糖的基礎(chǔ)上早期多以清利濕熱為法，中期在清利濕熱基礎(chǔ)上補益肝腎，晚期多以補腎降火，滋陰解毒為法。老年女性泌尿系感染以溫陽利水、清熱祛濕為法。慢性腎衰竭以脾腎陽虛為本，濁、毒、瘀為標(biāo)，以通絡(luò)化濁，補氣養(yǎng)血為法。對于體積較小，可促排的尿路結(jié)石以行氣化瘀通絡(luò)法治療。衍系具有藏精、主生殖的生理功能，以多虛、多瘀、易感邪氣為主要病理特征。月經(jīng)失調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、子宮肌瘤、盆腔炎、陽痿、滑精為下焦衍系的代表性疾病，治療上以滋陰填精，溫補命門之火為總治則，以恢復(fù)腎中陰陽平衡。感受風(fēng)寒濕邪的月經(jīng)失調(diào)屬“胞宮風(fēng)濕病”，治療上強調(diào)透邪散邪，并根據(jù)月經(jīng)周期的不同時期有所側(cè)重，經(jīng)期活血逐瘀散邪，非經(jīng)期扶正壯陽散邪。月經(jīng)量少者以潤燥為主，補充人體精血津液。圍絕經(jīng)期綜合征以益腎填精、調(diào)補陰陽為主要治則。子宮肌瘤常與甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生等合并出現(xiàn)，多由情緒郁結(jié)所致，進而痰凝血瘀，故在治療上以開郁散結(jié)，化痰逐瘀為主要治則。盆腔炎有急慢性之分，急性多由外感濕熱邪氣與痰瘀膠結(jié)下焦，治療上以清熱利濕消積為主要治則。慢性盆腔炎可由急性盆腔炎轉(zhuǎn)化而來。感受風(fēng)寒濕邪反復(fù)發(fā)作的慢性盆腔炎屬于“臟腑風(fēng)濕”范疇，以溫經(jīng)散寒透邪為主要治則，以活血通瘀為主線治療。陽痿遺精以補腎壯陽為主要治則，同時不忘通絡(luò)起痿。

3 小結(jié)

傳承和發(fā)展是中醫(yī)藥歷經(jīng)數(shù)千年而泉源不竭的必要條件，也是中醫(yī)學(xué)術(shù)根深葉茂、本固枝榮的重要途徑。當(dāng)前，中醫(yī)面臨著傳承不足、創(chuàng)新不夠的局面，對中醫(yī)的發(fā)展造成了很大的限制。四焦八系理論的傳承與發(fā)展是詮釋這一問題的生動示范。在科技發(fā)展進步的今天，仝小林院士借鑒西醫(yī)學(xué)研究成果，認為包含腦和髓等重要臟器的“頂焦”也應(yīng)為一焦，提出“四焦八系”理論，對人體生理、病理學(xué)做了系統(tǒng)梳理，明確了各焦各系代表疾病的治則治法，對臨床遣方用藥起到了指導(dǎo)示范作用?！皞鞒胁荒喙牛瑒?chuàng)新不離宗”，只有在傳承中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中傳承，才能促進中醫(yī)的長足發(fā)展。