陳修園《女科要旨》產(chǎn)后病學(xué)術(shù)創(chuàng)新及用藥經(jīng)驗(yàn)

左 新，劉文瓊

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250000）

關(guān)鍵字：陳修園；《女科要旨》；產(chǎn)后??；學(xué)術(shù)創(chuàng)新；用藥經(jīng)驗(yàn)

《女科要旨》是清代著名醫(yī)學(xué)家陳修園晚年的代表性著作，全書(shū)分為4 卷，產(chǎn)后病篇雖著墨不多，但內(nèi)容精當(dāng)，理論詳實(shí)，對(duì)產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)、產(chǎn)后虛實(shí)論、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后郁冒、產(chǎn)后大便難的診治有獨(dú)到的見(jiàn)解。本文論述陳修園產(chǎn)后病學(xué)術(shù)創(chuàng)新及用藥經(jīng)驗(yàn)，以期為產(chǎn)后病的診治提供新的思路。

1 產(chǎn)后病學(xué)術(shù)創(chuàng)新

1.1 新產(chǎn)后調(diào)護(hù)經(jīng)驗(yàn)

1.1.1 虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)；精神內(nèi)守，病安從來(lái) 邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，產(chǎn)后腠理大開(kāi)，玄府失司，虛邪賊風(fēng)可乘虛而入。陳修園認(rèn)為產(chǎn)后攝生首要避風(fēng)，產(chǎn)后房間宜“厚鋪被褥，遮圍四壁，使無(wú)孔隙，免致賊風(fēng)”。同時(shí)，陳修園強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后精神平靜的重要性。研究表明：重男輕女，醫(yī)患關(guān)系不和諧是產(chǎn)后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。陳修園認(rèn)為產(chǎn)后不可動(dòng)氣、驚恐、憂思，悲傷，產(chǎn)婦需保持精神安和，精神安，則氣血調(diào)暢，五臟安和。并告誡產(chǎn)婦若不遵守，犯時(shí)微若秋毫，成病則重如山岳。

1.1.2 不可峻補(bǔ)、不可破瘀，宜補(bǔ)中有行，行中有補(bǔ) 產(chǎn)后自古便有補(bǔ)、攻之爭(zhēng)。朱丹溪認(rèn)為產(chǎn)后首固氣血，強(qiáng)調(diào)大補(bǔ)氣血；虞摶治病又以產(chǎn)后祛瘀血為主。陳修園認(rèn)為產(chǎn)后不可峻補(bǔ)，飲食需漸進(jìn)增多，可先食白粥，漸食羊肉、豬蹄等。不可破瘀，可服食少量酒水，取其行血之意。產(chǎn)后大補(bǔ)恐滯血，產(chǎn)后行血恐傷血。陳修園認(rèn)為唯生化湯能生能化，行中有補(bǔ)。當(dāng)歸活血補(bǔ)血，化瘀生新；川芎辛散溫通，活血行氣；桃仁可助川芎活血，助當(dāng)歸生新。三者合用善攻舊血，又生新血。黑姜、炙甘草引上三味入肺肝，取“寒則泣不能流，溫則消而去之”之意。陳修園指出生化湯調(diào)養(yǎng)治病兼?zhèn)?，新產(chǎn)后平安少壯婦無(wú)恙者，可服一二劑，以化瘀生新，防生他病；新產(chǎn)后若血瘀明顯，可加肉桂、紅花、益母草；若形體虛甚，可酌加人參?，F(xiàn)代研究表明：生化湯可抑制炎癥反應(yīng)，改善子宮、卵巢功能[2]，縮短惡露排除時(shí)間，促進(jìn)子宮復(fù)舊[3]。

1.2 產(chǎn)后多虛，治病求本

1.2.1 虛損本在陰陽(yáng) 陰陽(yáng)理論根植于中國(guó)古代傳統(tǒng)哲學(xué)?！吨芤住吩疲骸傲⑻熘?，曰陰與陽(yáng)”“一陰一陽(yáng)謂之道”[4]。《內(nèi)經(jīng)》提出“法于陰陽(yáng)”“治病必求于本，本即陰陽(yáng)”。朱丹溪《格致余論》述“太極動(dòng)而生陽(yáng)，靜而生陰，陽(yáng)動(dòng)而變，陰?kù)o而合，而生水火木金土”[5]，認(rèn)為陰陽(yáng)是五行之本。黃元御提出婦人產(chǎn)后，血室空洞，陰虛之病固多，而溫氣亡泄，陽(yáng)虛之病亦自不少[6]。現(xiàn)代醫(yī)家馬大正教授同樣認(rèn)為產(chǎn)后陰血驟虛，營(yíng)衛(wèi)失和，氣血相失，所見(jiàn)諸證，變化繁多，究其根本，皆為陰陽(yáng)失調(diào)[7]。陳修園認(rèn)為婦人以血為本，產(chǎn)后亡血傷津，陰虛多見(jiàn)。玄虛大開(kāi)，氣隨津泄，陽(yáng)虛亦見(jiàn)。“陰氣勝陽(yáng)氣，則胞寒氣冷，血不運(yùn)行”“陽(yáng)氣勝陰氣，則血?dú)馍⒁纭?。故提出產(chǎn)后治病應(yīng)“別其陰陽(yáng)，以平為期”。

1.2.2 脾胃即陰陽(yáng)論 陰陽(yáng)為生之本，脾胃亦為生之本?！吧w脾者，太陰之濕土也，不得陽(yáng)明燥氣以調(diào)之，則寒濕盛；胃者，陽(yáng)明之燥土也，不得太陰之濕氣以調(diào)之，則燥熱勝”。脾氣主升，喜燥惡濕，常見(jiàn)虛證；胃氣主降，喜潤(rùn)惡燥，常見(jiàn)實(shí)證。二者一柔一剛，居中央，為上下四旁之樞機(jī)。“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”，故脾胃之道，即為陰陽(yáng)之道。陳修園認(rèn)為產(chǎn)后虛羸不足，先因陰虛，后并陽(yáng)虛。補(bǔ)陰則寒凝，補(bǔ)陽(yáng)則氣庸。蓋后天以中氣為主，故治法亦出于建中。他提出脾胃即陰陽(yáng)，脾胃健則陰陽(yáng)和，調(diào)中以調(diào)陰陽(yáng)?！督饏T懸解》載：“血亡木枯，乃中氣克傷之本，故產(chǎn)后之病，切以中氣為主”[6]。薛己認(rèn)為產(chǎn)后土虛無(wú)以生金水，金水虧難以滋腎水，腎水涸無(wú)法養(yǎng)肝木，引起各臟腑功能的失調(diào)，脾胃健則化精氣，精氣旺則諸病愈[8]。陳修園曾以四君子湯治療產(chǎn)后口渴不已。重用白術(shù)升提脾氣，兼燥脾土之濕，土旺津自生，濕去水液調(diào)，則渴自愈[9]。

1.2.3 調(diào)理脾胃以補(bǔ)虛 陳修園認(rèn)為產(chǎn)后虛損本在陰陽(yáng)，“專一于補(bǔ)一方面，必致偏勝之害”。在治療婦人產(chǎn)后虛羸少氣，腹中疼痛，不能食飲時(shí)，方選當(dāng)歸建中湯。方中用辛溫之當(dāng)歸、桂枝、生姜周行榮衛(wèi)，充脾陽(yáng)之氣?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載桂枝宣通之力強(qiáng)，周旋于表里之間，可和營(yíng)衛(wèi)、暖肌肉、活血脈。并認(rèn)為其味辛甘，辛者能散，甘者能補(bǔ)，故能散能補(bǔ)[10]。陳修園認(rèn)為桂枝無(wú)所不通，陰陽(yáng)內(nèi)外皆可達(dá)，可調(diào)節(jié)溝通陰陽(yáng)，補(bǔ)而不頗；當(dāng)歸入陰分而治惡露，瘀血去新血生，臟腑濡而中氣強(qiáng)。用甘草、白芍養(yǎng)脾陰之血。四藥合用，使衛(wèi)強(qiáng)以護(hù)表，榮行以濡臟，脾之陰陽(yáng)和而中自健，化水谷精微以養(yǎng)五臟六腑。并提到當(dāng)歸建中湯藥性平和，既可調(diào)補(bǔ)，又可加減治療產(chǎn)后諸疾，如產(chǎn)后大虛加飴糖，產(chǎn)后崩傷內(nèi)衄加地黃、阿膠。在治療產(chǎn)后婦人煩亂嘔逆時(shí)，方選竹皮大丸。陰虛不能勝陽(yáng)，氣火上逆病煩嘔，用竹茹以除煩止嘔，桂枝、甘草辛甘助胸陽(yáng)而降逆氣，石膏、白薇除上浮之虛熱，生甘草升清陽(yáng)散余熱?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陰者，中之守也”，陳修園認(rèn)為脾胃和則血自生。諸藥合用，陽(yáng)生陰降，脾氣升胃氣降，中氣和而氣血順，陰自生而火自降。

1.3 病情多變，產(chǎn)后亦有實(shí)證

1.3.1 產(chǎn)后里愈實(shí)，表愈虛 產(chǎn)后病情多變，實(shí)證亦有，應(yīng)謹(jǐn)遵病機(jī)，隨證治之。陳修園認(rèn)為產(chǎn)后氣血大虧，表現(xiàn)為一派虛損之象，若燥屎、瘀血在里，阻滯津液血液的運(yùn)行，精血津液運(yùn)輸不利，則出現(xiàn)里愈實(shí)、表愈虛之象。

1.3.2 病去虛自回 “有故無(wú)隕，亦無(wú)隕也”，產(chǎn)后實(shí)證速當(dāng)祛邪外出，實(shí)邪去則水精四布，五精并行，五臟六腑受濡養(yǎng)而身體盛壯。在治療郁冒食復(fù)發(fā)熱時(shí)，陳修園以是否惡寒判斷病位在表在里，以能否飲食判斷病性為實(shí)為虛。根據(jù)不惡寒、能食判斷出此病為胃家實(shí)，故用大承氣湯下之。并嚴(yán)厲評(píng)判了某些醫(yī)家因產(chǎn)后虛損，畏承氣之峻，而只用一些消食導(dǎo)滯之品，他認(rèn)為于病無(wú)功，只會(huì)消耗胃氣，加重病情。

1.4 產(chǎn)后發(fā)熱，當(dāng)分經(jīng)論治

1.4.1 太陽(yáng)發(fā)熱為陽(yáng)旦湯證 太陽(yáng)經(jīng)，為諸經(jīng)之首，四通八達(dá)之衢。起于頭下后項(xiàng)，連風(fēng)府，行身之背，終于足。統(tǒng)攝一身之陽(yáng)，溫分肉而調(diào)情志，護(hù)一身之表，主衛(wèi)外而司腠理?！皨D人產(chǎn)后，氣熱，熱則腠理開(kāi)，而多汗出，汗出而腠理愈開(kāi)，而喜中風(fēng)”。產(chǎn)后婦人玄府大開(kāi)，極易感受外邪。陽(yáng)旦湯治療產(chǎn)后中風(fēng)，續(xù)續(xù)數(shù)十日不解，頭微痛惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔汗出。陳修園認(rèn)為陽(yáng)旦湯為產(chǎn)后病在太陽(yáng)經(jīng)之主方，陽(yáng)旦湯為桂枝湯原方加桂枝2兩，以增強(qiáng)其宣通之力。又因產(chǎn)后亡血，雖心下悶不可去芍藥。方中桂枝小發(fā)其汗，祛邪外出，損陽(yáng)就陰，平衡陰陽(yáng)。芍藥味苦微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，與產(chǎn)后相宜。陳修園認(rèn)為產(chǎn)后仍遵“祛邪必盡”原則，表邪不解，雖數(shù)十日之久，與陽(yáng)旦湯而不慮其散。若汗出不止，可與桂枝加附子湯，固少陰之根以止汗，止汗于發(fā)汗之中。

桂枝湯類方加減可治療產(chǎn)后多種疾病。產(chǎn)時(shí)勞力過(guò)度，陽(yáng)氣頓虛，心神失養(yǎng)，心虛則悲，悲則憂，怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，出現(xiàn)產(chǎn)后陰郁、困倦、哭泣、焦慮、失眠等抑郁癥狀，常用桂枝甘草湯加大棗、浮小麥以振陽(yáng)氣，補(bǔ)心氣，調(diào)精神，止抑郁。有研究發(fā)現(xiàn)，桂枝甘草湯可通過(guò)CYP19A1、MAPT 等失眠有關(guān)靶點(diǎn)調(diào)節(jié)多種神經(jīng)信號(hào)通路，增加睡眠時(shí)間[11]。寒性凝滯，并主收引，氣血不通，不通則痛，寒邪阻絡(luò)所致的產(chǎn)后肢體關(guān)節(jié)疼痛皆可從太陽(yáng)論治。方用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯益不足之血，散未盡之邪。鄭福增教授常以“益氣養(yǎng)血，柔筋止痛”為原則，以桂枝新加湯為基礎(chǔ)方，隨證加減諸藥治療產(chǎn)后身痛[12]。

1.4.2 太陽(yáng)陽(yáng)明發(fā)熱用竹葉湯 陽(yáng)明者，陽(yáng)氣正盛，故曰陽(yáng)明。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)。陽(yáng)明主燥，邪至而從燥化，則寒變?yōu)闊?，故?yáng)明獨(dú)熱。婦人產(chǎn)后，正氣虧虛，腠理大開(kāi)，風(fēng)邪乘虛而入，易成痙癥。又或太陽(yáng)表邪不解，邪入于里，出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，喘息，面色赤等陽(yáng)熱之癥，風(fēng)為陽(yáng)邪，易生風(fēng)動(dòng)血，風(fēng)邪不解，久而化熱，熱盛灼筋而成痙證[13]。陳修園認(rèn)為產(chǎn)后高熱應(yīng)“既病防變”，預(yù)防產(chǎn)后痙癥的發(fā)生。方選竹葉湯。方中以竹葉為君，性寒直折其熱，其四季常青，稟風(fēng)木之精，能滋補(bǔ)肝臟，善治風(fēng)痙；防風(fēng)燥脾濕而達(dá)木郁，肝氣疏而風(fēng)自止，善治內(nèi)痙；葛根升津液，解經(jīng)絡(luò)之郁滯而治剛痙；桂枝疏邪散風(fēng)祛濕而治柔痙；生姜、桔梗辛散祛風(fēng)邪；人參甘溫生津以濡養(yǎng)筋脈；附子陽(yáng)中求陰補(bǔ)火以生水。諸藥合用，補(bǔ)中有散，發(fā)中有補(bǔ)，祛邪兼顧氣血，為產(chǎn)后中風(fēng)之大劑。

1.4.3 厥陰發(fā)熱用四物湯 陳修園認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱當(dāng)明辨虛實(shí)，三陽(yáng)經(jīng)病可予發(fā)汗、攻下等祛邪之法。厥陰為陰之止，陰陽(yáng)相循，如環(huán)無(wú)端，陰之盡則陽(yáng)生，厥陰為陰陽(yáng)之交。人之陰陽(yáng)，上下相交，陽(yáng)降而化濁陰，陰升而化清陽(yáng)，陰陽(yáng)并交，上下調(diào)和。陰陽(yáng)不交，心包不能溫煦下焦陰血?jiǎng)t寒，肝之陰血不能上濟(jì)心包則熱。產(chǎn)后陰血虧虛，陽(yáng)無(wú)所依，浮散于外，純虛無(wú)實(shí)，也可見(jiàn)發(fā)熱。此類發(fā)熱，當(dāng)予四物湯補(bǔ)不足之血，收浮散之陽(yáng)。加茯苓，取天氣降地氣升，陽(yáng)氣降陰血生之意，陰生而熱自退。于補(bǔ)陰藥中加入辛溫之干姜，取“能引血藥入血分，氣藥入氣分，且能去惡生新，有陽(yáng)生陰長(zhǎng)之道，以熱制熱”之意。干姜苦溫，可收“浮散之陽(yáng)以歸于陰也”，既可引血藥入血分，入肝經(jīng)以生血，又可從陽(yáng)引陰，陽(yáng)生而陰長(zhǎng)。

1.5 少陽(yáng)諸病，小柴胡主之

1.5.1 少陽(yáng)為樞 少陽(yáng)，為陽(yáng)之初，為稚陽(yáng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“少陽(yáng)主樞”。《管子》云：“樞，主轉(zhuǎn)運(yùn)者也”，為陰陽(yáng)開(kāi)闔之轉(zhuǎn)機(jī)?！夺t(yī)宗金鑒》云：“少陽(yáng)主春，其氣半出地外，半在地中，人身之氣亦如之，故主半表半里也。半表者，謂在外之太陽(yáng)也；半里者，謂在內(nèi)之太陰也”[14]。故少陽(yáng)為陰陽(yáng)交通之機(jī)栝，可疏通陰陽(yáng)，護(hù)外顧內(nèi)。手少陽(yáng)屬三焦。三焦，內(nèi)領(lǐng)五臟六腑，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，主上中下三焦之氣，故能統(tǒng)領(lǐng)全身之氣。少陽(yáng)之樞機(jī)正常，則陰陽(yáng)轉(zhuǎn)樞通暢；三焦之氣化正常，則呼吸升降，水谷往來(lái)，皆可通達(dá)。陳修園認(rèn)為新產(chǎn)之后，亡血過(guò)多，敗血不散，血?dú)饩闾?，陰?yáng)不和。少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞，內(nèi)可利三焦而通水道，外可調(diào)營(yíng)衛(wèi)而行腠理。既為津液代謝之中心，又為氣機(jī)升降之樞機(jī)。少陽(yáng)又主相火，產(chǎn)后陰陽(yáng)不交，火逆于上則熱，不溫于下則下寒。陳修園指出凡屬陰陽(yáng)不和，樞機(jī)不利，皆可從少陽(yáng)論治。

1.5.2 小柴胡湯方義 “蓋陰陽(yáng)之樞，操自少陽(yáng)，非小柴胡湯不能轉(zhuǎn)其樞而使之平”。小柴胡湯為少陽(yáng)病之主方。小柴胡湯中柴胡可升三焦下陷之氣；黃芩苦以發(fā)膽經(jīng)之熱，并降膽經(jīng)之逆；清半夏順逆氣而散邪，且與生姜并降胃經(jīng)之逆；人參、炙甘草，甘以補(bǔ)中氣，生津液。此方既能升陷，又能降逆，上升下降以調(diào)陰陽(yáng)，且能補(bǔ)中，于產(chǎn)后病機(jī)相宜，深受陳修園推崇。小柴胡能舒少陽(yáng)之氣，少陽(yáng)之氣舒，即不克制脾土，兩經(jīng)之氣平，陰陽(yáng)即和調(diào)。

1.5.3 產(chǎn)后郁冒、產(chǎn)后大便難可予小柴胡湯 陳修園以仲景“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”為大法，認(rèn)為小柴胡湯為產(chǎn)后陰陽(yáng)調(diào)和之第一方劑。產(chǎn)后郁冒以“微發(fā)其汗”治之，陰陽(yáng)平衡則疾病自愈。產(chǎn)后大便難以“和胃”之法治之。他認(rèn)為治胃之法有四：消導(dǎo)為平胃轉(zhuǎn)胃，降逆順氣為安胃，甘寒柔潤(rùn)為補(bǔ)胃，小柴胡湯為和胃。產(chǎn)后陽(yáng)明之血海干枯，血不濡于下，則為嘔，大便難。故用小柴胡湯治之，少陽(yáng)樞機(jī)正常，三焦之津液可輸布至大腸，則大便自下。

1.5.4 產(chǎn)后病凡屬樞機(jī)不利，皆可從少陽(yáng)論治 陳修園在《女科要旨》中以產(chǎn)后郁冒、產(chǎn)后大便難為例，指出產(chǎn)后陰陽(yáng)不和、樞機(jī)不利可以小柴胡湯治之。并強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后病種繁多，不可詳盡，若逐癥而分治之，即千百方尚有遺漏。產(chǎn)后變證繁多，張仲景指出少陽(yáng)病“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。崔玉衡教授以小柴胡湯加杏仁、貝母、百部等治療產(chǎn)后郁冒伴發(fā)熱，喘咳等證，寥寥數(shù)劑而病痊[15]。若因樞機(jī)不利，氣機(jī)失常，影響脾氣之升發(fā)，見(jiàn)惡心、納呆等脾虛痰盛之證時(shí)，常用小柴胡湯以暢達(dá)氣機(jī)，疏肝和脾，使脾氣健而痰飲消。龔紅紅等見(jiàn)產(chǎn)后亡血，胃氣上逆的嘔吐等證，常以小柴胡加減治療[16]。產(chǎn)后若因火逆于上，乘克脾土，見(jiàn)口干口苦，喜食熱食，大便稀薄等屬膽熱脾寒，寒熱錯(cuò)雜之證時(shí)，常用柴胡桂枝干姜湯清膽熱，溫脾土，陰陽(yáng)調(diào)而病自愈。戴雁彥以柴胡桂枝干姜湯治療產(chǎn)后缺乳屬肝郁脾虛之證，6劑后乳汁大增，可正常哺乳[17]。陰陽(yáng)相勝，陽(yáng)勝則發(fā)煩悶，若見(jiàn)產(chǎn)后煩躁，驚恐，膽怯者，常用柴胡加龍骨牡蠣湯以開(kāi)太陽(yáng)、降陽(yáng)明、和少陽(yáng)，使三焦清而膽自安，氣血暢的諸郁消。劉利紅發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯能夠提高血清NE、DA 水平，調(diào)節(jié)單胺類物質(zhì)代謝，改善抑郁狀態(tài)，提高神經(jīng)遞質(zhì)，改善睡眠[18]。

1.6 產(chǎn)后腹痛，首辨虛實(shí)

1.6.1 虛寒腹痛用當(dāng)歸生姜羊肉湯 產(chǎn)后腠理大開(kāi)，陽(yáng)隨氣脫，陰血不足，腹中隱痛。陳修園認(rèn)為此因產(chǎn)后虛損，寒邪阻滯而痛。羊肉屬火，通心，主血脈，既能大補(bǔ)，還能通行血脈；羊肉味厚，溫補(bǔ)氣而生血，氣血得溫，則邪自散而痛自止。正如《滇南本草》載羊肉食之“能夠補(bǔ)中益氣，安神定悸，止驚止痛，產(chǎn)婦食之易生，且能開(kāi)胃健脾”[19]。當(dāng)歸養(yǎng)血活血而通血分之滯，生姜利氣而通氣分之滯。當(dāng)歸、生姜、羊肉同用，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，使寒氣無(wú)潛藏之地，氣血旺盛而流通，則腹痛自止。

1.6.2 氣血不和腹痛用枳實(shí)芍藥散 產(chǎn)后惡露殘留，沖任氣血不暢，瘀血內(nèi)阻；或產(chǎn)后情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯而血液不通，發(fā)為腹痛。陳修園認(rèn)為此為氣血不和之腹痛，當(dāng)以枳實(shí)芍藥散治之。氣主煦之，血主濡之，以枳實(shí)通氣滯，芍藥通血滯，且陳修園用枳實(shí)必?zé)?，取善攻積之意。服枳實(shí)芍藥散必配以大麥粥。大麥性味甘咸而涼，善益氣調(diào)中，生津除熱。陳修園認(rèn)為大麥粥利水瀉濕，生津滑燥，化谷消脹，下氣寬胸，消中有補(bǔ)者也，故能“和肝氣而兼養(yǎng)心脾，是行滯中而寓補(bǔ)養(yǎng)之意”，故以大麥粥佐藥物服用，調(diào)味兼助藥力。諸藥合用，氣血流通而略兼補(bǔ)養(yǎng)之意，適宜于產(chǎn)后氣滯血瘀輕證腹痛。

1.6.3 瘀血腹痛用下瘀血湯 產(chǎn)后胞衣不下，熱灼血瘀，結(jié)于臍下，見(jiàn)腹痛，臉色黧黑，口唇、爪甲青紫，陳修園以下瘀血湯治之。陳修園認(rèn)為此方妙在桃仁一味，血已成瘀，非生生之氣不得流通，而桃得初春之氣，其生發(fā)之氣藏之于仁，桃仁稟木氣也，主疏肝，其味苦而能開(kāi)泄，故能入血分而流通之，逐其瘀血而不傷血。?蟲(chóng)善攻干血，加大黃以推陳致新，攻積逐瘀。諸藥合用，惡血下而新血生，適宜于產(chǎn)后腹痛血瘀重證。

1.7 產(chǎn)后脈象分析

1.7.1 產(chǎn)后正脈 王叔和云：“產(chǎn)后脈，寸口洪疾不調(diào)者死。沉微附骨不絕者生”，朱丹溪認(rèn)為產(chǎn)后脈洪大者死。陳修園認(rèn)同上述醫(yī)家觀點(diǎn)，并指出產(chǎn)后多虛，故脈懸小，產(chǎn)后脈沉、微、細(xì)、小、滑、緩為產(chǎn)后正脈。

1.7.2 產(chǎn)后不唯脈論 《內(nèi)經(jīng)》云：“乳子而病熱，脈懸小者何如，手足溫則生，寒則死?！标愋迗@分析指出脈應(yīng)與三診合參，產(chǎn)后雖脈懸小，但手足俱寒為脾氣衰絕，陰氣暴起則死。產(chǎn)后大熱，風(fēng)熱逆于陽(yáng)位，脈必不能懸小而實(shí)大，若實(shí)大脈中見(jiàn)和緩之象，為脾氣尚存，則預(yù)后良好，若實(shí)大脈中見(jiàn)疾急之象，為脾胃之氣衰絕，預(yù)后較差。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 甘平清散，補(bǔ)而不滯 朱丹溪認(rèn)為“產(chǎn)后諸疾，以末治之，大補(bǔ)氣血為主也”，提出產(chǎn)后當(dāng)補(bǔ)氣血。傅山認(rèn)為“凡病起于血?dú)庵ィ⑽钢?，而產(chǎn)后尤甚”。陳修園承繼前人之思想，認(rèn)為脾胃為后天之本，脾胃健則陰陽(yáng)和，陰陽(yáng)和則氣血生，故產(chǎn)后虛損當(dāng)以調(diào)脾胃為先?！秲?nèi)經(jīng)》云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用甘補(bǔ)之，苦瀉之。”甘草為陳修園最常用甘平入脾之藥。甘草，味甘，氣平，性緩，善培中以生氣血，化陰津，散邪氣，調(diào)諸藥。如治療產(chǎn)后下利虛極時(shí)，陳修園認(rèn)為產(chǎn)后失血過(guò)多，下利又亡津液，理宜大補(bǔ)，然“歸、芎、芍、地則益其滑而下脫，參、術(shù)、桂、芪則動(dòng)其陽(yáng)而上逆，皆為禁忌”。選用甘草，一取甘草緩也，二取大承氣“急下以救陰”之意，與白頭翁湯四味之苦合之，苦甘以化陰。在治療產(chǎn)后婦人煩躁時(shí)，陳修園認(rèn)為生甘草能散久蘊(yùn)之邪氣，使清陽(yáng)升，濁陰降，中土安，氣自生。

2.2 辛甘柔和，走而不燥 產(chǎn)后多瘀，敗血隨經(jīng)而傳，無(wú)處不到，致病多端。瘀阻于心，則神明蒙蔽，而致發(fā)狂；瘀阻于肺，則宣降失司，痰飲不化，而見(jiàn)痰多氣喘；瘀阻于脾胃，則升降失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，而致胃脹、頭暈、泄瀉?！秼D人大全良方》曰：“若因產(chǎn)勞傷臟腑，血弱不得宣越，故令敗血不散，入于肺則熱，入于脾則寒”[20]。陳修園認(rèn)為產(chǎn)后血虛兼血瘀，應(yīng)以養(yǎng)血化瘀，常選用辛甘能走能守之當(dāng)歸?！端庤b》認(rèn)為當(dāng)歸“氣味俱輕，可升可降……大益于血家，諸血證皆用之，但流通而無(wú)定，由其味帶辛甘而氣暢也，隨所引導(dǎo)而各至焉”[21]。當(dāng)歸為血中之氣藥，能補(bǔ)能散，補(bǔ)而不滯，走而不散，與不同藥相伍，間可補(bǔ)弱、建中、消腫。故入行血藥則血行，入敗血藥則血敗，入生血藥則血生。陳修園在治療產(chǎn)后虛羸不足時(shí)，于建中湯中加當(dāng)歸，取其善入陰分治帶下之病，并能止少腹拘急隱痛。并認(rèn)為產(chǎn)后浮腫由敗血乘機(jī)停積，循經(jīng)流入四肢，而致面黃，四肢浮腫時(shí)，當(dāng)服小調(diào)經(jīng)散，行血腫消則愈。此治則和“血不利則為水”之意，小調(diào)經(jīng)散用當(dāng)歸，使其血利而無(wú)水之源，三焦暢而水道通，則腫自消。

3 小結(jié)

產(chǎn)后病是婦科常見(jiàn)疾病，產(chǎn)后病的治療應(yīng)與時(shí)代相結(jié)合，婦人營(yíng)養(yǎng)充足，身體盛壯，產(chǎn)后若仍一味大補(bǔ)氣血，進(jìn)食峻補(bǔ)之品，恐生痰助熱，變生他病。故筆者認(rèn)為，產(chǎn)后病重在辨證施治，不可拘泥于“純虛”“大補(bǔ)”之論。產(chǎn)后病可將八綱辨治與六經(jīng)辨治相結(jié)合，以八綱辨治為總領(lǐng)，辨陰陽(yáng)虛實(shí)，以明確病變之本；以六經(jīng)辨治為細(xì)則，隨經(jīng)治療，以明確治法方藥。2 種辨證方法相互參考，以期提高產(chǎn)后病精準(zhǔn)辨證率。