運(yùn)用“不溫則痛”理論辨治痛證探析

許 倩，孫西慶，張風(fēng)霞

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014）

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗[1]，屬臨床疑難病之一。凡具有“疼痛” 臨床表現(xiàn)的病癥，中醫(yī)學(xué)均將其納入“痛證”范疇[2]。對于痛證的發(fā)生，古代文獻(xiàn)中常以“不通則痛”和“不榮則痛”加以論述。吾師孫西慶教授對痛證有獨(dú)到見解及治法，在臨證中受“陽氣主導(dǎo)論”“氣一元論”“元?dú)庵髟渍摗彼枷氲膯l(fā)，結(jié)合現(xiàn)代社會發(fā)病因素，提出了“不溫則痛”理論[3]，機(jī)體陽氣不足，或為陽虛或為陽郁，在表不能為衛(wèi)溫煦四肢，在里不能入營溫養(yǎng)氣血，導(dǎo)致機(jī)體陰陽反作，氣血逆亂，經(jīng)絡(luò)痹阻，引發(fā)疼痛。不溫是痛證發(fā)病的始動因素?！安粶貏t痛”理論既豐富了中醫(yī)疼痛病機(jī)理論體系，又為臨床痛證的診療提供了指導(dǎo)。本文試作探析。

1 重陽之學(xué)術(shù)源流

關(guān)于陽氣重要性的論述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·生氣通天論》有言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”“凡陰陽之要，陽秘乃固”“陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也”；又道“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”，充分說明了陽氣的重要作用。陽氣不僅維持著人體各臟腑組織的功能活動，生命物質(zhì)的代謝，還發(fā)揮著護(hù)衛(wèi)機(jī)體、抗御邪氣的作用，陽氣主持著生命活動的全過程。《傷寒論》中“陽復(fù)者生，陽亡者死”“以陽為本，時時固護(hù)陽氣”的論述也處處體現(xiàn)著重陽思想。“重陽”理念根源于《內(nèi)經(jīng)》，貫穿發(fā)展于《傷寒論》，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響?！额惤?jīng)附翼·大寶論》言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”《醫(yī)理真?zhèn)鳌?中提出了“人生所侍以立命者，其惟此陽氣乎。陽氣無傷，百病自然不作，有陽則生，無陽則死”的觀點(diǎn)[4]?！斗鲫栔v記》言：“人身立命，在于以火立極；治病立法，在于以火消陰”[5]?？v觀歷代醫(yī)家所言，陽為人體之根本的言論朗若星河，陽氣盛衰關(guān)系到生命的強(qiáng)弱與存亡[6]。

2 “不溫則痛”理論發(fā)微

時代的變遷和生活環(huán)境的變化導(dǎo)致今人古病不相同，根據(jù)現(xiàn)代疾病譜系的變化以及對新的病因?qū)W的重新認(rèn)識[7]，孫西慶提出了“不溫則痛”理論。陽氣是人生身立命的根本，若陽氣溫煦、推動的作用減弱，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，影響氣血運(yùn)行，或氣血運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，或使其失于榮養(yǎng)，從而引發(fā)疼痛，看似“不通”與“不榮”，根本在于“不溫”，本質(zhì)為陽氣不足，或為陽虛，或為陽郁。

2.1 不溫之當(dāng)代病因 在現(xiàn)代社會，痛證病因雖多，陽氣不足乃致病之主因。當(dāng)世之人不曉順應(yīng)天時以養(yǎng)生，不知固護(hù)陽氣以保真，以致氣損陽折，從而使得今時之人“陽不足者十之八九”[8]，為痛證的形成構(gòu)建了病理基礎(chǔ)。1）環(huán)境因素：現(xiàn)代社會對自然界地過度破壞和污染，引起氣候季節(jié)異常變化，冷暖無常，晝夜陰晴不定，天運(yùn)無以日光明，種種變化導(dǎo)致人們直接或間接與自然界陽氣接觸減少，人體陽氣得不到自然界陽氣的補(bǔ)充。2）生活方式：現(xiàn)代人起居無時，久坐少動，縱欲過度，過用空調(diào)，過度防曬的生活方式違反了人與自然的和諧統(tǒng)一，導(dǎo)致陽氣的升浮降沉紊亂，造成陽氣耗損或被郁于內(nèi)，影響健康。3）飲食不節(jié)：現(xiàn)代社會生活水平的提高，導(dǎo)致世人飲食不分季節(jié)，不加節(jié)制，過食辛辣肥甘厚味及寒涼冷凍飲食成為常態(tài)，飲食自倍，腸胃乃傷，過食寒涼，直中臟腑，陽氣受損，邪氣叢生。4）情志因素：高強(qiáng)度快節(jié)奏的現(xiàn)代社會，導(dǎo)致人們長期處于精神緊繃，情志抑郁焦慮的狀態(tài)，困遏陽氣，影響氣機(jī)升降，陽郁于內(nèi)，久又耗傷，如此反復(fù)，百病叢生。

2.2 五臟相通，不溫則痛

2.2.1 痛之不溫，首責(zé)于腎 “疼”者，病“冬”也，“冬”者，北方也，寒也。北方生寒，寒生水，“疼”取決于寒與水[9]?！巴础闭撸　梆币?，天寒地坼，道路干裂，就是不通，不通則痛。圣人懸象以示人，立象以盡意，所謂“疼痛”，是以寒為象也，乃借自然之寒以表述人體內(nèi)在的病理變化。“諸寒收引，皆屬于腎”，寒與腎密切相關(guān)，故因“寒”而“疼痛”，與腎關(guān)系密切。如《素問·逆調(diào)論》曰：“人身非衣寒也，中非有寒氣也，寒從中生者何? 岐伯對曰：是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。”腎為先天之本，內(nèi)育元陰元陽，是一身陰陽之基，正如《景岳全書》曰：“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！蹦I陽充足則全身陽氣皆足，腎陽虧虛則全身陽氣皆虛[10]。內(nèi)寒之本在于腎陽不足，溫煦氣化失職；外寒之基在于腎陽不足，易招致外寒侵襲，外寒雖屬于外感邪氣，但其致病與人體腎陽虛關(guān)系密切。腎陽不足，寒從中生，導(dǎo)致血脈失于溫煦，血行遲緩，瘀滯不暢，“不通則痛”；感受外邪，寒客于血脈，泣而不流，新血不生，血液不能正常濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致“不榮則痛”。根本原因均在于腎陽不足，機(jī)體失溫，“不溫則痛”。治療上當(dāng)以溫扶下焦真元，倡用溫潤之品，如精羊肉、生曬參、肉蓯蓉、巴戟天、覆盆子、沙苑子、桑寄生、杜仲等藥物，對于陽虛甚者，可選用桂附等溫燥之品，常用方劑為真武湯、右歸丸、封髓丹、潛陽丹、附子湯等。而對于腎陽不足復(fù)感外邪者，酌情配伍解表散寒藥，使外邪散之，陽氣才可通。

2.2.2 痛之不溫，與心肝脾肺相關(guān) 《天人解·氣血原本》云：“腎水溫升而化木者……脾為生血之本；心火清降而化金者……胃為化氣之原?！薄端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧?，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！蔽迮K相通，牽一發(fā)而動全身，皆可令人“痛”。

脾為后天之本，氣血化生之源，氣機(jī)升降之樞，居中央以灌四傍，中土健則精氣化生無窮，臟腑形體官竅得養(yǎng)而邪不可干。如《金匱要略》云：“四季脾旺不受邪?！睍r代變遷導(dǎo)致人們生活方式隨之改變，平素或過食肥甘厚膩，或飲冷貪涼，或久坐少動，或憂慮過度，則易致脾病，易傷脾陽[8]。脾病運(yùn)化失司，升清降濁功能受累，水谷精微失于布散，一則不能上輸下達(dá)榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)；二則變生痰濕等病理產(chǎn)物阻遏氣機(jī)，或聚于血脈影響氣血運(yùn)行而成血濁，日久造成絡(luò)脈不通，引發(fā)疼痛。再者，如《脾胃論·脾胃勝衰論》所載：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水……”，脾病則先天之本無以為養(yǎng)，日久則腎虛。而命門火衰，火不暖土，反過來又影響脾胃運(yùn)化。如此反復(fù)，脾腎之陽氣衰減益甚，不溫機(jī)體，經(jīng)脈失卻濡養(yǎng)或痹阻不通，引發(fā)疼痛。治療上當(dāng)溫中益氣，清除內(nèi)邪，常選用白術(shù)、茯神、炒麥芽、豆蔻、砂仁等益氣健脾化濕之品，常用方劑為平胃散、四君子湯、理中湯、參苓白術(shù)散等，使藥直達(dá)病所或間接補(bǔ)益其他臟腑，同時也可防止長期口服藥物損傷脾胃，以取“未病先防”之義[11]。

《素問·痿論》云：“心主身之血脈”，不通與不榮者，經(jīng)絡(luò)血脈也，故而病機(jī)十九條言“諸痛癢瘡，皆屬于心”。心主血脈的功能依賴于心陽的溫煦和心氣的推動作用。若環(huán)境變化，污染、輻射等外在有毒物質(zhì)損傷機(jī)體，入血化濁，日久就會耗傷心氣心陽；若起居無常，情志不暢，導(dǎo)致機(jī)體明顯的晝夜節(jié)律變化，由營衛(wèi)之氣傳達(dá)于心，心之氣化隨之而變，在上不能生血行血，在下不能溫腎助陽，或發(fā)為氣血虧虛，周環(huán)失休；或血行遲緩，瘀滯不暢，均可引發(fā)疼痛。治療上可予桂枝法以溫通心陽，常選用桂枝、防風(fēng)、川芎、檀香、酸棗仁、川牛膝等藥物，選用桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥湯、苓甘五味姜辛湯等方劑加減，以振奮溫通心陽。

《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！奔粗^升降出入是陽氣布運(yùn)流行的方式。肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)；肺朝百脈，主治節(jié)，可助心行血；肺主行水，治理調(diào)節(jié)全身氣血津液，使水精四布，五經(jīng)并行。若現(xiàn)代諸多病因?qū)е路侮枤馓澨摚蛴糸]于內(nèi)，則在外不能固肌表、抗外邪，外邪侵襲注于肌腠經(jīng)絡(luò)、筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢；在內(nèi)不能溫分肉、肥腠理，易變生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，阻礙氣機(jī)，影響營血生成，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，痛證由生。治療上陽郁在表者，常以麻黃、桂枝、柴胡、升麻等藥散之以通；肺陽虧虛、腠理開泄者，常以山藥、杏仁、白芥子、桑白皮、紫菀等藥補(bǔ)之以溫。

黃元御有言：“凡病之起，無不因于木氣之郁。以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也?！备误w陰而用陽，主升主動，疏泄和暢達(dá)全身的氣機(jī)。肝中陽氣充沛則氣機(jī)運(yùn)行暢達(dá)，若肝陽氣虛或郁，失于升發(fā)敷布、推動，氣結(jié)不暢，一則不能助生君火，心火不生，不能下潛溫腎水，則北方愈寒；二則不能克中央脾土，影響氣血的生成與運(yùn)行，變生諸邪；三則肝木生于腎水，乙癸同源，精血為一，子病及母，肝腎不能鑿分也。肝陽虧虛或陽郁不得發(fā)，終致痛證形成。治療上常選用桂枝、柴胡、薄荷、吳茱萸、天麻等藥，常用方劑為桂枝湯、小柴胡湯、逍遙散、左金丸等，以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，疏肝通陽。

3 病案舉例

患者，男，56 歲，2021 年1 月6 日初診。主因“右下肢截肢處過電樣疼痛反復(fù)發(fā)作30 余年，加重1 月”來診。患者1985 年參戰(zhàn)時右下肢受傷，于越南前線給予膝關(guān)節(jié)及以下截肢手術(shù)，并安放假肢治療，手術(shù)后遺留截肢處疼痛，平素口服“普瑞巴林”“嗎啡”“路蓋克”等藥物止痛，劑量逐漸加大，效果日益下降。1月前因受涼疼痛加重故來診?，F(xiàn)癥見：患者右下肢截肢處過電樣疼痛，呈陣發(fā)性，常于夜間發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，冬季、陰雨天、受涼后加重，時有頭昏沉，下午發(fā)作較頻繁，偶有左側(cè)胸部隱痛（心電圖未見明顯異常），腰酸痛，平素畏寒熱，陣汗出，心煩易急躁，無口干苦，納一般，眠差，大便2日一行，夜尿2～3次。舌淡白，苔略黃，脈沉緊。既往史：高血壓病病史20年，血壓最高達(dá)140/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平素口服降壓西藥，血壓控制尚平穩(wěn)。慢性胃炎病史30年。西醫(yī)診斷：截肢后神經(jīng)痛、高血壓病I級（低危）、下肢截肢術(shù)后（右）、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：痛證，證屬陽虛寒凝。治以溫陽散寒，予桂枝湯加減：桂枝18 g，白芍15 g，枳實(shí)12 g，覆盆子18 g，沙苑子18 g，肉蓯蓉18 g，桑寄生18 g，川芎12 g，川牛膝12 g，薤白9 g，白術(shù)15 g，淡豆豉15 g，梔子9 g，葛根18 g，炙甘草6 g。上方7劑，每日1劑，清水煎400 mL，分早、晚2 次空腹溫服。

2021 年1 月13 日二診：病人訴右下肢截肢處疼痛程度較前減輕，頭昏沉、眠差等癥狀減輕，血壓控制在130/90 mm Hg，心煩好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。遂于原方中去梔子、淡豆豉，加杜仲18 g，菟絲子18 g。7 劑，水煎服，每日 1 劑。

2021 年1 月13 日三診：病人訴右下肢截肢處疼痛明顯減輕，胸部隱痛未再發(fā)作，夜尿次數(shù)減少，頭昏沉好轉(zhuǎn)，血壓控制在125/90 mm Hg，近日患者勞累過度，腰痛加重，舌淡紅，苔薄白，脈沉。遂于上方中去薤白，加狗脊20 g，14 劑，水煎服，每日 1 劑。

后經(jīng)間斷治療至 2021 年 6 月，病人右下肢截肢處疼痛癥狀已明顯緩解（ⅤAS 評分初診為9，2021 年3月6 日降至2，同年5 月12 日降至1），余癥狀均較前明顯改善。2021 年8 月電話隨訪得知病人右下肢截肢處疼痛一直未再發(fā)作，平素血壓穩(wěn)定在110/80 mm Hg，已停服降壓藥。

按：該患者初診時，孫西慶認(rèn)為陽虛致病是主因，尚有七情內(nèi)傷和外邪致病因素。患者截肢術(shù)后，骨斷筋傷，正氣受損，精血俱虛，陰陽皆不足，然以陽氣受損為主，術(shù)后藥物的攻伐，陽氣再損，其正更虛。因此，陽虛不溫是發(fā)病的始動因素。陽虛則風(fēng)寒濕邪侵而客之，痹阻經(jīng)脈，發(fā)為疼痛，治以溫陽散寒法。方中桂枝乃通陽之良藥，助衛(wèi)陽、通經(jīng)絡(luò)；芍藥酸能收斂，益陰斂營。覆盆子、沙苑子補(bǔ)腎扶正、固精縮尿；淫羊藿、桑寄生補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕；川芎入心，活血行氣止痛；川牛膝引血下行，直達(dá)病所；枳實(shí)調(diào)腑降濁，“長肌肉，利五臟”。孫西慶于溫補(bǔ)之品中佐以通降藥，正如《醫(yī)方集解》中說：“古人用補(bǔ)藥必兼瀉藥，瀉去則補(bǔ)藥得力，一闔一辟，此乃玄妙，后世不知此理，專一于補(bǔ)，必致偏盛之害矣?！鞭仔袣馔?，解心胸之痛，白術(shù)斡旋中州、顧護(hù)脾胃；梔子、淡豆豉宣發(fā)郁熱；葛根輕揚(yáng)發(fā)散榮頭目。甘草合桂以辛甘化陽，配白芍以苦甘化陰，亦奏調(diào)和諸藥，緩急止痛之功?？v觀全方，緊扣病機(jī)，靈機(jī)活法，用藥精當(dāng)，富于變化。二診時病人訴右下肢截肢處疼痛程度較前減輕，頭昏沉、心煩、眠差等癥狀減輕，血壓得降，考慮患者陽氣得充、郁熱得解，遂于原方中去寒涼之梔子、淡豆豉以防傷正，加杜仲、菟絲子增強(qiáng)補(bǔ)腎溫陽之功。三診時病人訴右下肢截肢處疼痛程度明顯減輕，胸痛好轉(zhuǎn)，因勞累過度腰痛加重，遂于上方中去薤白，加狗脊，以取《本經(jīng)》“主腰背強(qiáng)，機(jī)關(guān)緩急，周痹寒濕，膝痛”之義。后以此思路守方平調(diào)，隨證監(jiān)測，終獲良效。

4 結(jié)語

張景岳說：“凡欲保生重命者，尤當(dāng)愛惜陽氣，此即以生以化之元神，不可忽也?！薄侗怡o心書》云：“為醫(yī)者，要知保扶陽氣為本。”陽氣不足，是引起臨床很多疑難雜癥的病因，激發(fā)陽氣可以增強(qiáng)人體正氣、提高人體抗邪能力?！安粶貏t痛”是痛證的全新病機(jī)理論，“不溫”所以“不通”和“不榮”，陽氣不足是主要病因。扶陽是保持“五臟元真通暢”的第一要務(wù)，在治療上陽虛者應(yīng)溫養(yǎng)之，陽郁者宜宣通之；復(fù)感表邪者，散之以通；邪氣滯里者，和之以通，使邪去而陽氣通達(dá)。如是才能疏其血?dú)?，令其溫通，使其通則不痛，榮則不痛。此即“不溫則痛”臨床之具體應(yīng)用，可推廣于臨床。