連續(xù)性血液凈化在治療重癥膿毒血癥中的臨床效果

黃觀(guān)日，陸俊江，王昌偉，許萬(wàn)群

(1.廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510660；2.武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510507；3.廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510660)

膿毒血癥是由化膿性細(xì)菌侵入患者血流后大量繁殖，從而引發(fā)產(chǎn)生化膿性病灶，是一種全身炎性反應(yīng)綜合性疾病，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)其他臟腑器官的功能障礙或?qū)е陆M織液灌注不足，通常為創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染和外科大手術(shù)等常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生威脅[1-2]。臨床上多表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸急促、心率加速等癥狀，而且血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超出正常范圍，如果患者得不到及時(shí)、有效的治療，很容易發(fā)生多功能器官功能性障礙(MODS)，從而導(dǎo)致患者死亡，這也是患者臨床病死率較高的主要因素。而臨床中，膿毒血癥患者出現(xiàn)MODS的發(fā)病因素不夠明確，部分學(xué)者認(rèn)為該病與炎性介質(zhì)息息相關(guān)，將炎性細(xì)胞因子以及代謝產(chǎn)物進(jìn)行大量清除，對(duì)機(jī)體環(huán)境進(jìn)行穩(wěn)定，使患者身體免疫機(jī)能得到顯著改善[3]。本研究通過(guò)對(duì)重癥膿毒血癥患者采取基礎(chǔ)治療輔助連續(xù)性血液凈化治療方案，來(lái)考察該治療方案的治療效果與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3月～2021年3月我院收治的重癥膿毒血癥患者76例為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組(n=38例)男20 例，女18例；年齡35～70歲，平均(52.8±6.7)歲。觀(guān)察組(n=38例)男21例，女17例；平均年齡(51.5±5.8)歲。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 患者臨床指標(biāo)符合重癥膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 患者滿(mǎn)18 歲；③ 在半年內(nèi)無(wú)大量出血、輸血史；④ SOFA不低于2 分；⑤過(guò)往病例中沒(méi)有進(jìn)行器官移植；⑥ 患者或其直系家屬簽署知情同意書(shū)；⑦ 倫理委員會(huì)同意并審批 。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 患有嚴(yán)重血液疾??；② 服用導(dǎo)致免疫功能紊亂藥物者；③ 患有嚴(yán)重精神疾病的患者；④服用過(guò)具有抗凝血功能藥物或其副作用具有影響凝血功能的藥物患者；⑤心、肝、腎功能不全者；⑥處于特殊時(shí)期的患者，如妊娠期、哺乳期。

1.3方法：對(duì)照組：以《膿毒癥診治指南治療原則》為治療方法基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗感染給藥：細(xì)菌感染：注射用美羅培南(生產(chǎn)企業(yè)：上海上藥新亞藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093466；規(guī)格：按C17H25N3O5S計(jì) 0.5 g)，對(duì)患者進(jìn)行體液復(fù)蘇：復(fù)方醋酸鈉林格注射液(生產(chǎn)企業(yè)：南京正大天晴制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183076；規(guī)格：500 ml:氯化鈉3.186 g,氯化鉀0.150 g,氯化鎂0.102 g,醋酸鈉1.702 g,枸櫞酸鈉0.294 g,葡萄糖酸鈣0.336 g與無(wú)水葡萄糖5.000 g)，對(duì)患者生命體征(呼吸、心率、脈搏等)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采取器官支持。

觀(guān)察組：在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，采取連續(xù)性血液凈化治療方式進(jìn)行輔助。具體如下：試驗(yàn)機(jī)器：采用瑞典金寶百特的連續(xù)性血液凈化設(shè)備機(jī)器及其配套的血濾器，規(guī)格為PrismaFlex。操作方法：①由醫(yī)護(hù)人員在機(jī)器上設(shè)置模式為“連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式(CVVH模式)”，在股靜脈或頸內(nèi)靜脈放入單針雙腔透析導(dǎo)管,選擇本院常規(guī)配方的置換液，置換液的輸入速度控制在70 ml/min,患者血液流速控制范圍為175～215 ml/min的。②根據(jù)患者是否具有出血傾向或存在凝血功能障礙，判斷是否需要采取肝素治療，其中不具有的患者，無(wú)需采取肝素治療，具有上述情況的需要進(jìn)行注射肝素，輔助凝血，以達(dá)到部分活化凝血酶原時(shí)間正常值的1.5 倍為目標(biāo)，采取合適注射劑量，并監(jiān)測(cè)患者凝血情況，以便控制超濾容量。③在治療的前3 d內(nèi)，更換血濾器及管路的頻率為每12～24 h，后續(xù)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)情況及血液實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果，判斷更換頻率，采用該方法治療1周后，對(duì)觀(guān)察組與對(duì)照組的患者進(jìn)行臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)與血液實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果決定連續(xù)性血液凈化治療是否需要繼續(xù)進(jìn)行。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1治療有效性：炎性指標(biāo)水平：在治療前和治療結(jié)束后檢測(cè)患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。記錄兩組患者治療后進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、多器官功能障礙綜合征病情嚴(yán)重度評(píng)分及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)(MODS) 評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA) 評(píng)分[4]。生命體征參數(shù)比較：在治療前和治療結(jié)束后，對(duì)兩組患者的心率、呼吸頻次、平均動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.4.2治療安全性：不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)兩組患者在治療過(guò)程出現(xiàn)的出血、感染、導(dǎo)管栓塞等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后炎性指標(biāo)比較:治療前，兩組炎性指標(biāo)水平相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)7 d治療后，兩組血清中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT水平，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀(guān)察組的治療效果比對(duì)照組效果更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后炎性指標(biāo)水平比較

2.2兩組治療后APACHE-Ⅱ、MODS、SOFA評(píng)分比較：治療后，對(duì)兩組患者進(jìn)行APACHE-Ⅱ評(píng)分、MODS 評(píng)分、SOFA 評(píng)分，觀(guān)察組降低水平與對(duì)照組比較更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后APACHE-Ⅱ、MODS、SOFA評(píng)分比較分)

2.3兩組治療前后生命體征參數(shù)水平的比較：治療前，兩組生命體征參數(shù)水平相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)7 d治療后，兩組心率、呼吸指標(biāo)均下降，動(dòng)脈壓指標(biāo)上升，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀(guān)察組生命體征恢復(fù)情況比對(duì)照組更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)水平比較

2.4兩組患者在治療過(guò)程中出血、感染、導(dǎo)管栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療周期中，對(duì)照組發(fā)生出血、感染、導(dǎo)管栓塞等并發(fā)癥的比例為55.26%，觀(guān)察組的比例為10.53%，觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生的比例遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=38]

3 討論

膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制涉及感染、凝血異常、免疫反應(yīng)以及炎性反應(yīng)等過(guò)程，患者自身的炎性反應(yīng)不受控制，進(jìn)而導(dǎo)致患者的抗炎因子和促炎因子數(shù)量發(fā)生轉(zhuǎn)變[5-6]。目前，在臨床上對(duì)膿毒血癥治療的常規(guī)方法多為給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、輔助通氣、調(diào)節(jié)患者免疫功能、清潔患者創(chuàng)傷及防止感染等措施，但對(duì)重癥膿毒血癥患者的治療效果有限，治療用時(shí)長(zhǎng)，但并未對(duì)病癥的根本因素產(chǎn)生影響和制約，從而難以緩解患者的癥狀，致使患者的病情由早期的膿毒血癥轉(zhuǎn)換為重癥膿毒血癥，死亡率可達(dá)30%以上[7-9]。膿毒血癥從本質(zhì)而言，就是由于患者機(jī)體由于受到感染而引發(fā)的全身性炎性反應(yīng)綜合征，由于患者發(fā)病期間機(jī)體會(huì)產(chǎn)生大量炎性遞質(zhì)，如內(nèi)源性炎性介質(zhì)(血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子、氧自由基、急性期反應(yīng)物質(zhì)、生物活性脂質(zhì)、血漿酶系統(tǒng)產(chǎn)物)以及血纖維蛋白溶解途徑產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物等，這些物質(zhì)在身體中單一性作用或者協(xié)同性作用，進(jìn)而對(duì)患者機(jī)體形成各種強(qiáng)烈的刺激，從而導(dǎo)致各個(gè)器官無(wú)法承受刺激而失控，進(jìn)一步則會(huì)導(dǎo)致患者器官大面積衰竭，并隨著器官的衰竭形成新的連鎖反應(yīng)，造成機(jī)體細(xì)胞的不可逆損傷，最后形成嚴(yán)重的膿毒癥以及膿毒性休克，并進(jìn)一步導(dǎo)致患者由于器官衰竭后的死亡[2，10-11]。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)，具體包括:連續(xù)性動(dòng)(靜)靜脈血液濾過(guò)、動(dòng)(靜)靜脈緩慢連續(xù)性超濾、連續(xù)性動(dòng)(靜)靜脈血液透析、連續(xù)性動(dòng)(靜)靜脈血液透析濾過(guò)、連續(xù)性高通量透析、高容量血液濾過(guò)、連續(xù)性血漿濾過(guò)、日間連續(xù)性腎臟替代治療等多項(xiàng)技術(shù)[7]。血液凈化治療方法與其他方式的治療原理不同，該方法借助血液凈化裝置應(yīng)用彌散、對(duì)流、吸附等物理方式對(duì)血液中的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)進(jìn)行連續(xù)性的去除，使患者體內(nèi)炎癥因子含量降低，緩解患者臨床高熱等癥狀，同時(shí)可以使患者體液達(dá)到酸堿平衡、糾正患者體液電解質(zhì)紊亂等作用，保持機(jī)體內(nèi)循環(huán)環(huán)境的穩(wěn)定，從而控制膿毒血癥的進(jìn)一步發(fā)展、惡化，加速機(jī)體功能恢復(fù)[12-14]。在本次研究中監(jiān)測(cè)的炎性因子血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT是嚴(yán)重的膿毒癥的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，當(dāng)以上因子水平超出在日常允許范圍內(nèi)時(shí)，就會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，啟動(dòng)防御機(jī)制，在臨床表現(xiàn)上來(lái)說(shuō)，就是導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸淺而快、體溫升高、動(dòng)脈壓下降、心率過(guò)速、血細(xì)胞減少、蛋白尿等臨床癥狀，嚴(yán)重者將導(dǎo)致臟器的衰竭。本次試驗(yàn)的結(jié)果表明，通過(guò)基礎(chǔ)治療方式輔助連續(xù)血液凈化的治療方案，使患者體內(nèi)的炎性因子水平顯著降低，炎性因子水平的降低，改善了患者自身免疫攻擊的情況，使臨床癥狀消失或改善，恢復(fù)患者的免疫功能，有效控制住重癥膿毒血癥的進(jìn)一步發(fā)展，避免了多器官功能障礙綜合征以及序貫器官衰竭的可能性，改善患者的預(yù)后治療情況，恢復(fù)患者的生命體征，提高患者存活的概率。同時(shí)，由于該方法避免了激素等藥物的使用，降低了患者的并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的臨床安全性。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化在治療重癥膿毒血癥中能夠降低患者的炎性指標(biāo)，降低APACHE-Ⅱ、MODS、SOFA評(píng)分，療效確切，恢復(fù)患者生命體征、不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，在臨床上有應(yīng)用價(jià)值。