旋股外側(cè)動脈降支Flow-through 皮瓣聯(lián)合MIPPO于急診脛腓骨Gustilo IIIC 型骨折中的應(yīng)用研究

常樹森，何春念，陳偉，周健，張芳，聶開瑜，鄧呈亮，魏在榮

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，遵義醫(yī)科大學(xué)組織損傷修復(fù)與再生醫(yī)學(xué)省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，貴州 遵義 563003

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致的下肢嚴(yán)重?fù)p傷日益增多，涉及肢體血管、神經(jīng)、骨骼、肌肉（腱）等多個結(jié)構(gòu)的損傷[1]。傳統(tǒng)的治療方法是急診先行血管修復(fù)、外固定支架固定，再分期行創(chuàng)面修復(fù)與骨折終極固定，這種分期治療方式挽救了不少瀕臨截肢的肢體，但存在感染率高、住院時間長、治療費用高、手術(shù)次數(shù)多等缺點[2,3]。而且，患者經(jīng)歷了多次手術(shù)的痛苦，傷肢的功能恢復(fù)時間較長，預(yù)后卻往往較差[4]。為克服這些不足，我科自2019 年10 月至2020 年9 月，急診采用旋股外側(cè)動脈降支Flow-through 皮瓣聯(lián)合MIPPO 固定術(shù)治療脛腓骨Gustilo IIIC 型開放性骨折，取得良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男5 例，女1 例；年齡24～54 歲，中位年齡35歲。致傷原因：交通事故傷4 例，摔傷1 例，重物砸傷1 例。其中4 例合并1～3 根肋骨骨折并多處軟組織挫裂傷?；颊呷朐簳r肢體嚴(yán)重程度評分（MESS）：＞7 分2 例，6～7 分3 例，＜6 分1 例，肢體缺血時間2～5 h，平均4.2 h，創(chuàng)面污染程度較輕?；颊呔橛衅つw軟組織缺損合并肢體主干血管損傷，肌腱及肌肉不同程度毀損，腓深神經(jīng)毀損；4 例脛神經(jīng)有不同程度挫傷但連續(xù)性存在，2 例脛神經(jīng)離斷。創(chuàng)面面積約15 cm×7 cm～28 cm×12 cm。骨折類型（AO 分型）A3 型1 例，B1型2 例，B2 型2 例，B3 型1 例，開放性骨折分型均為Gustilo III C 型骨折?；颊吖钦酃潭?、皮瓣移植、功能重建手術(shù)均為急診I 期完成，皮瓣大小約17 cm×7 cm～28 cm×9 cm，蒂部長度7～26 cm。手術(shù)時間為4～6 h，肢體通血時間為1～2.5 h。

1.2 治療方法

全麻成功后，患者取仰臥位，使用氣囊止血帶止血，使用雙氧水、生理鹽水、淡碘伏反復(fù)沖洗，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)分清創(chuàng)與皮瓣制作兩組同時進(jìn)行，清創(chuàng)組由外周向中心、由淺入深逐步清除創(chuàng)面壞死組織、異物，骨組織清創(chuàng)時盡量保證骨膜的完整，清理斷端，必要時適當(dāng)短縮1～2 cm 骨質(zhì)，以便骨折對位愈合，同時標(biāo)記需修復(fù)的神經(jīng)、血管、肌腱，為保證血管斷端及創(chuàng)緣是健康組織，一般行適度超范圍清創(chuàng)。先修復(fù)血管、神經(jīng)、再進(jìn)行骨折固定，若脛前或脛后動脈可直接吻合則先予吻合，使肢體盡快通血，若需血管橋接則從對側(cè)小腿取大隱靜脈吻合。行骨折復(fù)位，必要時使用克氏針臨時固定后，在創(chuàng)面向肢體近、遠(yuǎn)端潛行游離形成一隧道，在沿隧道插入脛腓骨內(nèi)固定鎖定鋼板，在骨折端兩端先置入1 枚加壓螺釘固定，根據(jù)擬置入螺釘數(shù)量在皮膚切取同等數(shù)目1 cm 小切口，置入螺釘固定骨折。

皮瓣組根據(jù)創(chuàng)面缺損面積及血管長度于對側(cè)大腿切取旋股外側(cè)動脈穿支Flow-through 皮瓣。采用“改良三縱五橫法”定位穿支[5]，根據(jù)穿支位置、創(chuàng)面范圍設(shè)計皮瓣。在術(shù)前設(shè)計線真皮內(nèi)注射1：100000腎上腺素生理鹽水至皮膚蒼白。切開皮瓣內(nèi)側(cè)邊界，在深筋膜淺層切開皮瓣，沿途保護(hù)皮神經(jīng)，追蹤到穿支后向深部解剖至穿支穿出闊筋膜處，切開闊筋膜，追蹤穿支走行、類型及主干血管后予以保護(hù)，沿途保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)及營養(yǎng)血管。然后切開皮瓣其他緣，完成會師，觀察皮瓣血運良好后予以斷蒂覆蓋創(chuàng)面。逐層縫合肌肉、闊筋膜，置管引流。采用“遵義縫合法”縫合供區(qū)[6]。皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣血管蒂動、靜脈兩端分別與受區(qū)脛后/脛前動脈及伴行靜脈行端-端吻合，皮瓣下放置橡膠片引流。

術(shù)后常規(guī)保暖、擴(kuò)血管、抗凝、解禁、補(bǔ)充血容量、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛等治療。患者絕對臥床休息，烤燈局部保暖1 周，待供區(qū)引流球中液體少于5 mL/d予以拔出，皮瓣下引流片在2 d 內(nèi)取出。觀察皮瓣色澤、溫度及毛細(xì)血管充盈實驗以判斷患者皮瓣的血運情況。期間絕對禁煙。術(shù)后7 d 左右供瓣區(qū)拆除皮膚縫線，術(shù)后2 周拆除術(shù)區(qū)縫線并進(jìn)行適度功能鍛煉，術(shù)后1 月逐漸負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者住院時間10～20 d，平均14.2 d。皮瓣均I 期順利成活。所有患者獲隨訪，隨訪時間7～12 個月，平均10.1 個月，隨訪期間無骨感染、骨髓炎等并發(fā)癥，骨性愈合時間7～9 個月，平均8.3 個月，皮瓣顏色、質(zhì)地良好，供瓣區(qū)留有線狀瘢痕，肢體外形良好，功能滿意（無痛、感覺恢復(fù)良好、可負(fù)重行走、無明顯跛行）。

典型病例 患者男，28 歲，以車禍傷致右小腿下段不全離斷3 h 入院。術(shù)中見脛腓骨骨折、小腿下段皮膚軟組織缺損，踇、趾屈肌腱離斷，脛骨前?。欤?、伸肌（腱）廣泛毀損，脛前動、靜脈離斷缺損、脛后動脈斷裂、腓深神經(jīng)毀損、脛神經(jīng)挫傷但連續(xù)性存在。給予急診I 期徹底清創(chuàng)聯(lián)合MIPPO 技術(shù)行脛、腓骨鋼板、螺釘內(nèi)固定，脛后動脈自體大隱靜脈血管橋接，切取左側(cè)旋股外側(cè)動脈降支Flow-through 皮瓣（25 cm×8 cm）修復(fù)創(chuàng)面，同時橋接脛前動、靜脈，吻合屈肌腱，切取部分闊筋膜橋接脛骨前肌腱。術(shù)后皮瓣存活良好，術(shù)后1 月開始功能鍛煉。術(shù)后7 個月骨折獲骨性愈合，皮瓣顏色、質(zhì)地良好，供區(qū)留有線狀瘢痕，可單腿站立，恢復(fù)體力勞動能力，走路無明顯跛行。外觀及影像資料如圖1～2。

圖1 典 型病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后肉眼觀A：右小腿不全離斷 B：清創(chuàng)及MIPPO 固定術(shù)畢 C：皮瓣斷蒂 D：功能重建 E、F：術(shù)畢皮瓣及供區(qū)縫合外觀 G、H：術(shù)后7 月皮瓣外觀I：術(shù)后7 月供瓣區(qū)外觀Fig.1 Preoperative,intraoperative and postoperative images of typical caseA: Incomplete amputation of the right calf; B: After debridement and MIPPO fixation; C: Pedicle amputation of the flap; D: Functional reconstruction; E,F: Postoperative appearance of the flap and suture appearance of the donor site; G,H: Flap appearance 7 months after surgery;I: Donor site appearance 7 months after surgery

圖2 典型病例影像學(xué)資料 A：術(shù)前CT 示脛腓骨骨折B：術(shù)后2 月X 線片C：術(shù)后7 月X 線片F(xiàn)ig.2 Imaging data of typical case A: Preoperative CT radiographs of tibiofibula fracture; B: X-ray radiographs 2 months after surgery; C: Xray radiographs 7 months after surgery

3 討論

3.1 急診清創(chuàng)原則及重要性

清創(chuàng)是開放性損傷治療的基礎(chǔ)，及時、徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的重要手段，是組織修復(fù)的關(guān)鍵前提[7]，尤其對于本組急診I 期創(chuàng)面修復(fù)與骨折的終末固定。下肢嚴(yán)重開放性損傷往往損傷范圍廣、各部位損傷程度不一，邊界不清，因此，清創(chuàng)對術(shù)者經(jīng)驗要求較高，需要準(zhǔn)確判斷組織損傷程度及范圍，低年資醫(yī)師往往由于對組織活性判斷不準(zhǔn)確而出現(xiàn)清創(chuàng)不徹底或過度清創(chuàng)。2019 版中國開放性骨折診斷與治療指南對清創(chuàng)的原則、時機(jī)、預(yù)判、創(chuàng)口沖洗、清創(chuàng)流程做了詳細(xì)的解讀，明確由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)比強(qiáng)調(diào)6 h 內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)對預(yù)后更為重要，并提出通過“4C 原則”判斷肌肉的活力來進(jìn)行肌肉的清創(chuàng)[8]。本組清創(chuàng)術(shù)均由高年資主治以上醫(yī)師完成，進(jìn)行了超一定范圍清創(chuàng)，保證血管、骨折斷端及創(chuàng)緣是健康組織，這也是本組手術(shù)成功的前提保證。

3.2 創(chuàng)面修復(fù)時機(jī)與旋股外側(cè)動脈降支Flowthrough 皮瓣的優(yōu)勢

由于軟組織的損傷程度及修復(fù)術(shù)直接關(guān)系到肢體的遠(yuǎn)期治療效果，目前開放性骨折的治療已由以骨折為核心的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐攒浗M織損傷為核心的治療[7]。對于創(chuàng)面修復(fù)，主要集中于軟組織覆蓋時限的問題，選擇急診修復(fù)或是亞急診修復(fù)。朱慶棠等[9]提出的保肢“1-2-4-8 法則”，要求在急診清創(chuàng)與反復(fù)清創(chuàng)后I期行創(chuàng)面負(fù)壓引流或確定性I 期覆蓋創(chuàng)面。隨著傷口負(fù)壓技術(shù)的發(fā)展，在最終創(chuàng)面修復(fù)前進(jìn)行創(chuàng)面負(fù)壓處理，以減少組織腫脹，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽形成，進(jìn)一步推遲創(chuàng)面覆蓋的時間，目前大部分患者在72 h 后接受創(chuàng)面修復(fù)，即亞急診修復(fù)[10]。1986 年Godina[11]通過回顧分析500 余例游離皮瓣移植病例，發(fā)現(xiàn)在72 h 內(nèi)完成軟組織修復(fù)者，皮瓣的成活率及術(shù)后感染的發(fā)生率明顯優(yōu)于延遲組，并指出骨整形理念。柴益民等[12]對下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷的回顧性研究認(rèn)為，當(dāng)開放性損傷造成肌腱、骨、筋膜外露時，如果無法提供良好的軟組織覆蓋，會進(jìn)一步缺血壞死，即使使用其他臨時覆蓋技術(shù)如VSD 等，也無法挽救其壞死的進(jìn)程，而急診I期覆蓋可提升肢體的預(yù)后功能及減少并發(fā)癥的發(fā)生。趙廣躍等[4,10]結(jié)合骨整形理念，進(jìn)一步提出“同期骨整形手術(shù)”理念，即徹底清創(chuàng)、骨重建、預(yù)防感染等處置后，爭取急診同期完成創(chuàng)面覆蓋。雖然此方法相對激進(jìn)，但考慮到I期封閉創(chuàng)面可有效降低院內(nèi)感染，減少手術(shù)次數(shù)和難度等優(yōu)勢，目前已被越來越多學(xué)者所推薦[13]。

旋股外側(cè)動脈降支外徑為（3.8±1.3）mm，降支主干長，可作為血管蒂的長度多在10.5～16.0 cm，降支發(fā)出的外側(cè)支為主干的延續(xù)，是四肢主干血管伴皮膚軟組織缺損良好供體，可切取的最大面積可達(dá)27 cm×12 cm[14,15]。本組病例急診采用游離旋股外側(cè)動脈降支Flow-through 皮瓣I期修復(fù)創(chuàng)面的同時重建受區(qū)缺損的主干動脈，其重建的皮瓣血流動力學(xué)亦接近生理（可平衡和緩沖血流），且萬一近端吻合口栓塞，皮瓣仍可通過遠(yuǎn)端動脈逆向供血（吻合或橋接另一主干動脈），同時橋接了兩條靜脈，可保證肢體遠(yuǎn)端的靜脈回流。另外，相對Ⅱ期組織纖維化的影響，I期修復(fù)手術(shù)更為簡便，風(fēng)險更低，同時可減少自體血管移植產(chǎn)生的新的供區(qū)，減化修復(fù)的程序。

需注意的是，在切取旋股外側(cè)動脈Flow-through穿支皮瓣修復(fù)合并主干動脈節(jié)段缺損創(chuàng)面時，應(yīng)準(zhǔn)確判斷其缺損長度，以切取相應(yīng)長度的血管蒂；同時，切取皮瓣時要選擇發(fā)出部位位于降支主干近、中部的穿支，降支主干兩端口徑合適且可切取一定長度；而位于降支遠(yuǎn)端穿支或為終末支穿支，則不能勝任該術(shù)式。綜合創(chuàng)面修復(fù)的時機(jī)及Flow-through 皮瓣的優(yōu)勢，應(yīng)在患者病情允許、團(tuán)隊手術(shù)技術(shù)成熟、人員充足的條件下，急診行Flow-through 游離皮瓣修復(fù)術(shù)。

3.3 骨折固定方法

目前，骨折固定方法主要的爭論在于初期的內(nèi)固定或外固定的選擇。對于Gustilo IIIB 型以上的骨折，出于骨折固定的便捷從而為血運重建提供豐富的時間窗以及穩(wěn)定血管重建的考慮，臨床多采用外固定支架固定，一般采用單邊外固定架或組合外固定架[16]。但外固定支架存在一些如針道感染、控制力線差、骨折不穩(wěn)定、骨延遲愈合、不利于創(chuàng)面覆蓋、不利于早期活動等缺點，需Ⅱ期更換內(nèi)固定[17]。趙廣躍教授[10]提出“I期臨時小鋼板內(nèi)固定，Ⅱ期再行終末固定”的骨折固定方案，可以克服外固定的一些缺點，為臨床保肢骨折固定提供了較好的思路。另外，對于是否更換內(nèi)固定，何時更換及更換何種內(nèi)固定爭議較大。更換內(nèi)固定需評估軟組織情況、外固定的穩(wěn)定性、釘?shù)狼闆r、骨與軟組織缺損情況等10 個因素[18]。目前國外多傾向于I期外固定后更換內(nèi)固定，而不將外固定作為終極固定。更換內(nèi)固定的時機(jī)，AO 原則指出必須盡早更換以降低并發(fā)癥，目前研究認(rèn)為更換內(nèi)固定不要晚于6 周，條件允許的情況下越早越好[3]。更換內(nèi)固定的類型，支持髓內(nèi)釘者認(rèn)為鋼板內(nèi)固定可能會破壞骨折端血運，創(chuàng)傷大，不利于骨折的愈合；支持鋼板內(nèi)固定者認(rèn)為對于存在感染風(fēng)險的肢體使用髓內(nèi)釘，一旦感染將是災(zāi)難性的。本組急診采用MIPPO 技術(shù)，僅需在皮膚上切幾個1～4 cm 小切口即可完成骨折的固定，對皮膚及骨膜的血運影響最小，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)了骨折端的血運，相對于外固定支架，固定強(qiáng)度及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更好，更為重要的是相對以往外固定改為內(nèi)固定，患者無需再行手術(shù)，可以早期進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)骨折的愈合及肢體功能的恢復(fù)。

綜上所述，本組手術(shù)取得了良好的臨床效果，但樣本量少，缺乏大樣本的研究對比，且骨折類型均為A、B 型骨折（AO 分型），創(chuàng)面污染程度低，亦為本組手術(shù)成功的重要因素。對于C 型骨折，尤其是嚴(yán)重粉碎性骨折、多節(jié)段粉碎性骨折伴或不伴有骨缺損可能不適用，在患者病情允許的條件下，對于這種類型骨折是否可行I 期游離腓骨瓣復(fù)合組織移植、多皮瓣聯(lián)合移植修復(fù)創(chuàng)面同時內(nèi)固定治療骨折，其確定性治療也是筆者追求的目標(biāo)，期望使患者花費最小的代價得到最大的功能恢復(fù)，以更好的姿態(tài)回歸家庭與社會。機(jī)構(gòu)倫理問題：本研究經(jīng)筆者單位倫理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿加入研究并簽署相關(guān)知情同意書。