應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)治療手腕部瘢痕攣縮畸形臨床觀察

張子陽，金文虎，全輝，吳祥奎，祁建平，魏在榮

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003

隨著手工業(yè)的發(fā)展，手腕部外傷患者逐年增多。嚴(yán)重的手部外傷經(jīng)手術(shù)修復(fù)后常產(chǎn)生嚴(yán)重的瘢痕攣縮，如發(fā)生在關(guān)節(jié)部位，可形成關(guān)節(jié)畸形。長期的關(guān)節(jié)畸形，可導(dǎo)致前臂肌肉、神經(jīng)及血管廢用性萎縮，治療較為棘手。傳統(tǒng)的治療方法為切除瘢痕，再用植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移的方法修復(fù)創(chuàng)面。但面對于肌肉、神經(jīng)及血管攣縮的病例，強(qiáng)行矯正關(guān)節(jié)畸形會導(dǎo)致軟組織不可逆的牽拉傷，相比之下，Ilizarov 技術(shù)具有明顯的優(yōu) 勢。2017 年4 月～2020 年1 月，筆者應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)治療7 例手腕部屈曲攣縮畸形的患者，給予攣縮的神經(jīng)、肌肉及血管等軟組織以持續(xù)牽引，使其緩慢牽張，逐步糾正手腕部畸形，恢復(fù)手腕部功能，療效較為滿意。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男3 例，女4 例；年齡12～52 歲，平均24 歲；左手部2 例，左腕關(guān)節(jié)1 例，右腕關(guān)節(jié)4 例；創(chuàng)面感染致瘢痕增生2 例，開水燙傷致瘢痕增生1 例，火焰燒傷致瘢痕增生4 例。瘢痕形成6 個(gè)月～34 年，平均7 年。采用Mayo 腕關(guān)節(jié)評分法（包括工作能力、疼痛情況、活動幅度，滿分100，優(yōu)90～100 分，良80～89 分，可65～79分，差＜65 分），術(shù)前患者手腕部功能可5 例，差2 例。

本研究通過遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KLL-2021-028），所有患者簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者手部及腕關(guān)節(jié)攣縮程度、瘢痕厚度、破潰及肌腱、神經(jīng)、血管短縮情況，制定個(gè)體化治療方案。評估肌腱攣縮，囑患者盡量背伸腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，記錄掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲的角度，腕關(guān)節(jié)逐漸屈曲，如掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)能逐漸背伸，提示屈肌腱短縮，宜使用Ilizarov 技術(shù)。常規(guī)拍攝腕關(guān)節(jié)CT 加腕骨三維重建，測量腕關(guān)節(jié)屈曲畸形角度，如有腕骨畸形及融合，需行截骨矯形術(shù)。術(shù)前預(yù)組裝外固定支架。本組矯形外固定支架由兩個(gè)組件4 個(gè)圓環(huán)組成，其中兩個(gè)圓環(huán)用4 根長約4 cm 螺紋桿連接，構(gòu)成掌骨全環(huán)組件，另兩個(gè)圓環(huán)根據(jù)前臂長度選擇合適長度螺紋桿連接，構(gòu)成尺橈骨全環(huán)組件，由兩個(gè)單向鉸鏈連接兩個(gè)組件，構(gòu)成完整的外固定支架（圖1C、D）。

圖1 典型病例手術(shù)前后A：術(shù)前外觀B：手術(shù)予以瘢痕松解C：術(shù)中安裝環(huán)形外固定支架D：術(shù)后3 周外觀E、F：術(shù)后6 個(gè)月伸直位外觀G：術(shù)后6 個(gè)月腕關(guān)節(jié)屈曲位H：術(shù)前X 線片I：術(shù)后6 月X 線片F(xiàn)ig.1 A typical case before and after operationA: Preoperative appearance; B: Scar released during the operation; C: Ring external fixator was installed intraoperatively ; D: Appearance at 3 weeks after operation; E：F: Appearance at extension position at 6 months after operation；G:Wrist flexion at 6 months after operation；H:Preoperative X-ray film；I: X-ray film at 6 months after operation

1.2.2 瘢痕松解術(shù) 患者取仰臥位，插管全麻，患肢常規(guī)消毒鋪巾。沿手腕部瘢痕攣縮處橫形切開瘢痕組織，用組織剪充分松解深部瘢痕，被動活動手指及腕部察看神經(jīng)、肌腱及血管等軟組織攣縮情況。若有肌腱、血管外露，予以皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮修復(fù)創(chuàng)面。本組7 例病例手腕部創(chuàng)面范圍12 cm×7 cm～10 cm×16 cm，其中6 例采用植皮修復(fù)，1 例皮瓣修復(fù)。手腕部畸形矯正以不影響遠(yuǎn)端肢體血供為度，殘余畸形可由環(huán)形支架緩慢牽拉矯正。

1.2.3 使用環(huán)形外固定支架 將已安裝好的外固定架套入患肢，用1 枚1.5 mm 克氏針橫行貫穿掌骨，至少貫穿2、4 掌骨或2、5 掌骨，與掌骨全環(huán)固定，用1～2枚3.0 mm 螺紋針將其余掌骨固定于掌骨全環(huán)，必要時(shí)固定第1 掌骨。用2 枚2.0 mm 克氏針貫穿尺橈骨，固定尺橈骨全環(huán)，用2 枚4.0 mm 螺紋針加強(qiáng)固定尺橈骨全環(huán)，注意單向鉸鏈位于腕關(guān)節(jié)活動中心。用長螺紋桿連接尺橈骨全環(huán)和掌骨全環(huán)，通過螺母在螺紋桿上轉(zhuǎn)動，調(diào)節(jié)外固定支架構(gòu)型。為防止調(diào)節(jié)過程中手指屈曲攣縮，可用1.0m m 克氏針縱行鉆入手指，與掌骨全環(huán)固定。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后3 d 更換1 次紗布，防止針道及傷口感染。第5 d 開始調(diào)節(jié)螺母，改變外固定支架構(gòu)型，逐步矯正腕關(guān)節(jié)畸形。每天旋轉(zhuǎn)1 圈，需結(jié)合患者痛覺、肢體血運(yùn)、感覺以及能否安靜入睡調(diào)整旋轉(zhuǎn)速度，必要時(shí)可暫停調(diào)節(jié)，待癥狀緩解后繼續(xù)。創(chuàng)面修復(fù)14 d 內(nèi)注意手指功能鍛煉，14 d 拆除縫線后逐步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止軟組織攣縮，畸形復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均無針道感染、肢端感覺麻木等并發(fā)癥。腕關(guān)節(jié)畸形均獲得矯正，以腕關(guān)節(jié)中立位為0°測量，腕關(guān)節(jié)掌屈可達(dá)到55°～70°，背伸可達(dá)0°～55°，無明顯疼痛及麻木感，手指活動靈活。隨訪時(shí)間為5～24 個(gè)月，平均15 個(gè)月。與術(shù)后短期效果相比，采用皮瓣或植皮修復(fù)創(chuàng)面，遠(yuǎn)期效果有所不同，前者無瘢痕攣縮復(fù)發(fā)，后者腕關(guān)節(jié)有5°～10°瘢痕攣縮復(fù)發(fā)。末次隨訪時(shí)根據(jù)Mayo 評分法評估腕關(guān)節(jié)功能，良4 例、可3 例，較術(shù)前有所改善。

典型病例 患者，女，14 歲，因“燒傷至左腕關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形10 年”入院。左腕關(guān)節(jié)呈屈曲90°畸形，不能背伸，無腕骨畸形，無潰瘍形成，術(shù)前Mayo評分法評估腕關(guān)節(jié)功能為差。術(shù)中松解瘢痕，腕掌側(cè)神經(jīng)、肌腱、血管均有攣縮，腕關(guān)節(jié)被動伸直達(dá)屈曲位30°時(shí)，軟組織受牽拉而緊張，無肌腱等軟組織外露。生物敷料封閉創(chuàng)面，安裝環(huán)棒骨科外固定支架，術(shù)后逐漸調(diào)整外固定架構(gòu)型，牽伸腕關(guān)節(jié)。術(shù)后3 周，左腕關(guān)節(jié)牽拉至背伸位5°，患者無法堅(jiān)持進(jìn)一步向背伸方向牽拉，予以拆除外固定支架，打開生物敷料，創(chuàng)面植皮。患者隨訪6 個(gè)月，腕關(guān)節(jié)無疼痛；關(guān)節(jié)屈曲70°，背伸5°，手指活動靈活，握持有力，已恢復(fù)正常工作及生活，Mayo評分法評估腕關(guān)節(jié)功能為良，見圖1。

3 討論

手腕部嚴(yán)重創(chuàng)傷后常導(dǎo)致瘢痕攣縮畸形，關(guān)節(jié)不能伸直。關(guān)節(jié)長期畸形，使其內(nèi)部的神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織短縮，甚至產(chǎn)生手部關(guān)節(jié)脫位或腕骨畸形，嚴(yán)重影響患者健康[1,2]。對于手腕部瘢痕攣縮畸形的治療，很多醫(yī)生采取瘢痕松解后植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移的方式修復(fù)創(chuàng)面[3]，但對于深部軟組織攣縮及關(guān)節(jié)僵硬的問題，往往束手無策。Ilizarov 技術(shù)通過改變環(huán)形外固定支架構(gòu)型，緩慢牽伸手腕部關(guān)節(jié)，給予縮短的神經(jīng)、肌腱、血管等軟組織持續(xù)的牽張力，使其恢復(fù)細(xì)胞再生能力，如同胎兒生長一樣，軟組織逐漸拉長，關(guān)節(jié)畸形逐漸矯正[4,5]。

手腕部瘢痕攣縮畸形主要分為兩種，一種是單純的皮膚瘢痕攣縮畸形，不存在神經(jīng)、肌腱、血管短縮，這種畸形往往受傷時(shí)間短，畸形較輕；另一種是皮膚瘢痕攣縮畸形，伴有深部神經(jīng)、肌腱、血管等軟組織短縮，甚至關(guān)節(jié)脫位及腕骨畸形，常由于受傷時(shí)間長，畸形較重導(dǎo)致[6]。筆者認(rèn)為，這兩種畸形需不同的手術(shù)方式治療。針對單純的腕關(guān)節(jié)皮膚瘢痕攣縮畸形，可行瘢痕松解后植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，防止復(fù)發(fā)[7]。但對于腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，伴有神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織短縮，甚至腕骨畸形或者關(guān)節(jié)僵硬的患者，單純瘢痕松解后修復(fù)創(chuàng)面無法達(dá)到預(yù)期效果，需結(jié)合Ilizarov 技術(shù)，逐漸矯正畸形，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，必要時(shí)截骨矯形[8]。

應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)治療關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形是近幾年的創(chuàng)新療法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過緩慢牽拉，給軟組織再生提供充分的時(shí)間、空間等條件，避免造成肢體缺血壞死及不可恢復(fù)的神經(jīng)損傷[9,10]；②術(shù)后調(diào)節(jié)環(huán)形支架簡單易學(xué)，患者在家自行調(diào)節(jié)外固定支架，簡單方便，可通過微信與醫(yī)生交流，不必往返醫(yī)院，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③安裝外固定支架無需增加皮膚切口，屬于微創(chuàng)手術(shù)[11]；④學(xué)習(xí)曲線短，易于在基層醫(yī)院開展。本術(shù)式缺點(diǎn)：治療時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)月，外固定支架相對笨重，導(dǎo)致患者行動不便，術(shù)前需與患者充分溝通，使其有充分心理準(zhǔn)備，否則無法完成治療[12,13]。

注意事項(xiàng)：手腕部穿針需避免損傷重要的神經(jīng)、血管，掌骨橫行鉆入的克氏針位于掌骨頭近側(cè)約1.5 cm，根據(jù)手指直徑，縱行鉆入克氏針直徑為1～1.2 mm，過粗的克氏針可導(dǎo)致手指末節(jié)指骨壞死。每鉆入1 枚克氏針，要及時(shí)用針夾與外固定支架固定，防止外固定支架在安裝過程中移位。仔細(xì)觀察指端血供，患者蘇醒后詢問指端有無麻木感，輕微麻木無需處理。腕關(guān)節(jié)是一個(gè)活動相對靈活的關(guān)節(jié)，長時(shí)間固定會影響關(guān)節(jié)活動。因此，腕關(guān)節(jié)畸形矯正后需及時(shí)拆除外固定支架，創(chuàng)面修復(fù)后需注意關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

瘢痕松解后創(chuàng)面的處理極為重要，本組病例采用游離皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮的方法修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣轉(zhuǎn)移可修復(fù)伴有肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織外露的創(chuàng)面，1 次手術(shù)即可完成創(chuàng)面修復(fù)，術(shù)后不會發(fā)生瘢痕攣縮復(fù)發(fā)，修復(fù)效果好[14]。但需要術(shù)者具有一定的皮瓣知識，對顯微操作水平要求較高[15]。術(shù)前行CTA 檢查，明確患肢動脈是否通暢。術(shù)中需小心穿入鋼針，避免誤傷皮瓣血管蒂造成皮瓣壞死。若無肌腱等軟組織外露，創(chuàng)面可暫時(shí)用生物敷料覆蓋，保護(hù)創(chuàng)面不受細(xì)菌感染，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長。隨著關(guān)節(jié)畸形逐漸矯正，創(chuàng)面進(jìn)一步擴(kuò)大并相對平坦，可打開生物敷料，植皮修復(fù)創(chuàng)面。覆蓋生物敷料期間注意2～3 d 用碘伏消毒1 次，觀察有無異味及膿液自生物敷料孔洞流出，如發(fā)現(xiàn)有感染跡象，需及時(shí)打開敷料，常規(guī)換藥。植皮修復(fù)創(chuàng)面需2 次手術(shù)，且術(shù)后均有5～10°瘢痕攣縮復(fù)發(fā)。

關(guān)節(jié)周邊的韌帶及關(guān)節(jié)囊攣縮畸形是關(guān)節(jié)活動障礙的重要原因，給予關(guān)節(jié)囊及韌帶持續(xù)的牽張力，使其被動拉長，可減少對關(guān)節(jié)活動的阻礙，使關(guān)節(jié)活動更加自如[16,17]。拆除外固定裝置中鉸鏈及用于調(diào)節(jié)的螺紋桿，被動活動腕關(guān)節(jié)，如關(guān)節(jié)活動明顯受限，可重新安裝鉸鏈及螺紋桿，在腕關(guān)節(jié)中立位向肢體遠(yuǎn)端牽拉，將關(guān)節(jié)囊及韌帶緩慢牽拉開，每天牽拉1 mm，連續(xù)牽拉5 天。拆除外固定架后腕關(guān)節(jié)屈伸活動范圍較前明顯增加。筆者認(rèn)為，手指及掌指關(guān)節(jié)亦可用此方法。

綜上所述，應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)治療外傷后手腕部瘢痕攣縮畸形是近年開展的新技術(shù)，尤適用于伴有神經(jīng)、肌腱、血管等軟組織短縮或關(guān)節(jié)僵硬的病人，為外傷后關(guān)節(jié)功能重建提供了一種新的方法。