老年安寧緩和醫(yī)療的多維度評估

楊曉琳 劉芳 王越暉

(吉林大學第一醫(yī)院 1老年病科，吉林 長春 130021；2寧養(yǎng)院)

隨著我國人口老齡化日趨嚴重，老年患者面臨更多的生理、社會、心理及靈性需求，對老年終末期患者施行安寧緩和醫(yī)療(HPC)尤為重要。合理的干預是建立在多種需求基礎上的，多維度的評估是老年安寧緩和醫(yī)療(GHPC)發(fā)展的基礎。

世界衛(wèi)生組織(WHO)對姑息治療的專業(yè)定義指針對醫(yī)學無法治愈、嚴重及致命性疾病者，進行早期識別及全面評估，在多學科診療(MDT)模式下，治療身體及精神癥狀，兼為其照護者及家庭成員提供整體關懷，從而提高生活質量〔1〕。姑息治療,也稱為舒緩醫(yī)療或安寧療護。HPC是全程且涵蓋安寧療護理念的緩和醫(yī)療服務〔2〕。阿斯塔納宣言于2018年發(fā)布，提出“全民普及預防、促進、治療和緩和醫(yī)療服務”，并指出全球初級醫(yī)療保健的重要組成部分為HPC〔3〕。WHO指出，HPC緩解了患者、家屬及照護者面臨的與危及生命疾病相關的身、心、社、靈方面的挑戰(zhàn)，同時生活質量得到提高〔4〕。

老年醫(yī)學的重要組成部分為HPC。老年危重癥患者及其家屬的生活質量可通過老年醫(yī)學與HPC相結合的方式得以提高〔5〕。兩者重視可持續(xù)性的生活質量，提供全人、全程、個體化管理，采取篩查-評估-干預-再評估的醫(yī)療模式，通過多學科團隊合作，以患者為中心進行綜合評估。隨著HPC在世界各國逐步開展，GHPC作為老年病學與安寧姑息醫(yī)學交叉專業(yè)，已成為老齡化社會的研究熱點。本文對GHPC的維度評估進行綜述。

1 以評估為先開展HPC的必要性

全程、全人醫(yī)療服務為HPC理念核心，全程的多維度評估是開展HPC的基礎。如何、何時進入安寧療護，即由?？漆t(yī)療工作者轉介給專業(yè)HPC團隊進行照護，是HPC的關鍵。

HPC的納入對象不僅是晚期腫瘤患者，老年衰弱患者〔6〕、老年心力衰竭〔7〕及老年慢性阻塞性肺疾病〔8〕患者也被納入HPC之中，通過多維度的評估，及時發(fā)現和識別患者對HPC的需求，明確進入HPC的時機，進而給予適合的干預。

近年來，盡管安寧療護/緩和醫(yī)療在國內迅速發(fā)展，但人們對HPC的認識依然需要進一步提高，依然迫切需要加大對安寧療護/緩和醫(yī)療所涉及的各領域的研究力度〔9〕。針對醫(yī)務人員的認識不足、技術水平參差不齊的情況，應了解并掌握評估內容，積極開展多維度評估,并將HPC理念準確地應用到實踐中。

2 多維度評估的內容

2.1預期生存期評估 HPC中預期生存期的評估在其醫(yī)療研究、臨床診療、患者及家屬計劃安排方面具有重要的意義〔10〕。老年非癌患者很難準確判斷預期生存期，評估預期生存期是為了更多地了解患者的意愿和實際需求，使其臨終前及逝后的愿望得到尊重及滿足，而非精準的預計其生存時間〔11〕。預期生存期的評估在癌癥末期患者和非癌患者采用不同的評估工具。但都需要根據患者的軀體功能狀況、結合醫(yī)生的臨床經驗做出綜合判斷。功能狀況包括：特殊的癥狀、疾病的狀態(tài)及發(fā)展趨勢。

對老年患者預期生存期的評估存在難度及不確定性，因為需考慮其多病共存的復雜性，同時需評估疾病與功能狀態(tài)。因此，專業(yè)知識和能力對HPC專家是必備條件，所以，應加強預估生存期的教育及臨床研究〔12〕。

2.2軀體癥狀評估 軀體癥狀評估是HPC多維度評估中的基石，首先有效控制患者不適癥狀，而后施行靈性評估及干預。Dodd等〔13〕指出癥狀群可以有或者沒有共同的原因，由3個或者更多相互聯系、共同發(fā)生的癥狀組成。Qmran等〔14〕認為癥狀群與其他的群組之間相互獨立，是單獨的穩(wěn)定組群，其組成為2個或以上同時伴發(fā)的、穩(wěn)定的、相互關聯的癥狀。大多數國內外報道指出，癥候群在生命末期表現為乏力、疼痛、睡眠不佳；惡心、食欲不振、疼痛、壓抑、煩躁和疲憊則更易出現在腫瘤晚期〔15〕。

多數腫瘤及慢性疾病的患者會出現疼痛，甚至是頑固性癥狀。頑固性癥狀是指在不降低意識水平時，經多科綜合治療后仍無法有效緩解的癥狀〔16〕。終末期患者因頑固性癥狀而出現無法忍受的痛苦時，可實施緩和鎮(zhèn)靜(palliative sedation)〔17〕。美國國立癌癥綜合網(NCCN)發(fā)布的《緩和醫(yī)療2020版指南》提出，當接受緩和醫(yī)療的患者出現頑固性癥狀時可實施緩和鎮(zhèn)靜緩解痛苦。歐洲腫瘤內科學會(ESMO)發(fā)布的相關指南也支持此觀點〔18〕。

疼痛的評估對于緩解頑固性癥狀尤為重要，但是由于疼痛是主觀定義，醫(yī)護工作者可使用數字疼痛強度量表(NRS)評分、面譜法來進行疼痛的評估。同時，應根據不同的臨床表現，做到個體化服務。采用不同的評估量表，進行癥狀群管理，制定多而有效的評估及管理策略。在癥狀評估及隨診中應用比較普遍的是埃德蒙頓癥狀評估量表(ESAS)，該量表能夠用于評估自我疼痛、呼吸艱難、嗜睡、乏力、壓抑、焦慮及食欲等癥狀〔19〕。

2.3靈性評估 人與天、人、物、自我的關系中尋求共存，維持諧和、體會生命的意義與真諦，跨越逆境，在超越的整合中尋求平靜，即為靈性〔20〕。靈性健康是人們所有健康與幸福的根本〔21〕,靈性健康評估的過程十分復雜，緣于多種生理病理因素，如疲乏、疼痛、呼吸困難等生理癥狀及恐懼、抑郁、焦慮等心理癥狀,對靈性健康都有不同程度的影響〔21，22〕。傳統(tǒng)文化、歷史文化及風俗習慣影響著靈性健康的內涵〔23〕。

靈性評估在國外得到高度重視和干預，主要應用于癌癥患者，評估工具在此過程中占有重要地位，可以通過此途徑客觀評估是否受到靈性困擾，進而進行安寧療護的靈性干預。因此，在軀體癥狀評估的基礎上，醫(yī)護人員對患者情緒、家庭、靈性等方面進行評估，在精神層面進行安寧理念的滲透，其中包括人的聯結、物的聯結和自我聯結。靈性照護是一個抽象概念，但靈性照護的干預可以具體化，按照一定的步驟開展，嵌入性靈性照護為開展靈性照護提供了重要的干預思路。

2.4文化背景評估 文化是個體存在的基本部分。文化背景的評估，可以幫助醫(yī)護人員，針對不同文化背景的人群進行HPC工作的開展。根據需求、人生觀、價值觀及信仰進行個體化安寧決策，接受及了解HPC的程度與年齡、知識背景、文化底蘊等直接相關。了解患者文化背景及原生家庭能更好地采用適當的介入方法針對不同的情況，進行個體化方案的制定〔24〕。如醫(yī)療信息告知方式，病情知曉途徑及診療方案等。同時需進行受教育程度、思維能力、理解能力、判斷能力等評估。

2.5非癌癥性慢性疾病的評估 國際姑息治療聯盟在2014年發(fā)布的成人HPC需求的疾病分布數據指出，心血管系統(tǒng)疾病及癌癥分別占比38.47%及34.01%。同時，心力衰竭管理指南將HPC列入重要推薦意見〔25〕。

慢性器官衰竭的非癌性疾病者，死亡調查顯示：在家中或者養(yǎng)老機構中采用安寧療護途徑死亡率為49.5%，相比醫(yī)院內39.6%的死亡率明顯上升，而前者的診療使急診就診率、住院率、重癥監(jiān)護率得到顯著下降〔26〕。

老年慢性疾病、老年衰弱及終末期疾病患者數量隨著人口老齡化程度不斷加深，其數據呈逐年上升趨勢，與此同時GHPC和臨終關懷項目的推廣和發(fā)展也在迅速發(fā)展。理念上二者存在共同點，但GHPC的范圍超過臨終關懷，如老年心力衰竭臨終關懷局限于對生命終末期患者的照顧，而HPC指的是自心力衰竭疾病診斷起貫穿疾病發(fā)展過程及居喪期〔27〕。

HPC的開始不僅局限于終末期的患者，很多慢性疾病的緩和醫(yī)療的滲透及介入均開始于疾病發(fā)現及診斷的時刻，故對慢性疾病的早期評估有助于對其長期全程的管理,更有利于HPC工作的開展。

2.6老年綜合評估(CGA) 老年人作為特殊的群體，不僅是衰老所致的功能減退,同時存在多種慢病共存、多重用藥及繁復的精神及社會問題。軀體、心理和社會問題，共同影響老年人的健康狀況。近年來，國外老年人健康功能多維度評估的工具之一即為CGA〔28〕。

CGA包括5個維度〔19〕，即醫(yī)療評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會經濟評估、環(huán)境評估。CGA管理的核心為疾病的全面評估：在綜合評估冠狀動脈粥樣硬化心臟病、糖尿病、高血壓、腦梗死等老年慢病的同時，更關注老年綜合征的診治，這些綜合征在傳統(tǒng)的診治過程中往往被忽略或理解為年齡相關性老年衰老征。這些臨床表現通常為：營養(yǎng)不良、肌少癥、骨質疏松、疼痛等。開展CGA同時給予干預，相比傳統(tǒng)醫(yī)學評估而言，既能提高老年人日常生活能力、認知功能及生命質量，同時還可減少醫(yī)療需求及花費，節(jié)省醫(yī)療資源。準確地對患者進行綜合評估有利于對病情的精準掌握，綜合評估帶來的益處更符合HPC的理念。

2.7營養(yǎng)評估 當老年患者不能通過飲食獲得能量，通過腸內、外途徑補充或者提供維持人體必需的營養(yǎng)素即為營養(yǎng)物質支持。營養(yǎng)支持可保護器官、減少并發(fā)癥、控制感染、促進康復。患有3種及以上慢性疾病或有急性醫(yī)學問題已經成為老年科疾病主要特點，加之衰老、環(huán)境和醫(yī)療等多方面因素疊加累積，營養(yǎng)不良成為最常見的老年綜合征之一。在臨床治療中，因該重視現有或潛在的營養(yǎng)相關因素導致不良結局的風險，即營養(yǎng)風險，包括增加住院并發(fā)癥、感染風險，住院日增加，死亡風險和醫(yī)療費用升高，并合理實施營養(yǎng)支持〔29〕。

HPC中營養(yǎng)物質支持問題占據重要而特殊的位置。營養(yǎng)不良近年來成為臨床關注熱點，營養(yǎng)支持在改善惡性腫瘤患者生存質量及抗腫瘤效果方面已達成共識〔30〕。老年科患者，尤其慢病高齡老人，由于消化道的病理及生理改變，導致營養(yǎng)物質的吸收、利用、攝取和排泄障礙，更易引起營養(yǎng)不良。因此，以HPC醫(yī)學目標為宗旨，按照營養(yǎng)目標，根據營養(yǎng)篩查工具，如營養(yǎng)風險篩查量表、主觀整體評估工具等進行營養(yǎng)風險篩查、評估及綜合評定，根據評定結果按階梯流程進行營養(yǎng)干預〔31〕。

營養(yǎng)方案的制定和選擇需要尊重患者的權益，即遵守“倫理原則”，部分需要HPC的患者，尤其老年惡性腫瘤、失智、失能患者，更應該加強與家庭成員的有效溝通，因為大部分這類疾病患者不能表達自己的主管意愿，營養(yǎng)支持(包括腸內、腸外)可能引起嚴重的并發(fā)癥，加大痛苦。

2.8開展安寧療護場所及環(huán)境評估 HPC開展的場所可以為多種地方。如醫(yī)院、家庭、養(yǎng)老院等養(yǎng)老機構、社區(qū)等，在何地開展HPC需要進行具體的考察及評估，根據不同情況，選擇不同。

中國目前HPC處于發(fā)展的初級階段，地區(qū)發(fā)展不平衡，資源分配不均，在何處開展HPC，需要進行慎重的考察，尊重患者及家屬的意愿，考慮到其經濟承擔能力及機構所能提供的醫(yī)療服務水平。

綜上，人文是開展HPC的核心，評估是基礎，只有對其進行多維度評估，才能更精準的將HPC理念傳播下去，將HPC工作進行推廣，讓人人享有安寧，同時擁有生命的長度和深度。