實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲造影在多囊肝射頻消融術(shù)治療中的有效性及安全性分析

方崟又 陳志丞 宗 方

義烏市中心醫(yī)院超聲科，浙江義烏 322000

多囊肝又稱多發(fā)性肝囊腫，是一種常染色體顯性基因遺傳病，患者早期無明顯癥狀，隨著囊腫逐漸增大，出現(xiàn)腹部隆起、疼痛、惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀[1,2]。多囊肝臨床尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，囊腫抽液、開窗去頂?shù)韧饪剖中g(shù)均存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、復(fù)發(fā)率高等情況，治療效果均不理想[3,4]。射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是一種微創(chuàng)療法，其根據(jù)腫瘤細(xì)胞耐熱性差的特點(diǎn)，通過超聲引導(dǎo)射頻消融針至病灶位置，利用高頻電流使腫瘤內(nèi)部組織高熱而被殺死[5]。與常規(guī)超聲相比，超聲造影可提供腫瘤的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像，對提高術(shù)前診斷的敏感性、降低漏診率及術(shù)后評價(jià)病灶殘留等具有顯著的臨床意義[6]。本研究旨在探討實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲造影在多囊肝RFA 治療中的有效性及安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2019 年6 月于義烏市中心醫(yī)院行RFA 的98 例多囊肝患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為造影組（n=49）和常規(guī)組（n=49）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)肝臟增強(qiáng)CT 確診為多囊肝；②肝臟儲備功能分級為A 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并全身性感染；③對超聲造影劑過敏者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究已獲得義烏市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：K2022-IRB-033）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

入組患者術(shù)前均行CT 及磁共振成像檢查，根據(jù)影像結(jié)果制訂進(jìn)針路徑及治療方案。術(shù)前兩組患者均禁食、禁水8h，入室后行靜脈鎮(zhèn)靜，監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率、心電圖等生命體征。常規(guī)組患者行常規(guī)超聲（飛利浦CX50）檢查后確定消融范圍，全身麻醉后在超聲引導(dǎo)下將消融電極經(jīng)皮置入囊腫內(nèi)，以起始功率120W 行RFA 治療，每次治療時(shí)間12min。當(dāng)囊腫直徑≥2cm 或相鄰囊腫直徑＞5cm 時(shí)，先將消融電極置入囊內(nèi)，抽凈囊液，囊壁回縮至附著電極再行消融，囊壁被強(qiáng)回聲覆蓋后結(jié)束消融；當(dāng)囊腫直徑＜2cm 時(shí)，消融電極置入囊內(nèi)后無需抽液直接啟動(dòng)消融，囊腫及囊壁被強(qiáng)回聲覆蓋后結(jié)束消融。消融后超聲檢查肝周圍出血情況。造影組患者超聲造影檢查：超聲診斷儀（Acuson Sequia-512）頻率調(diào)至2.5～4.0MHz，先行常規(guī)掃描，觀察多囊肝病灶形態(tài)大小、數(shù)量、位置等情況，后切換為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)造影模式，選用SonoVue（意大利Bracco 生產(chǎn)）凍干粉注入生理鹽水5ml 并震蕩至微泡混懸液狀態(tài)，抽取混懸液1.3ml 以團(tuán)注法經(jīng)肘靜脈注入后，立即注入5ml 生理鹽水沖洗管道，觀察感興趣區(qū)域的血流灌注情況，記錄病灶強(qiáng)化特點(diǎn)。隨后迅速掃描全肝篩查可疑病灶，待確定消融范圍后行RFA 治療，方法同常規(guī)組。

采集兩組患者的術(shù)前及術(shù)后1 周空腹外周靜脈血3ml 檢測肝功能，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL）。兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月行上腹部CT 掃描，以門靜脈期的容積測量肝內(nèi)囊腫總體積，比較其肝內(nèi)囊腫總體積并計(jì)算肝囊腫總體積縮小率，肝囊腫總體積縮小率=（術(shù)前囊腫總體積-術(shù)后6 個(gè)月囊腫總體積）/術(shù)前囊腫總體積×100%，記錄術(shù)后完全滅活數(shù)、術(shù)后局部殘存數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后療效比較

兩組患者的術(shù)前肝囊腫體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月兩組患者的肝囊腫體積均顯著縮小，造影組患者的肝囊腫體積顯著小于常規(guī)組（P＜0.05）；造影組患者的術(shù)后肝囊腫總體積縮小率顯著大于常規(guī)組（P＜0.05）；造影組患者的術(shù)后完全滅活率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后療效比較

2.2 兩組患者的肝功能比較

術(shù)前和術(shù)后1 周，兩組患者的ALT、AST、TBIL比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的肝功能比較（ ）

表3 兩組患者的肝功能比較（ ）

2.3 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

多囊肝是可對肝臟造成彌散性損傷的良性腫瘤，90%以上的患者合并多囊腎，影像學(xué)檢查可見肝臟體積增大，囊腫大小不一，囊與囊之間無肝實(shí)質(zhì)，且邊緣光滑清晰，囊內(nèi)部密度均勻[7,8]。多囊肝患者早期無臨床癥狀，囊腫增大到一定程度后壓迫肺部造成呼吸困難，壓迫腸胃造成食欲不振、惡心、食管反流，壓迫肝門靜脈導(dǎo)致門靜脈高壓[9]；若囊腫破裂或出血可發(fā)生失血性休克等急癥[10]。多囊肝的臨床治療尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，常規(guī)超聲引導(dǎo)囊腫穿刺抽液及硬化術(shù)、肝囊腫開窗術(shù)及肝移植等均在一定程度上存在缺陷[11]。研究表明，囊腫穿刺引流復(fù)發(fā)率高，且其與硬化治療術(shù)均存在乙醇中毒風(fēng)險(xiǎn)，囊壁破損也增加復(fù)發(fā)概率，多次引流硬化亦可造成肝組織纖維化，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[12-14]。因此，探索有效治療多囊肝并降低肝損傷、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的治療手段具有重要意義。

RFA 在對房顫、心律失常及＜3cm 的肝癌病灶的臨床治療中均展現(xiàn)出有效率高、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[15-17]。RFA 可通過發(fā)射高頻交變電流，引導(dǎo)并快速轉(zhuǎn)變細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)電離子或極化分子的運(yùn)動(dòng)方向，使之在組織內(nèi)部相互摩擦并生熱，造成細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)不可逆性的凝固、壞死，從而消除病灶而達(dá)到治療的目的[18]。采用RFA 治療多囊肝即是利用消融產(chǎn)生的熱效應(yīng)使囊腫的囊壁細(xì)胞發(fā)生不可逆性凝固、壞死，徹底破壞其分泌能力，消除囊腫復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，防止其術(shù)后復(fù)發(fā)。張珊珊等[19]發(fā)現(xiàn)，RFA 術(shù)后即刻，患者腹脹等不適癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1 周治愈率92.31%，且無不良反應(yīng)發(fā)生，說明RFA 在多囊肝臨床治療中確實(shí)安全有效。張瑤等[20]發(fā)現(xiàn)，90 例經(jīng)常規(guī)超聲引導(dǎo)的肝癌患者RFA 術(shù)后1 個(gè)月CT 復(fù)查病灶殘留率為13.33%；而采用超聲造影引導(dǎo)下的104 例肝癌患者殘留率僅為3.85%。由此可知，RFA 的治療效果與影像學(xué)存在關(guān)聯(lián)。多囊肝的囊腫大小不同，囊腫間分隔不排除存在受壓血管，傳統(tǒng)二維超聲及多普勒血流顯像對細(xì)小血管分支的成像能力有限，不能引導(dǎo)術(shù)中穿刺避開血管；超聲造影可在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上，利用造影劑中氣泡在聲場中產(chǎn)生強(qiáng)烈背向散射，并以此散射的對比獲取增強(qiáng)圖像，觀察并判斷病灶組織局部的血流灌注信息，尤其可增加微細(xì)血管的成像，顯著提高診療水平。因此，超聲造影不僅可應(yīng)用于術(shù)前診斷，還可為術(shù)中指導(dǎo)手術(shù)范圍、術(shù)后評價(jià)療效、改進(jìn)治療方案等提供可視化依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，造影組患者術(shù)后完全滅活率達(dá)93.75%，顯著高于常規(guī)組的69.39%；術(shù)后肝囊腫總體積縮小率顯著高于常規(guī)組。提示超聲造影可提高RFA 在多囊肝治療中的有效率，與上述研究基本吻合。同時(shí)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)前、術(shù)后ALT、AST、TBIL 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不良反應(yīng)發(fā)生率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲造影應(yīng)用于多囊肝治療不會造成更高的肝臟負(fù)荷，安全性良好。

綜上所述，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲造影可有效提高多囊肝RFA 治療效果，減少術(shù)后局部殘留數(shù)，且未加重肝臟負(fù)荷，適宜臨床推廣。