住院藥房藥品調(diào)劑流程信息化優(yōu)化實(shí)踐Δ

粟林，李拓穎，賴(lài)翔宇，劉靜，胡小剛（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400030）

住院藥房主要負(fù)責(zé)院內(nèi)患者的日常藥品供應(yīng)保障。由于住院藥房同時(shí)負(fù)責(zé)多個(gè)臨床科室的住院患者，需要與多個(gè)臨床科室進(jìn)行一對(duì)多的工作對(duì)接，因此住院藥房調(diào)劑工作具有工作量大、藥品種類(lèi)多、業(yè)務(wù)流程繁雜和容易出現(xiàn)差錯(cuò)等特點(diǎn)[1]。要取得良好的住院藥房調(diào)劑管理效果，除了需要工作人員自身具備優(yōu)秀的管理和服務(wù)能力外，完善的信息系統(tǒng)往往起著重要的輔助作用。近年來(lái)，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的逐步推進(jìn)，信息化設(shè)備正逐漸進(jìn)入醫(yī)院藥房。這在豐富住院藥房管理措施的同時(shí)，也對(duì)藥房的信息化優(yōu)化管理提出了挑戰(zhàn)[2]。我院住院藥房在2019年進(jìn)行了信息系統(tǒng)更換，然而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，我院藥房自動(dòng)化設(shè)備、藥師、信息化管理軟件三者的融合度并不高，未達(dá)到顯著提升工作效率和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的預(yù)期目標(biāo)。針對(duì)這一問(wèn)題，為切實(shí)提升藥學(xué)服務(wù)能力和管理質(zhì)量，我院藥學(xué)部對(duì)住院藥房的藥品調(diào)劑流程進(jìn)行了信息化優(yōu)化改造，取得了良好的優(yōu)化效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題梳理

首先，我院住院藥房質(zhì)控管理小組成員對(duì)臨床科室進(jìn)行了藥房服務(wù)滿(mǎn)意度的調(diào)查訪談，收集影響臨床科室與住院藥房雙方流程銜接的相關(guān)原因，最終匯總得到我院住院藥房當(dāng)前在口服分零藥品、臨時(shí)醫(yī)囑、麻醉藥品和精神藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“麻精藥品”）、長(zhǎng)期醫(yī)囑、退藥5個(gè)藥品調(diào)劑流程中存在的問(wèn)題；其次，將上述問(wèn)題結(jié)合住院藥房?jī)?nèi)部自查結(jié)果，繪制現(xiàn)存問(wèn)題的要因分析魚(yú)骨圖，應(yīng)用PDCA[計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）]管理方法，從人員、機(jī)器、環(huán)境、方法、藥品5個(gè)角度進(jìn)行要因總結(jié)（見(jiàn)圖1）。為進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)效果，將要因分為可干預(yù)和不可干預(yù)兩類(lèi)。其中，不可干預(yù)因素包括我院臨床科室增多、更換新的藥品調(diào)劑系統(tǒng)、藥品種類(lèi)多且更換頻繁等；可干預(yù)因素包括擺藥單打印程序不合理、長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)劑機(jī)械重復(fù)、藥品交接環(huán)節(jié)不完善、醫(yī)囑狀態(tài)不能可視化等?？筛深A(yù)因素是本次調(diào)劑流程信息化優(yōu)化的主要內(nèi)容。

圖1 住院藥房業(yè)務(wù)流程問(wèn)題要因分析魚(yú)骨圖

1.2 過(guò)程實(shí)施

依照PDCA法，我院住院藥房質(zhì)控管理小組提前制定了實(shí)施計(jì)劃，整個(gè)實(shí)施過(guò)程的甘特圖見(jiàn)圖2。改造前住院藥房藥品調(diào)劑流程為：醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑→護(hù)士審核后發(fā)送醫(yī)囑→藥師A按科室逐一打印擺藥單→藥師B調(diào)劑藥品→藥師A復(fù)核并裝箱→工勤人員將藥品轉(zhuǎn)運(yùn)至病區(qū)→護(hù)士清點(diǎn)簽收（圖3A）。根據(jù)前期匯總所得問(wèn)題，此次優(yōu)化將在口服分零藥品、臨時(shí)醫(yī)囑、麻精藥品、長(zhǎng)期醫(yī)囑、退藥5個(gè)調(diào)劑流程上同時(shí)進(jìn)行，具體優(yōu)化改造措施如下：（1）新增“前置審方”功能，構(gòu)建“機(jī)審”+“人審”的前置審方模式，且新增“一鍵退回”不合理醫(yī)囑功能；（2）摒棄原有的藥品調(diào)劑流程（除退藥流程）中按科室逐一打印擺藥單的操作，利用二維碼技術(shù)，新增“一鍵擺藥”和“單據(jù)加碼”（后者指每張藥品調(diào)劑匯總單都自動(dòng)生成1個(gè)二維碼），藥品復(fù)核實(shí)行“掃碼復(fù)核”，護(hù)士簽收實(shí)行“掃碼簽收”；（3）口服分零藥品新增“包裝袋加碼（二維碼）”，新增早、中、晚服藥時(shí)間標(biāo)識(shí)；（4）將全院藥品劃分為抗生素類(lèi)、抗腫瘤類(lèi)、質(zhì)子泵抑制劑類(lèi)等類(lèi)別，長(zhǎng)期醫(yī)囑由之前的按科室逐一調(diào)劑優(yōu)化為按藥品類(lèi)別調(diào)劑，即“分類(lèi)擺藥”；（5）對(duì)于麻精藥品，藥師在核對(duì)電子醫(yī)囑時(shí)，由之前的人工篩選麻精藥品處方和手寫(xiě)藥品標(biāo)簽，優(yōu)化為對(duì)麻精藥品處方實(shí)現(xiàn)“掃碼定位”和“掃碼出簽”，并對(duì)麻精藥品智能發(fā)藥柜軟件程序進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了麻精藥品的“掃碼調(diào)劑”功能；（6）退藥醫(yī)囑單新增“退藥二維碼”，方便對(duì)涉及退藥的處方進(jìn)行“掃碼定位”，并對(duì)住院藥房與靜脈藥物配置中心增加“共享退藥權(quán)限”功能；（7）完善藥品狀態(tài)顯示功能，新增藥品“調(diào)劑狀態(tài)可視化”功能（圖4）；（8）新增《藥品未送出清查表》，每一時(shí)段復(fù)核完畢，復(fù)核藥師將查看該清查表，避免擺藥單漏擺、漏送。以上功能旨在簡(jiǎn)化操作，提高工作效率與藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。藥品調(diào)劑流程優(yōu)化后的流程圖見(jiàn)圖3B，其中綠色模塊表示此次優(yōu)化或新增的功能。

圖2 住院藥房調(diào)劑流程優(yōu)化工作計(jì)劃甘特圖

圖3 藥品調(diào)劑流程優(yōu)化前后對(duì)比

圖4 藥品調(diào)劑狀態(tài)可視化流程示意圖

1.3 評(píng)價(jià)方法

本研究從工作效率與服務(wù)滿(mǎn)意度2個(gè)維度，比較住院藥房調(diào)劑流程優(yōu)化前（2020年10-12月）和優(yōu)化后（2021年10-12月）的各項(xiàng)指標(biāo)，以評(píng)價(jià)此次優(yōu)化效果。工作效率維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括擺藥單打印時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)劑時(shí)間、退藥時(shí)間、麻精藥品出簽時(shí)間、藥品漏送與漏擺次數(shù)、護(hù)士電話詢(xún)問(wèn)藥品的次數(shù)等。其中，擺藥單打印時(shí)間以截至每日10：00的醫(yī)囑為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)劑時(shí)間以上午為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，兩者均抽取5 d數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；退藥時(shí)間與麻精藥品出簽時(shí)間以10張?zhí)幏絾蔚奶幚頃r(shí)間計(jì)；藥品漏送與漏擺次數(shù)以3個(gè)月內(nèi)的數(shù)據(jù)計(jì)。服務(wù)滿(mǎn)意度維度通過(guò)開(kāi)展?jié)M意度問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)。以12個(gè)住院藥房藥師和從25個(gè)病區(qū)隨機(jī)抽取的50名護(hù)士作為調(diào)研對(duì)象，滿(mǎn)意度調(diào)查每條目均設(shè)置滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3個(gè)等級(jí)，以滿(mǎn)意和基本滿(mǎn)意的選項(xiàng)數(shù)占總條目的百分比計(jì)算滿(mǎn)意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 工作效率

優(yōu)化后，每時(shí)段擺藥單打印時(shí)間由優(yōu)化前的每次（30.31±4.93）min縮短至（7.73±2.61）min；長(zhǎng)期醫(yī)囑采用“分類(lèi)擺藥”的方法，顯著縮短了長(zhǎng)期醫(yī)囑的調(diào)劑時(shí)間，由每次（45.08±6.81）min縮短至（15.22±3.36）min；二維碼技術(shù)運(yùn)用至退藥流程與麻精藥品調(diào)劑流程后，既簡(jiǎn)化了工作流程，又可精準(zhǔn)定位醫(yī)囑信息，縮短了藥師手動(dòng)篩選麻精醫(yī)囑的時(shí)間，退藥時(shí)間和麻精藥品出簽時(shí)間均較優(yōu)化前縮短了60%以上；“掃碼復(fù)核”可顯著減少藥品出門(mén)差錯(cuò)，尤其是漏送、漏調(diào)劑的情況，優(yōu)化后，住院藥房的藥品漏送與漏擺次數(shù)均為0；新增的“藥品狀態(tài)可視化”功能，使得臨床科室護(hù)士打電話至住院藥房詢(xún)問(wèn)藥品調(diào)劑情況的次數(shù)減少了70%以上。優(yōu)化前后工作效率維度的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 我院住院藥房藥品調(diào)劑流程優(yōu)化前后工作效率維度的各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 服務(wù)滿(mǎn)意度

對(duì)我院25個(gè)病區(qū)的護(hù)士和住院藥房的12名藥師進(jìn)行的滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，受訪人員對(duì)住院藥房藥品調(diào)劑流程的滿(mǎn)意度大幅提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

表2 我院住院藥房藥品調(diào)劑流程優(yōu)化前后護(hù)士和藥師滿(mǎn)意度的變化

3 討論

本次信息化改造在原有調(diào)劑流程的基礎(chǔ)上，主要完成了3個(gè)方面的優(yōu)化升級(jí)：首先，完善處方審核機(jī)制。新增“前置審方”功能，并上線試運(yùn)行了前置審方系統(tǒng)，由專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)處方審核并維護(hù)審方規(guī)則。藥師為用藥安全的第一責(zé)任人[3]，住院藥房調(diào)劑效率與質(zhì)量直接關(guān)系著臨床用藥的及時(shí)性與安全性。我院基于醫(yī)院信息系統(tǒng)構(gòu)建了信息系統(tǒng)聯(lián)合藥師的審方模式，醫(yī)囑均先由審方系統(tǒng)審核后，攔截下的醫(yī)囑再由藥師人工審核，又新增“一鍵退回”不合理醫(yī)囑的功能，相較以往人工審核不能直接退回醫(yī)囑、必須電話告知處方醫(yī)生方可退回的模式，信息化審方平臺(tái)的構(gòu)建具有高效、準(zhǔn)確、及時(shí)等特點(diǎn)?！皺C(jī)審”+“人審”的審方模式將用藥安全風(fēng)險(xiǎn)的“人工事后點(diǎn)評(píng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶畔⒒虑翱刂啤?，有利于促進(jìn)臨床合理用藥。

其次，充分利用信息化技術(shù)，提高調(diào)劑質(zhì)量和效率。人工智能、大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)院藥房的智能化發(fā)展，為臨床安全用藥和醫(yī)院藥事管理提供了更有力的支持[4]。二維碼具有存儲(chǔ)量大、保密性高、追蹤性高、譯碼可靠性高、編碼范圍廣、成本低等特點(diǎn)，已在各個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[5]；其在醫(yī)療領(lǐng)域，如社區(qū)藥師服務(wù)、患者分診、病理切片技術(shù)流程化管理等中也有應(yīng)用[6]。我院住院藥房本次流程優(yōu)化過(guò)程中也充分運(yùn)用了二維碼技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了全流程信息化改造。在打印環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)“單據(jù)加碼”，在交接環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)“掃碼確認(rèn)”，在退藥環(huán)節(jié)和麻精藥品調(diào)配環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑“掃碼定位”“掃碼出簽”等，大大縮短了工作流程，提高了工作準(zhǔn)確率。在長(zhǎng)期醫(yī)囑方面，我院摒棄以往按科室擺藥的方式，改為按藥品種類(lèi)分別打印擺藥單，并統(tǒng)一設(shè)置每天打印截止時(shí)間為上午11：15和下午16：00，使得藥品調(diào)劑更高效。我院在口服分零藥品包裝袋上也打印了含有患者信息的二維碼，并新增“早、中、晚”服藥時(shí)間提示語(yǔ)，方便護(hù)士掃碼分發(fā)和提醒患者服藥。對(duì)于麻精藥品，也由系統(tǒng)自動(dòng)在處方單上生成二維碼，藥師掃碼后系統(tǒng)可自動(dòng)打印標(biāo)簽，再由麻精藥品智能柜掃碼自動(dòng)調(diào)劑藥品，使麻精藥品出簽時(shí)間較之前縮短了60%以上。

第三，完善閉環(huán)管理。我院應(yīng)用信息化接口技術(shù)，使得護(hù)理人員可在臨床護(hù)理端便捷查詢(xún)醫(yī)囑執(zhí)行的各個(gè)狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)了藥品狀態(tài)查詢(xún)的可視化閉環(huán)。以往各臨床科室護(hù)士打電話至藥房催促、查找藥品頻次較高，其主要原因?yàn)樗幤氛{(diào)劑狀態(tài)缺乏透明度，護(hù)士只能在科室盲目等待。此次調(diào)劑流程優(yōu)化后，藥品調(diào)劑狀態(tài)可視化功能的設(shè)置大幅減少了護(hù)士打電話來(lái)藥學(xué)部查找藥品的次數(shù)，臨床、藥房工作井然有序，護(hù)士的滿(mǎn)意度較優(yōu)化前顯著提升。在退藥流程方面，優(yōu)化后，住院藥房和靜脈藥物配置中心均可執(zhí)行退藥操作，共享退藥權(quán)限，避免了臨床工作人員退藥時(shí)兩處跑的窘境，達(dá)到“一窗口辦完事”的效果。以往進(jìn)入靜脈藥物配置中心流程的藥品，若要中途退藥，必須經(jīng)靜脈藥物配置中心和住院藥房的藥師依次進(jìn)行退藥操作后方可完成退藥，其原因?yàn)閮刹块T(mén)藥師沒(méi)有互相查閱退藥信息的權(quán)限。優(yōu)化后，兩部門(mén)的退藥信息實(shí)現(xiàn)了共享，新增“掃碼退藥”功能，并實(shí)行退藥“首問(wèn)責(zé)任制”，簡(jiǎn)化了退藥流程，也減少了退藥操作中的差錯(cuò)，進(jìn)一步加強(qiáng)了退藥工作人員的責(zé)任心。此外，新增《藥品未送出清查表》，每一時(shí)段藥師復(fù)核完畢即對(duì)未送出的藥品進(jìn)行清查，防止漏擺、漏送，降低藥品出門(mén)差錯(cuò)率。

經(jīng)過(guò)以上信息化改造，我院住院藥房藥品調(diào)劑流程化繁為簡(jiǎn)，整體的藥品調(diào)劑效率、藥房服務(wù)質(zhì)量及藥師和護(hù)士滿(mǎn)意度均明顯提升。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院信息化建設(shè)以醫(yī)療健康管理數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)共享協(xié)同為基礎(chǔ)。本次項(xiàng)目得以順利進(jìn)行，依賴(lài)于我院信息科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部的緊密合作：信息科提供電子系統(tǒng)升級(jí)服務(wù)，負(fù)責(zé)優(yōu)化軟件操作細(xì)節(jié)和統(tǒng)計(jì)報(bào)表制定；護(hù)理部積極與藥學(xué)部溝通，及時(shí)匯總優(yōu)化過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并制定解決方案；同時(shí)，醫(yī)務(wù)部也積極配合，做好了相關(guān)工作制度的制定與執(zhí)行。

經(jīng)過(guò)本次優(yōu)化改造，我院住院藥房調(diào)劑流程進(jìn)一步趨向精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和效率的雙提升，但仍存在需要進(jìn)一步探索的問(wèn)題，例如未實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化調(diào)劑以及未有成熟的藥品配送環(huán)節(jié)防破損措施等。針對(duì)上述問(wèn)題，下一階段我院將充分運(yùn)用PDCA“大環(huán)套小環(huán)”模式，持續(xù)進(jìn)行藥品調(diào)劑和藥房管理工作的改進(jìn)。