醫(yī)院護(hù)士第二受害者組織支持及支持需求的研究現(xiàn)狀及思考

崔營營，高秀娟，馬倩倩

醫(yī)療衛(wèi)生體系中，病人安全一直都是備受關(guān)注的話題[1]。醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[2]，有關(guān)研究認(rèn)為它是繼心臟病和癌癥之后病人的第三大死因[3]。醫(yī)療不良事件不但給病人和家屬增加了痛苦和負(fù)擔(dān)，同時也對涉事醫(yī)護(hù)人員身心造成嚴(yán)重負(fù)面影響，這些醫(yī)務(wù)人員則被稱為第二受害者(second victim,SV)，該概念最早由Wu[4]提出。在病人整個診療過程中，護(hù)士角色不可或缺，是醫(yī)囑最終的執(zhí)行者，與醫(yī)生同屬于醫(yī)療不良事件中第二受害者的高危人群，醫(yī)療不良事件可使護(hù)士產(chǎn)生悲傷、愧疚、挫敗感、抑郁、焦慮等身心癥狀，甚至可導(dǎo)致其出現(xiàn)自殺傾向和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[5]。不良事件處理過程中，報告制度日趨完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要側(cè)重于不良事件的上報、安撫病人及家屬、對責(zé)任人的懲罰和追責(zé)，對第二受害者則給予漠視、懲罰乃至放棄的態(tài)度，組織支持的缺失加劇了第二受害者的痛苦體驗(yàn)，嚴(yán)重影響其個人和職業(yè)生活[6]。因此，本研究通過介紹第二受害者相關(guān)概念、組織支持現(xiàn)狀、支持需求以及組織需求感，以期為醫(yī)院護(hù)士第二受害者組織支持體系的構(gòu)建提供理論參考。

1 第二受害者相關(guān)概念

第二受害者與醫(yī)療不良事件及病人安全有著密不可分的關(guān)聯(lián)。在臨床診療工作和護(hù)理活動中，任何可能影響病人診療結(jié)果、使病人病情加重、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)，并有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件都視為醫(yī)療不良事件[7]。2000年Wu[4]首次將醫(yī)療不良事件中受到傷害的病人及家屬稱為第一受害者，而不幸卷入不良事件中，并遭受該事件導(dǎo)致的心理和情感創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員稱為第二受害者。2009年Scott等[8]進(jìn)一步完善其定義：第二受害者是指在意外的不良事件(醫(yī)療差錯或病人相關(guān)損傷)中受到身心傷害的醫(yī)療服務(wù)提供者。馬碩等[9]提出，護(hù)士作為第二受害者常常感到對病人意外結(jié)果負(fù)有個人責(zé)任，臨床工作中辜負(fù)了病人的期望，事后對自身的臨床技能和理論基礎(chǔ)知識持有懷疑態(tài)度。

2 醫(yī)院護(hù)士第二受害者的組織支持

2.1 醫(yī)院護(hù)士第二受害者組織支持現(xiàn)狀 雖然不良事件可能是由于醫(yī)護(hù)人員的失誤而導(dǎo)致的，但仍應(yīng)給予組織支持，協(xié)助其渡過難關(guān)，減輕痛苦體驗(yàn)。Denham[10]指出，第二受害者應(yīng)該享有公正、尊重、理解和同情、支持、參與的權(quán)利。相關(guān)研究指出，第二受害者極其希望得到外界的理解和支持[11]，但他們并未獲得行之有效的支持保障[12]。第二受害者的研究起源于西方國家，針對第二受害者創(chuàng)傷體驗(yàn)的影響因素、干預(yù)措施及模式、支持需求等的研究已經(jīng)比較成熟[13-14]。我國第二受害者的研究正處于萌芽階段，對護(hù)士作為第二受害者還沒有充分的認(rèn)識[15-16]。僅有少數(shù)學(xué)者進(jìn)行了醫(yī)院護(hù)士組織支持理論的研究與探討。陳貴儒等[17]研究指出，護(hù)士經(jīng)歷不良事件后作為第二受害者痛苦水平較高，得到的組織支持和非工作相關(guān)支持水平較低，并受到多方面因素的影響。國外研究則指出，醫(yī)院病人安全文化被認(rèn)為是重要的影響因素[18-19]。目前，我國醫(yī)院管理者缺少對第二受害者的認(rèn)識，不注重對第二受害者的關(guān)心及支持[20]。

2.2 醫(yī)院護(hù)士第二受害者組織支持體系 醫(yī)療不良事件發(fā)生后，涉事醫(yī)務(wù)人員不但需要即刻支持，也需要長期幫助和關(guān)注。在不良事件中不論醫(yī)務(wù)人員是否存在過錯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有責(zé)任和義務(wù)幫助其渡過難關(guān)[21]，妥善緊急處理不良事件，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受二次傷害。美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理處制定了醫(yī)務(wù)人員關(guān)懷項(xiàng)目的實(shí)施指南[22]，該指南提出第二受害者的3級組織支持模型：第1級，部門支持，由第二受害者所在部門的管理者和成員提供心理支持；第2級，由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的專門支持人員提供一對一的危機(jī)干預(yù)，針對事件給予有針對性的支持指導(dǎo)，調(diào)查期和潛在訴訟期提供全程小組支持等；第3級，建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，與項(xiàng)目援助成員、牧師、心理醫(yī)生、整體護(hù)理組建立聯(lián)結(jié)，確保專業(yè)支持的快速可及性。RISE的支持項(xiàng)目[23]是由約翰霍普金斯醫(yī)院建立的，該項(xiàng)目組建了由病人安全主任、風(fēng)險經(jīng)理、內(nèi)科教員、病人安全研究員、護(hù)士管理者、牧師組成的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊，并招募42名同行支持的志愿者，舉行8次定期快速反應(yīng)培訓(xùn)，包括反思性傾聽、評估、優(yōu)先次序、干預(yù)和處置，每月舉行同伴支持反饋會議，以講課、講故事、角色扮演、小組討論等方式呈現(xiàn)，設(shè)立的電話熱線要求在30 min內(nèi)回電，并在12 h內(nèi)指定會面計劃，進(jìn)行當(dāng)面訪談。Denham[10]團(tuán)隊提出的第二受害者醫(yī)護(hù)人員的5項(xiàng)權(quán)利法則(簡稱TRUST)也是頗具影響力的，即公正對待(treat that is just,T)、尊重(respect,R)、理解和同情(understanding and compassion,U)、支持和關(guān)懷(supportive care,S)、透明和參與貢獻(xiàn)的機(jī)會(transparency and the opportunity to contribute,T)，該法則有利于第二受害者情緒恢復(fù)和職業(yè)成長，有助于優(yōu)化整個醫(yī)療組織系統(tǒng)的運(yùn)行。

國內(nèi)已有研究者就醫(yī)院護(hù)士第二受害者的干預(yù)措施開展了初步研究，李潔莉等[24]提出正念冥想干預(yù)有助于降低護(hù)士第二受害者痛苦體驗(yàn)，有利于促進(jìn)護(hù)士身心健康。干預(yù)措施共包括4個課程模塊，即正念冥想介紹、正念冥想框架、縱向引導(dǎo)冥想計劃、正念冥想詢問和反思。

2.3 醫(yī)院護(hù)士第二受害者組織支持需求 國外研究表明，第二受害者均渴望得到外界的幫助與支持，包括個人支持和機(jī)構(gòu)支持，及時支持和中、長期支持，情感支持及制度、文化等方面的支持[11]。日本有研究表明，精神病院工作的護(hù)士經(jīng)歷病人自殺事件的比例高達(dá)55.0%，因不良事件產(chǎn)生創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙的護(hù)士占比達(dá)到13.7%，而獲得心理健康援助的護(hù)士僅為其中的15.8%[25]。Joesten等[26]研究表明，30%～60%的第二受害者在發(fā)生不良事件后無法獲得及時有效的組織支持。Mira等[27]指出，約70%的第二受害者表明不良事件發(fā)生后沒有接受到任何來自組織的指導(dǎo)、支持和幫助，所從業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)也沒有針對第二受害者的管理預(yù)案。Mcdaniel等[28]研究指出，相關(guān)機(jī)構(gòu)給予第二受害者組織支持的最佳時間段為不良事件發(fā)生后的4～24 h內(nèi)，因?yàn)樵摃r間段是涉事人員最艱難的時刻，最迫切需求來自各層面的支持。

國內(nèi)吳杰等[29]研究表明，第二受害者需要的支持包括正式和非正式的多種形式，正式支持主要來自上級和組織機(jī)構(gòu)，而同事、家人和朋友則能提供多樣的非正式支持幫助，有助于緩解精神壓力。第二受害者在不良事件發(fā)生初期最渴望得到醫(yī)療支持，良好的科室間協(xié)作有助于提高支持性體驗(yàn)；研究還指出有效解決當(dāng)前問題需要來自多個行業(yè)的專職人員提供知識、技能、信息、法律援助等。譚蓉等[30]對經(jīng)歷病人自殺事件的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工作年限、性別、職稱、職務(wù)是第二受害者產(chǎn)生不同體驗(yàn)和支持需求的影響因素。國內(nèi)現(xiàn)階段仍缺乏對第二受害者的關(guān)注、支持，只有明確這一群體的心理支持需求及現(xiàn)狀，才有助于消除不良事件對第二受害者的負(fù)性影響，維護(hù)其身心健康及職業(yè)體驗(yàn)，從而為不良事件的人性化管理、提高護(hù)士的人文關(guān)懷水平提供參考依據(jù)。

2.4 醫(yī)院護(hù)士第二受害者組織支持感 美國社會心理學(xué)家Eisenberger等[31]的組織支持理論(organizational support theory,OST)提出，員工之所以愿意留在組織并為組織做出貢獻(xiàn)的重要原因是組織對員工的支持。護(hù)理人員因工作的高風(fēng)險、高負(fù)荷和高應(yīng)激性，更需要來自親人、朋友、同事、組織和社會等多方面的支持。護(hù)士心理、行為均受到醫(yī)院組織支持感的影響，因此組織支持感的高低會影響護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性和發(fā)展水平，進(jìn)而體現(xiàn)在護(hù)理服務(wù)質(zhì)量上。大量研究表明組織支持感有助于緩解護(hù)士工作壓力和職業(yè)倦怠，維持護(hù)理隊伍的穩(wěn)定。滕蓬霞等[32]指出，壓力感和倦怠感與組織支持感呈負(fù)相關(guān)。趙偉[33]的研究顯示，組織支持感能起到降低護(hù)士職業(yè)倦怠的作用，并能有效調(diào)節(jié)工作壓力與職業(yè)倦怠之間的關(guān)系。Bobbio等[34]使用結(jié)構(gòu)方程模型創(chuàng)建了多變量間的因果關(guān)系模型，結(jié)果表明組織支持感影響組織信任，能夠直接和間接地負(fù)向調(diào)節(jié)護(hù)士的工作倦怠感。良好的組織支持感能夠減輕護(hù)士工作壓力，緩解職業(yè)倦怠，增進(jìn)護(hù)士的身心健康，更有利于護(hù)理隊伍的健康發(fā)展。

3 對我國發(fā)展構(gòu)建醫(yī)院護(hù)士第二受害者支持體系的思考

第二受害者現(xiàn)象對醫(yī)護(hù)人員本人、病人安全以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在不良影響。金玉梅等[35]指出，護(hù)士作為第二受害者在經(jīng)歷不良事件后會經(jīng)歷身心不安的負(fù)性體驗(yàn)，時刻擔(dān)心被調(diào)查和處分，在此期間僅能得到個別同事的關(guān)心和幫助，缺乏有效的組織支持。張澤涵等[36]研究指出，新護(hù)士第二受害者組織支持水平較低，第二受害者相關(guān)痛苦嚴(yán)重，此類護(hù)士群體自我關(guān)懷能力低，離職傾向高。因此，應(yīng)盡快創(chuàng)建符合我國人文特點(diǎn)的第二受害者支持體系，通過文獻(xiàn)梳理引發(fā)我們以下幾點(diǎn)思考及展望。

3.1 重視醫(yī)院病人安全文化建設(shè)，在確保病人安全的同時，也應(yīng)提高保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的意識 基于懲罰性文化是影響護(hù)士第二受害者體驗(yàn)的主導(dǎo)因素，因此護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)努力構(gòu)建以支持護(hù)士第二受害者為導(dǎo)向的，公正、透明、支持性、持續(xù)性、非處罰性的醫(yī)院文化環(huán)境，鼓勵醫(yī)院護(hù)士上報不良事件，簡化不良事件相關(guān)流程，增加不良事件調(diào)查的透明度，及時對不良事件進(jìn)行根因分析和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)，并使第二受害者參與整個不良事件處理過程，向第二受害者提供公開、正式的組織支持，平衡問責(zé)機(jī)制與現(xiàn)有的制度缺陷，給予其合理的保護(hù)，以保證護(hù)士得到有力的組織支持，方能確保病人安全。

3.2 針對不同護(hù)士群體制訂有針對性的組織支持方案，以提高護(hù)士組織支持感 學(xué)歷、年齡、性別、年資、工作壓力、職稱、職務(wù)、婚姻、編制等因素導(dǎo)致護(hù)士對組織支持的需求存在差異。比如低年資護(hù)士工作時間短、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)欠缺、職業(yè)認(rèn)同感低，他們希望醫(yī)院能提供良好的工作環(huán)境、學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會等工具性支持；而高年資護(hù)士、已婚者、護(hù)士長等護(hù)士群體更希望得到醫(yī)院、同仁的認(rèn)可，因此他們的情感性支持需求高于工具性支持。周鳳蘭[37]的研究指出，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士工作壓力與組織支持感呈負(fù)相關(guān)，工作幸福感與組織支持感呈正相關(guān)，也就是說組織支持感越強(qiáng)的護(hù)士，其工作壓力越低，工作幸福感越高。因此，希望護(hù)理管理者能針對不同的護(hù)士群體制訂相應(yīng)的組織支持方案，以期提高護(hù)士的組織支持感水平，調(diào)動護(hù)士的工作積極性，增強(qiáng)醫(yī)院凝聚力。

3.3 重視多學(xué)科合作體系建設(shè) 建立多學(xué)科合作的支持體系，規(guī)范醫(yī)院跨科合作機(jī)制，重視同伴支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)構(gòu)建一個有效的溝通交流平臺，便于第二受害者與權(quán)威專家進(jìn)行及時有效的溝通，為醫(yī)院護(hù)士第二受害者提供強(qiáng)而有力的保障。

3.4 重視以科室為基礎(chǔ)的支持模式 同事支持具有及時性、同理心、相互信任的特點(diǎn)，能夠在不良事件發(fā)生后迅速識別第二受害者的支持需求，并提供最基本的支持，幫助第二受害者克服“沉默”和“秘密”的障礙[38]。身處于尊重-合作-支持的工作環(huán)境中，有利于改善我國護(hù)士第二受害者支持體驗(yàn)。

4 小結(jié)

目前，我國護(hù)理管理者及護(hù)士作為第二受害者本身對第二受害者問題認(rèn)識不足，第二受害者痛苦經(jīng)歷并未引起重視，在不良事件處理環(huán)節(jié)中，仍然重視對責(zé)任人的追責(zé)，缺乏對第二受害者身心體驗(yàn)的關(guān)注和支持。應(yīng)盡快改變傳統(tǒng)的追責(zé)模式，努力構(gòu)建符合我國國情和文化的醫(yī)院護(hù)士第二受害者有效支持體系。