牽引床專用保暖服在股骨近端手術(shù)患者體位擺放中的應(yīng)用效果

張偉業(yè)，牛彥斌（通信作者）

1 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科 （山西太原 030001）；2 山西白求恩醫(yī)院·山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟山西醫(yī)院·山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中心手術(shù)部 （山西太原 030032）

隨著老齡化社會的到來，與老年骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)的髖部骨折發(fā)生率亦不斷升高，股骨轉(zhuǎn)子間骨折更加多發(fā)，占髖部骨折的65%[1]。該類手術(shù)均屬于股骨近端手術(shù)，術(shù)中需借助牽引床進(jìn)行體位擺放，但老年患者使用牽引床的墜床、足部缺血、低體溫等[2-3]護理風(fēng)險明顯高于其他患者。其中，術(shù)中低體溫易導(dǎo)致患者發(fā)生感染并延長麻醉蘇醒時間，給手術(shù)帶來安全風(fēng)險[4]。導(dǎo)致術(shù)中低體溫的原因較多，其中手術(shù)操作導(dǎo)致的固有熱量丟失是不可避免的；同時，隨著手術(shù)時間的延長，患者體腔與外界環(huán)境的接觸時間隨之延長，機體輻射產(chǎn)生的散熱量也會不斷增加；此外，根據(jù)人體面積新九分法，使用牽引床進(jìn)行體位擺放的患者，其術(shù)中暴露的體表面積（包括切口部位）占總體表面積的30%以上，這也會導(dǎo)致大量熱量的散失。因此，如何規(guī)避牽引床體位擺放過程中的低體溫風(fēng)險，已經(jīng)成為目前骨科手術(shù)需要解決的重要問題。根據(jù)手術(shù)體位擺放原則和臨床實際使用需求，我們自行設(shè)計并制作了一種牽引床專用保暖服，且已獲得國家實用新型專利。該專利不僅能為患者進(jìn)行保暖，也可提高患者的舒適度和安全性，方便護士進(jìn)行臨床護理工作，減輕護士的工作負(fù)擔(dān)。我院自2019年3月至2021年12月應(yīng)用此專利對98例股骨近端手術(shù)患者進(jìn)行保暖，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2021年12月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院和山西白求恩醫(yī)院收治的股骨近端手術(shù)患者98例作為研究對象，采用方便抽樣法分為對照組和試驗組，每組49例。對照組男23例，女26例；年齡50～80歲，平均（68.23±14.35）歲；股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)38例，Inter Tan 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)11例；手術(shù)部位，左下肢20例，右下肢29例。對照組男30例，女19例；年齡53～79歲，平均（65.56±13.25）歲；PFNA 內(nèi)固定術(shù)25例，INTERTAN 內(nèi)固定術(shù)24例；手術(shù)部位，左下肢25例，右下肢24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；手術(shù)方式為股骨近端骨折復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)或Inter Tan 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；患者意識清楚，且無下肢靜脈血栓、皮膚損傷、高血壓等疾病，一般身體狀況較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：急危重癥患者；臨床資料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組采取常規(guī)保溫措施，即巡回護士使用棉被、包布和中單對患者的非手術(shù)部位進(jìn)行遮蓋。

1.2.2 試驗組

試驗組使用自行設(shè)計的牽引床專用保暖服，材質(zhì)為內(nèi)含蓬松棉的棉質(zhì)材料。該保暖服展開為梯形上寬下窄的片狀結(jié)構(gòu)，兩側(cè)對應(yīng)位置加工有粘扣帶，包括上肢肩部保暖套、軀干保暖套、小腿保暖套和大腿保暖套，各保暖套之間采用粘扣帶粘貼配合使用。

上肢肩部保暖套（圖1）展開呈長方形片狀結(jié)構(gòu)，上部設(shè)計一個豁口用于肩部的保暖；中下部分成上下兩層，中間呈口袋狀，三面密封，上部開口且兩側(cè)使用粘扣帶粘貼；中部和豁口兩側(cè)分別有一對牽引帶。上肢肩部保暖套的使用方法包括如下兩種。（1）首先，將患者雙上肢置于胸前，使用上肢肩部保暖套在軀干前面從下往上套（豁口處為頭側(cè)，帶豁口的這層為上層），使患者雙上肢套于保暖套中下部中間的口袋內(nèi)；然后，將患者的液路及各種連接線整理至頭部兩側(cè)或一側(cè)并使用棉墊與患者的皮膚隔開；最后，將兩側(cè)和肩部的牽引帶固定于床邊。（2）首先，將患者的患側(cè)上肢置于胸前，帶液路的健側(cè)上肢外展置于托手板上，使用上肢肩部保暖套在軀干前面從下往上套，將患側(cè)上肢套于中下部中間的口袋內(nèi)，并使用保暖套的一側(cè)覆蓋健側(cè)上肢；然后，將患者的各種連接線整理至頭部兩側(cè)或一側(cè)并使用棉墊與患者的皮膚隔開；最后，將兩側(cè)和肩部的牽引帶固定于床邊。上述兩種方法必要時均可以將上肢肩部保暖套偏向健側(cè)固定，以預(yù)留足夠的位置在患側(cè)上肢部位放置可移動X 線機。上肢肩部保暖套固定妥當(dāng)后，需和軀干保暖套重合，形成一個整體。

圖1 上肢肩部保暖套的結(jié)構(gòu)示意圖

軀干保暖套（圖2）主體展開為長方形片狀結(jié)構(gòu)，兩側(cè)各有一個呈直角梯形的護翼，上端和下端的護翼兩側(cè)還分別有一對牽引帶。軀干保暖套使用時，需置于健側(cè)軀干處（注意避開患者的手術(shù)部位），上端使用牽引帶固定于對側(cè)床邊（避開消毒部位），下端則使用牽引帶固定于大腿保暖套處的床邊支架上，并且和大腿保暖套重合。

圖2 軀干保暖套的結(jié)構(gòu)示意圖

小腿和大腿保暖套（圖3、4）的連接處有粘扣帶用于連接、定位，使用時需將小腿保暖套套于鍵側(cè)小腿，在小腿的外側(cè)使用粘扣帶扣緊，將大腿保暖套套于鍵側(cè)大腿及膝部，在大腿的外側(cè)通過粘扣帶扣緊，同時將小腿保暖套和大腿保暖套通過對應(yīng)位置上的粘扣帶粘連扣緊。

圖3 小腿保暖套的結(jié)構(gòu)示意圖

圖4 大腿保暖套的結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組體位擺放完成至被搬運至手術(shù)推車期間[5]的溫度舒適度、上肢術(shù)中掉落情況及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的體溫變化情況。（1）溫度舒適性：由患者根據(jù)主觀感受評價，分值0～100分，0分代表難以忍受的熱，100分代表難以忍受的冷[6]。（2）上肢術(shù)中掉落情況：1分為未掉落，2分為部分掉落，3分為完全掉落。（3）體溫變化情況：監(jiān)測兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的體溫變化情況，其中術(shù)前測量1次，術(shù)中測量3次（間隔30 min），術(shù)后1次，低于36 ℃為低體溫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 溫度舒適度和上肢術(shù)中掉落情況

試驗組的溫度舒適度評分、上肢術(shù)中掉落評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組溫度舒適性和上肢術(shù)中掉落情況比較（分，±s）

表1 兩組溫度舒適性和上肢術(shù)中掉落情況比較（分，±s）

組別 例數(shù) 溫度舒適度 上肢術(shù)中掉落情況對照組 49 45.3+3.5 2.0+1.3試驗組 49 72.3+4.9 1.3+0.3 t 14.583 3.670 P 0.000 0.000

2.2 體溫變化情況

術(shù)中60、90 min 及術(shù)后，試驗組的體溫均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后體溫比較（℃，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后體溫比較（℃，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后30 min 60 min 90 min對照組 49 36.4±0.2 36.2±1.1 35.8±1.3 35.3±2.0 35.4±0.9試驗組 49 36.4±1.2 36.3±3.5 36.2±2.1 36.3±2.3 36.4±0.7 t 2.103 1.983 2.146 2.421 3.120 P 0.083 0.105 0.000 0.000 0.000

3 討論

牽引床是指利用機械力量對患者的下肢進(jìn)行牽拉，以達(dá)到骨折復(fù)位并維持固定體位的手術(shù)常用牽引裝置，其在股骨近端手術(shù)中優(yōu)勢明顯[7-8]。但使用牽引床時對體位擺放的要求非常高，需要多人共同協(xié)作才能完成手術(shù)體位擺放，且還應(yīng)注意預(yù)防術(shù)中低體溫，并對患側(cè)上肢進(jìn)行防護。常規(guī)的約束帶或繃帶懸吊擺放上肢的方式，雖然可以起到固定上肢的作用，但由于股骨近端手術(shù)患者處于清醒狀態(tài)，其上肢能夠自主活動，該方式無法完全避免患者因上肢碰觸可移動X 線機造成的肢體損傷；同時，上肢懸吊方式會給患者帶來不舒適感，影響其生命體征監(jiān)護，且可能導(dǎo)致上肢液路打折、受壓的現(xiàn)象發(fā)生。

王明玲等[9]設(shè)計了一種下肢保暖套，該設(shè)計從內(nèi)到外依次設(shè)有保暖層、加熱層和隔熱層，保暖層設(shè)有溫度感應(yīng)裝置，護套本體外側(cè)設(shè)有溫度指示計和溫度調(diào)節(jié)器，可有效預(yù)防術(shù)中低體溫，但其缺陷在于無法對肢體進(jìn)行安全防護。于美華等[10]設(shè)計的保暖套和約束帶相結(jié)合，在約束帶內(nèi)部采用高密度海綿作為保暖材料， 可有效對下肢進(jìn)行保暖，但無法對上肢和軀干進(jìn)行防護。宋鴿等[11]的設(shè)計是用剪刀剪下保暖褲的小腿部分，成為兩個上寬下窄的可直接套于上肢或下肢的保暖套，但無法對軀干進(jìn)行保暖。付群芳[12]設(shè)計的新型肢體保暖護套的優(yōu)勢在于，可以根據(jù)術(shù)中患者的體溫調(diào)節(jié)保暖護套的溫度，但該設(shè)計屬于袖筒式結(jié)構(gòu)，考慮到術(shù)中患者肢體活動受限，其適用范圍較小。

為了解決以上問題，我們設(shè)計了一種結(jié)構(gòu)簡單、使用方便的牽引床專用保暖服。該保暖服可以有效對患者的肢體進(jìn)行保暖并保障患者肢體安全，且不影響手術(shù)順利進(jìn)行，也不會對患者肢體造成壓迫。與其他研究相比，本研究設(shè)計的上肢肩部保暖套使患者的上肢有一定的活動范圍，可保持上肢的舒適性，同時也可防止上肢被可移動的儀器觸碰、從床邊滑落受傷、無意識移動而污染手術(shù)切口等意外情況的發(fā)生，從而保障患側(cè)上肢的安全擺放；此外，上肢肩部保暖套也可用于腹部及下肢手術(shù)患者。本研究結(jié)果顯示，試驗組的溫度舒適度評分、上肢術(shù)中掉落評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中60、90 min 及術(shù)后，試驗組的體溫均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果說明，牽引床專用保暖服可以提高患者的舒適度和安全性，并可保障患者體溫始終維持在正常狀態(tài)，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

綜上所述，相比傳統(tǒng)保溫措施，牽引床專用保暖服采用內(nèi)含蓬松棉的棉質(zhì)材料，其保溫性、舒適性及安全性均更好，不僅能夠?qū)颊叩姆鞘中g(shù)部位進(jìn)行保暖，提升保暖效果，降低持續(xù)低體溫對患者的傷害，其上肢肩部保暖套還可保障患側(cè)上肢的安全性，是一種實用性較強的骨科手術(shù)體位擺放輔助器械；但該保暖服的不足之處在于，設(shè)計型號單一，對過度肥胖或消瘦的患者不適合，且上肢肩部保暖套全層采用棉質(zhì)材料，不便于觀察患者手部及液路，我們將在以后的研究中對此加以改進(jìn)。