“3S2E”管理模式預(yù)防RICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果

陳蜜柔 倪曉影 吳福珍

1.杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)，浙江杭州 310003；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第903 醫(yī)院呼吸科，浙江杭州 310005

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）為呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit,RICU）的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要由機(jī)械通氣治療所致，屬于重癥感染性疾病，臨床患病率及病死率較高[1,2]。及時(shí)有效的治療基礎(chǔ)上予以護(hù)理干預(yù)，可降低VAP 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病恢復(fù)，改善其預(yù)后[3,4]。研究表明“3S2E”管理方案在腦卒中吞咽功能障礙、重癥肺炎[5-7]等疾病中已取得一定的效果，不僅能改善患者的吞咽功能、呼吸功能，還能緩解焦慮情緒，提高患者的生活質(zhì)量?！?S”指增強(qiáng)組內(nèi)成員業(yè)務(wù)能力、強(qiáng)化組員服務(wù)意識(shí)及確保護(hù)理安全，“2E”指患者生命體征評(píng)估及健康宣教。目前關(guān)于“3S2E”管理模式對(duì)RICU 中VAP 的應(yīng)用報(bào)道較少，為進(jìn)一步探討VAP的預(yù)防效果，本研究對(duì)RICU 的VAP 患者予“3S2E”管理方案，以探討該方案預(yù)防VAP 的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2020 年5 月聯(lián)勤保障部隊(duì)第903 醫(yī)院呼吸科收治的機(jī)械通氣患者87 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=44）。VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：X 線胸片顯示肺內(nèi)存在新的或進(jìn)展的浸潤(rùn)性病灶，且同時(shí)具備下述兩種以上癥狀：體溫>38℃或<36℃、中性粒細(xì)胞>10×109/L 或＜5×109L、膿性痰。對(duì)照組男24 例，女19 例；年齡31～76 歲，平均（52.72±12.17）歲；疾病類(lèi)型：呼吸系統(tǒng)疾病21 例、循環(huán)系統(tǒng)疾病10例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病7 例、其他5 例。觀察組男26 例，女18 例；年齡34～75 歲，平均（52.93±14.20）歲；疾病類(lèi)型：呼吸系統(tǒng)疾病24 例、循環(huán)系統(tǒng)疾病12例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病4 例、其他4 例。兩組患者的性別、年齡及疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48h；②年齡30～80 歲；③患者簽署知情同意書(shū)自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在研究前已出現(xiàn)VAP；②認(rèn)知功能異?；虼嬖诰窦膊≌撸虎叟R床資料不全；④?chē)?yán)重心肝腎臟器病變者；⑤肺部惡性腫瘤者。本研究通過(guò)聯(lián)勤保障部隊(duì)第903 醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：K2022-016）。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)管理：密切觀察患者生命體征、健康宣教、心理護(hù)理、保持氣道暢通、飲食指導(dǎo)等。

觀察組予“3S2E”管理：①“3S2E”管理小組由2 名醫(yī)師、1 名護(hù)士長(zhǎng)、3 名主管護(hù)師組成，共同制定“3S2E”管理內(nèi)容，并對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。②“3S”管理內(nèi)容：第一部分以提高組員業(yè)務(wù)能力為主要目的。理論培訓(xùn)內(nèi)容主要包括VAP 的概念、分類(lèi)、康復(fù)措施、生命體征監(jiān)測(cè)及機(jī)械通氣注意事項(xiàng)等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)如何保持呼吸道通暢、口腔分泌物清理、限制探視人數(shù)、保證探視防護(hù)措施、飲食用藥說(shuō)明及緊急情況應(yīng)對(duì)措施；現(xiàn)場(chǎng)演示業(yè)務(wù)技能的具體實(shí)際操作，再安排組內(nèi)成員理論結(jié)合實(shí)踐；由組內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)組員現(xiàn)場(chǎng)操作演練進(jìn)行定期考核。第二部分以強(qiáng)化組員的服務(wù)意識(shí)為主要目的。由組內(nèi)醫(yī)師對(duì)組員進(jìn)行道德培訓(xùn)，宣揚(yáng)服務(wù)意識(shí)理念，強(qiáng)化職業(yè)道德素養(yǎng)及政治思想，每季度開(kāi)展一次，并定期考察。轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，從質(zhì)量角度出發(fā)，以患者為中心，保證藥品、器材、環(huán)境、護(hù)理及隔離控制質(zhì)量，如對(duì)藥品、器材管理的規(guī)范化合理化要求，并控制病房及工作區(qū)空氣質(zhì)量，定期開(kāi)窗通風(fēng)、紫外線照射及對(duì)呼吸機(jī)器械嚴(yán)格消殺清洗。管理質(zhì)量的高低取決于所有成員的護(hù)理管理質(zhì)量，因此，組員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行制定的方案，并設(shè)置集體獎(jiǎng)懲措施，提供及時(shí)、準(zhǔn)確及有效的管理措施，保證整個(gè)團(tuán)隊(duì)的管理質(zhì)量，提高集體榮譽(yù)感。第三部分以確保管理安全為主要目的，制定VAP 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，并劃分影響VAP 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低制定有關(guān)VAP 輕重緩急的防治措施，配合營(yíng)養(yǎng)科、口腔科制定合理飲食和康復(fù)措施。③“2E”管理內(nèi)容：首先評(píng)估患者生命體征：包括心率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）及呼吸頻率等；其次健康宣教：制定健康宣教方案，根據(jù)患者教育背景、興趣愛(ài)好及性格等，制定個(gè)性化宣教方案，內(nèi)容包括VAP 概念、相關(guān)知識(shí)、診療方式、臨床治愈情況、親人朋友的關(guān)愛(ài)寄語(yǔ)等。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）測(cè)定PaCO2、SaO2；通過(guò)多功能監(jiān)護(hù)儀（濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療器械有限公司）測(cè)定患者的心率、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）；并觀察患者管理期間機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及VAP 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的常規(guī)生化指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組的PaCO2、SaO2、心率、MAP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組的PaCO2、心率及MAP 水平顯著降低，SaO2水平顯著升高（P<0.05）；且觀察組上述指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的常規(guī)生化指標(biāo)比較（ ）

表1 兩組患者的常規(guī)生化指標(biāo)比較（ ）

2.2 兩組患者的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及VAP發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組的住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的VAP 發(fā)生率4.55%，顯著低于對(duì)照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及VAP 發(fā)生率比較

2.3 兩組患者的各維度舒適度評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的心理、社會(huì)、環(huán)境、生理各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的心理、社會(huì)、環(huán)境、生理各維度評(píng)分顯著升高（P<0.05）；且觀察組上述評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的各維度舒適度評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者的各維度舒適度評(píng)分比較（，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

VAP 是RICU 中常見(jiàn)感染性疾病之一，是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者行機(jī)械通氣48h 后出現(xiàn)的肺炎。VAP 在RICU 中較為高發(fā)，且治療費(fèi)用昂貴、患病率及致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[9-11]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件的不斷改善，患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求越來(lái)越高，常規(guī)護(hù)理很難滿(mǎn)足患者的需求[12-14]。因此，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)VAP 的防治十分重要[15-17]?！?S2E”護(hù)理管理方案是一種新型的基于臨床實(shí)踐和護(hù)理安全體系提出的護(hù)理干預(yù)措施，其中“3S”意指提高組內(nèi)成員業(yè)務(wù)能力、強(qiáng)化組員服務(wù)意識(shí)及確保護(hù)理安全，“2E”意指評(píng)估患者的生命體征及健康宣教[18,19]。鄧丹等[20]將其用于腦卒中患者中，患者的護(hù)理效率、神經(jīng)功能及吞咽功能均得到顯著改善，對(duì)患者病情恢復(fù)具有積極意義，但目前VAP 防治管理中應(yīng)用“3S2E”護(hù)理管理模式的報(bào)道較少。

本研究觀察組患者實(shí)施“3S2E”管理方案，與對(duì)照組僅行常規(guī)護(hù)理管理比較，結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組的PaCO2、心率及MAP 水平顯著降低，SaO2水平顯著升高；且觀察組上述指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。侯倩等[6]將“3S2E”護(hù)理管理模式應(yīng)用于重癥肺炎患者，結(jié)果顯示，患者的呼吸功能及生命體征得到顯著改善，且能較好地調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量，說(shuō)明“3S2E”管理方案可有效改善患者的呼吸功能、維持酸堿平衡狀態(tài)、穩(wěn)定生命體征，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。

VAP 的發(fā)生可減緩機(jī)械通氣患者的康復(fù)速度，延長(zhǎng)住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，并增加抗菌藥物用量，增加病死率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[5]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明“3S2E”管理方案對(duì)防治VAP 的發(fā)生具有重要作用，不僅能減輕患者的痛苦，還能減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的VAP 發(fā)生率（4.55%）顯著低于對(duì)照組（23.26%），證明“3S2E”管理方案降低VAP 發(fā)生率的可靠性及有效性。分析其原因主要與“3S2E”管理效果有關(guān)：“3S”管理方案中通過(guò)理論培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)演示、實(shí)踐考核等提高組員業(yè)務(wù)能力，通過(guò)道德培訓(xùn)、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念及強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)意識(shí)等強(qiáng)化組員服務(wù)意識(shí)，通過(guò)制定VAP 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，劃分影響VAP 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確保管理安全，最終提高組員服務(wù)意識(shí)及藥品、環(huán)境及護(hù)理等的管理質(zhì)量，在VAP 防治管理中具有較好的效果?！?E”管理方案通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征及開(kāi)展健康宣教，對(duì)患者病情控制、心理狀態(tài)調(diào)整及VAP 的防治均具有積極的促進(jìn)作用。此外，“3S2E”管理模式還可改善ICU 患者的心理、社會(huì)、環(huán)境和生理等維度的舒適度，有利于患者病情恢復(fù)，拉近醫(yī)患距離、改善醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，在 RICU 機(jī)械通氣患者中應(yīng)用“3S2E”護(hù)理管理模式，可有效改善患者的呼吸功能、平穩(wěn)生命體征，促進(jìn)病情恢復(fù)，起到較好的VAP防治效果。