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    基于“虛氣留滯”理論辨治Ⅱ型心腎綜合征進(jìn)展

    2022-12-28 15:25:46廉坤姚濤楊夢(mèng)張君宇談?dòng)顧?quán)胡志希
    中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:利水血瘀病機(jī)

    廉坤,姚濤,楊夢(mèng),張君宇,談?dòng)顧?quán),胡志希

    1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

    心腎綜合征(cardio-renal syndrome,CRS)是心臟和腎臟生理功能紊亂,一個(gè)器官的急慢性病變引起另一個(gè)器官的急慢性病變,其中Ⅱ型CRS是由慢性心力衰竭導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性腎臟病。若同時(shí)患有慢性腎臟病和心力衰竭,則患者住院率和病死率會(huì)顯著增加[1]。因Ⅱ型CRS病理機(jī)制復(fù)雜,臨床治療頗為棘手。中醫(yī)辨證論治Ⅱ型CRS可發(fā)揮整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì),并取得滿意療效,茲將近年來(lái)相關(guān)進(jìn)展整理如下。

    1 病因病機(jī)

    《格致余論》“人之有生,心為火居上,腎為水居下,水能升而火能降,一升一降,無(wú)有窮已,故生意存焉”,闡述心為五臟六腑之大主,五行屬火,位胸中,為陽(yáng)中之陽(yáng),主身之陽(yáng)氣,主血脈;腎為先天之本,五行屬水,居腹中,為陰中之陰,內(nèi)寄相火,主水?!端貑?wèn)·天元紀(jì)大論篇》有“君火以明,相火以位”,《備急千金要方·心臟脈論》“夫心者,火也;腎者,水也;水火相濟(jì)”,闡釋生理狀態(tài)下腎水上濟(jì)于心,同時(shí)心火下降于腎,心腎相交,水火相濟(jì)。若心腎關(guān)系失調(diào),致心腎不交、水火不濟(jì)病理狀態(tài),可見(jiàn)氣短、喘悶、少尿、水腫等。所謂“心本乎腎……心氣虛者,未有不因乎精”(《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》),終致心腎同病。

    當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為,Ⅱ型CRS主要為氣虛血瘀而致[2],其為心病日久及腎,而致心腎兩傷[3];或肺、脾、腎三臟虛衰為本,血瘀、水濕、濕熱、濁毒為標(biāo)[4]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為,心腎陽(yáng)虛,水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)為本病病機(jī)[5]。邢海濤等[6]提出,心腎相關(guān),腎病傳于心、心病傳于腎,心腎間形成惡性循環(huán)是CRS的病機(jī)核心。

    綜上,Ⅱ型CRS屬本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛是心腎陰陽(yáng)兩虛、水火不濟(jì),標(biāo)實(shí)為濕、毒、瘀、痰。《仁齋直指方論·腹?jié)M方論》指出“虛者,時(shí)脹時(shí)減,虛氣留滯,按之則濡,法當(dāng)以溫藥和之”。王永炎院士結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出“虛氣留滯”理論[7]。其內(nèi)涵乃元?dú)馓澨?,氣血失調(diào),致氣、血、津液等流動(dòng)性物質(zhì)運(yùn)行無(wú)力、郁滯不前的病理過(guò)程,故又稱為“虛氣流滯”,是多種慢性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、艾滋病、慢性腎功能衰竭、慢性心力衰竭等的共同病理階段[8]。Ⅱ型CRS總的病機(jī)可歸納為“虛氣”和“留滯”兩端,兩者相互促進(jìn),互為因果,螺旋上升,構(gòu)成惡性循環(huán)。

    在Ⅱ型CRS發(fā)病過(guò)程中,心腎兩虛為起病根本,即所謂“虛氣”;臟腑虛衰,水濕、痰飲、瘀血、濁毒等產(chǎn)物堆積,乃“虛氣”所致“留滯”,是發(fā)病之標(biāo)?!疤摎狻笔谷梭w氣、血、津液運(yùn)行不暢,痰飲、血瘀停聚,難以排出,導(dǎo)致水鈉潴留、液體超負(fù)荷、毒素及代謝產(chǎn)物清除率降低等[5],以致“留滯”,日久加重心腎負(fù)擔(dān),“虛氣”更甚,臨床上表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,所以為核心病機(jī),貫穿本病始終。

    1.1 心腎兩虛乃發(fā)病之本

    Ⅱ型CRS總以心腎陰陽(yáng)、氣血虛衰為根本,痰濕瘀毒內(nèi)停為標(biāo)。病機(jī)為心腎虧虛,水火失交,氣化失司,實(shí)邪停積;病位在心和腎,涉及脾、肺、肝、三焦等。心主血脈,推動(dòng)血液運(yùn)行,保持脈道通利;腎主水、司氣化開(kāi)闔,調(diào)節(jié)水液代謝平衡,二者在氣血和津液化生、運(yùn)行和代謝過(guò)程中具有重要作用。若心氣、心陽(yáng)虧虛,血行無(wú)力,血不利則為水,同時(shí)陽(yáng)虛則寒,腎失溫煦,腎絡(luò)因寒則凝,氣血瘀阻,最終心腎兩虛,氣滯血瘀,水濕泛溢。心氣、心陽(yáng)二者相互關(guān)聯(lián),密不可分,氣虛可伴陽(yáng)虛,陽(yáng)虛亦可兼氣虛?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心力衰竭時(shí),心輸出量及有效循環(huán)血液量減少,造成腎血供減少,出現(xiàn)腎缺血壞死;同時(shí)腎血流量減少引起腎素釋放增多,過(guò)度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),導(dǎo)致腎小球灌注量減少和炎癥因子增多,加重腎組織缺血壞死、水鈉潴留和心腎纖維化,進(jìn)一步加重心力衰竭,形成惡性循環(huán)[9]??傊?,心腎兩虛為Ⅱ型CRS發(fā)病之本,即心腎虧虛,氣化失常,代謝產(chǎn)物堆積,導(dǎo)致腎功能障礙、血漿內(nèi)毒素水平增高。

    除心腎兩虛外,本病還與其他臟腑相關(guān)?!端貑?wèn)·五臟生成篇》有“諸血者,皆屬于心;諸氣者,皆屬于肺”,《難經(jīng)·三十二難》“心者血,肺者氣,血為榮,氣為衛(wèi)”,可見(jiàn)心肺氣血相關(guān)。當(dāng)心功能出現(xiàn)異常,心氣虧虛、血行無(wú)力,勢(shì)必影響肺主氣,進(jìn)而出現(xiàn)氣促、憋悶等[10]。又“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”(《血證論·臟腑病機(jī)論》),“氣血沖和,百病不生;一有怫郁,諸病生焉”(《丹溪心法·六郁》),因心肝在氣血運(yùn)行、情志、經(jīng)絡(luò)循行等方面相互聯(lián)系,若心病及肝,則會(huì)出現(xiàn)情志異常、氣滯血瘀等臨床表現(xiàn)?!鹅`樞·經(jīng)脈》指出“脾足太陰之脈……其支者,復(fù)從胃,別上膈、注心中”,而“脾土磨化,全賴土母,火旺土燥,力能克水”(《四圣心源·天人解》)。心脾為母子關(guān)系,若心陽(yáng)不足,火不暖土,則脾陽(yáng)漸衰,運(yùn)化功能下降,可見(jiàn)食欲不振、腹脹痞滿等[11]。

    1.2 痰濕瘀毒乃發(fā)病之標(biāo)

    “留滯”對(duì)人體的影響可以概括為三方面:①臟腑功能和免疫代謝功能減退,病理產(chǎn)物停聚。研究表明,CRS患者腦鈉肽前體、胱抑素C、尿素、肌酐水平較正常人升高[12];②炎癥因子釋放增多和氧化應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度[13];③血流動(dòng)力學(xué)障礙和貧血[14]。

    Ⅱ型CRS日久不愈,正虛無(wú)力運(yùn)血,血行不暢、津液布散不利,而成瘀血、水濕等產(chǎn)物,進(jìn)一步阻滯氣血津液運(yùn)行,郁而化熱則成毒。徐崢等[15]發(fā)現(xiàn),Ⅱ型CRS病理基礎(chǔ)是心氣虛,中心病理環(huán)節(jié)為血瘀,病理產(chǎn)物主要是痰濁,心陽(yáng)虛為病情轉(zhuǎn)折點(diǎn)。Ⅱ型CRS中醫(yī)病機(jī)與西醫(yī)相應(yīng)病理機(jī)制見(jiàn)圖1。

    圖1 Ⅱ型CRS中醫(yī)病機(jī)和西醫(yī)病理機(jī)制

    總之,Ⅱ型CRS多因心腎虛衰,陽(yáng)氣不足,感受六淫邪氣或飲食、勞欲失常而發(fā)病。本病既有心腎兩虛、氣血不足,又有瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物堆積,“虛氣”和“留滯”相互影響,螺旋式進(jìn)展,形成惡性循環(huán)。

    2 治療

    基于上述認(rèn)識(shí),Ⅱ型CRS治療上當(dāng)標(biāo)本兼治,調(diào)補(bǔ)心腎、益氣溫陽(yáng)、活血利水、祛瘀瀉濁。調(diào)補(bǔ)心腎以治本,可改善心腎功能,提高左室射血分?jǐn)?shù)、腎小球?yàn)V過(guò)率、肌酐清除率;活血利水以治標(biāo),可減少炎癥反應(yīng)的損傷,降低炎癥因子水平。

    2.1 補(bǔ)“虛氣”——調(diào)養(yǎng)心腎、溫陽(yáng)益氣

    心力衰竭日久,窮極必腎,心腎兩虛,故治當(dāng)心腎同調(diào),補(bǔ)氣溫陽(yáng)。氣血充盛,陽(yáng)氣健旺,則心腎功能增強(qiáng),血行得暢,代謝正常。常用方如參芪附子湯、復(fù)方交泰湯、濟(jì)生腎氣丸。常用藥有黃芪、人參等能大補(bǔ)元?dú)狻⒒仃?yáng)固表,附子、肉桂可溫腎壯陽(yáng)、化氣利水,氣足則推動(dòng)血行;此外,澤瀉、車前子、茯苓等利濕瀉濁,使補(bǔ)而不膩。

    黃方斌[16]采用參芪附子湯治療CRS陽(yáng)虛血瘀證患者,發(fā)現(xiàn)治療總有效率明顯升高,且中醫(yī)癥候積分顯著降低;進(jìn)一步評(píng)價(jià)心腎功能指標(biāo)表明,該方可降低N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血尿素氮(BUN)、肌酐,提高腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR),改善左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量。大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),復(fù)方交泰湯可改變心臟結(jié)構(gòu),降低腦鈉肽(BNP)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、β-肌球蛋白(β-MHC),增加LVEF、左室短軸縮短率(LVFS)、α-MHC/β-MHC比值等[17]。周世青等[18]采用濟(jì)生腎氣丸和α酮酸協(xié)同治療CRS發(fā)現(xiàn),該方除改善GFR、心輸出量、LVEF外,還可降低血肌酐(SCr)、BUN水平與LVEDD、LVESD。有報(bào)道用加味參芪地黃湯治療老年CRS表明,該方可提高GFR,降低NT-proBNP、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平[19]。研究發(fā)現(xiàn),芪藶強(qiáng)心膠囊可以降低胱抑素C(CysC)、NT-proBNP[20-21],進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該方能顯著降低BUN、SCr、尿微量白蛋白(ALB)[22],并可減輕Ⅱ型CRS的腎小管損傷,提高GFR[23]。姚嵐等[24]研究發(fā)現(xiàn),疏肝滋腎清心方可降低肌鈣蛋白I、NT-proBNP、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白、BNP、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-3水平,增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量,從而有效改善心肌損傷、心肌能量代謝。李娜等[25]觀察右歸丸加減治療Ⅱ型心腎陽(yáng)虛證CRS患者發(fā)現(xiàn),右歸丸能改善SCr、BNP等以緩解臨床癥狀。有報(bào)道,益氣溫陽(yáng)活血利水方能降低血管緊張素Ⅱ、重組蛋白生長(zhǎng)分化因子-11水平及減少炎癥反應(yīng),顯著降低SCr、BUN,并改善GFR[26],聯(lián)合西藥還可改善氧化應(yīng)激反應(yīng),提高心腎功能[27]。

    另外,中成藥心脈隆注射液具有通陽(yáng)利水、益氣活血之效[28]。研究發(fā)現(xiàn),該制劑可明顯改善細(xì)胞修復(fù)損傷的功能,一方面有正性肌力功能,提高心肌功能;另一方面能較好擴(kuò)張腎血管,從而增加腎血流量,改善腎缺血再灌注損害,提高腎功能[29];且能通過(guò)抑制氧自由基和炎癥介質(zhì)分泌,降低血清CRP、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子,減少心腎功能的損害[30]。

    2.2 通“留滯”——祛瘀利水、化濁滌痰

    脈絡(luò)失和,氣血瘀滯,脈道不通,血不利而為水;津液不利則生痰,痰濕生濁。故治當(dāng)祛瘀利水、化濁滌痰以通其滯。方用決瀆湯、真武湯、血府逐瘀湯、心腎利舒方等。藥用川芎、枳殼、薤白、柴胡等行氣通滯為主,氣行則血行;車前子、白茅根等利水化濁;桃仁、當(dāng)歸、赤芍、丹參、紅花等活血化瘀止痛。臨床又當(dāng)根據(jù)痰濕、瘀血等“留滯”的不同而靈活用藥。

    有報(bào)道,真武湯可降低BUN、SCr、BNP水平[31],以及NT-proBNP、硫酸吲哚酚水平,同時(shí)改善GFR[32],并可降低內(nèi)皮素-1,升高一氧化氮水平[33]。郭鴻等[4]在真武湯基礎(chǔ)上聯(lián)合決瀆湯,發(fā)現(xiàn)可改善LVEF,降低BNP、SCr、BUN水平。姚嵐等[2]觀察發(fā)現(xiàn),在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯治療Ⅱ型CRS心血瘀阻證可降低LVEDD、LVESD,BNP、BUN、SCr,改善LVEF。王悅等[34]采用血液濾過(guò)聯(lián)合心腎利舒方治療CRS,可降低IL-6、CRP、NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白、TNF-α、SCr、肌酸激酶同工酶、CysC等水平,認(rèn)為該方可降低患者的炎癥因子含量,改善心腎功能。朱志揚(yáng)等[35]研究發(fā)現(xiàn),通痹舒心顆粒能降低BUN、SCr、CysC、IL-6、NT-proBNP水平。朱琳[36]用通脈復(fù)力湯治療CRS發(fā)現(xiàn),可改善GFR,同時(shí)降低BUN、SCr、BNP水平。

    3 結(jié)語(yǔ)

    Ⅱ型CRS病機(jī)發(fā)生發(fā)展和演變是心腎兩虛為“虛氣”與痰濕瘀毒為“留滯”的惡性循環(huán)。乃慢性心力衰竭引起慢性腎功能衰竭,病情較重,病程較長(zhǎng)且病理機(jī)制交錯(cuò)復(fù)雜。由“虛氣”引起“留滯”,“留滯”進(jìn)一步加重“虛氣”,最終使臟腑功能衰竭,實(shí)邪阻滯,引起炎癥等??珊?jiǎn)要概括為初期以“虛氣”為主、“留滯”為次,中期兩者并重,后期又以“留滯”為主、“虛氣”為次。

    Ⅱ型CRS治療當(dāng)以標(biāo)本兼治、扶正祛邪為基本原則,以心腎共治、益氣溫陽(yáng)、活血利水為基本治法。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合中藥具有協(xié)同作用,不僅抑制炎癥因子,減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷,還能保護(hù)心腎組織細(xì)胞,提高心腎功能,并提高患者免疫調(diào)節(jié)功能,改善生存質(zhì)量。臨床應(yīng)根據(jù)兼證、體質(zhì)、原發(fā)病、“留滯”之邪的不同,治療有所側(cè)重。如兼有脾胃功能失常,則應(yīng)健脾化濕利水,常用藥如白術(shù)、紫蘇葉、砂仁、木香等;年老體衰、腎氣虧虛較甚者,應(yīng)重補(bǔ)腎,多用熟地黃、人參、淫羊藿等。Ⅱ型CRS多由慢性心力衰竭發(fā)展而來(lái),而心力衰竭又是多種心臟疾病的最終歸宿,故應(yīng)配合強(qiáng)心藥治療。另外,痰濕較甚者,多用茯苓、白術(shù)、澤瀉、蒼術(shù)等;瘀血為主者,常選丹參、紅花、桃仁、香附等;邪毒較重者,可用白茅根、葶藶子等。

    臨床治療還應(yīng)根據(jù)疾病分期特點(diǎn),初期多以溫陽(yáng)、益氣、補(bǔ)腎、強(qiáng)心等治本之法,中期則標(biāo)本兼治、扶正祛邪,后期以活血化瘀、利水降濁、化痰解毒等去滯之法為主。

    目前Ⅱ型CRS研究還須進(jìn)一步完善:①因病理機(jī)制較為復(fù)雜,相關(guān)假說(shuō)內(nèi)容較多,尚無(wú)系統(tǒng)完整的發(fā)病機(jī)制論述,今后可借助蛋白組學(xué)、基因組學(xué)、代謝組學(xué)等深入系統(tǒng)研究;②當(dāng)前病機(jī)總的概括為“心腎不交”,尚無(wú)具體規(guī)范的證型分類及相應(yīng)的微觀指標(biāo)對(duì)應(yīng),辨證較為主觀,因此今后可統(tǒng)一相關(guān)中醫(yī)證型分類,同時(shí)將證型與西醫(yī)理化指標(biāo)相對(duì)應(yīng),做到診斷辨證規(guī)范化;③中醫(yī)治療的機(jī)制研究較少,樣本量較小、實(shí)驗(yàn)可重復(fù)性較低。

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