全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后經(jīng)Braun吻合口腸套疊一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱慶順，李蕾，翟升永，于磊，曲建軍

1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 濰坊市人民醫(yī)院普通外科，山東 濰坊 261000

隨著人們對(duì)全胃切除及消化道重建方式的認(rèn)識(shí)不斷增強(qiáng)，Uncut-Roux-en-Y吻合因手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后Roux滯留綜合征發(fā)生率低，越來越多地應(yīng)用于全胃切除術(shù)后食管空腸的重建術(shù)后發(fā)生腸套疊在臨床上較為罕見。此并發(fā)癥因發(fā)生率不高且常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，故早期診斷和及時(shí)的治療干預(yù)較為困難，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致大面積腸壞死甚至導(dǎo)致病人死亡。如果未及時(shí)治療，病人死亡率可能達(dá)到10%～50%[1]。我們報(bào)道1例全胃切除術(shù)并發(fā)經(jīng)Braun吻合口腸套疊病人，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)全胃切除術(shù)術(shù)后并發(fā)腸套疊這一并發(fā)癥進(jìn)行分析。

病 例 資 料

病人：男性，60歲，7年前因“賁門惡性腫瘤”行全胃切除+Uncut Roux-en-Y重建術(shù)，術(shù)后病理提示賁門低分化腺癌，侵犯神經(jīng)，未見脈管內(nèi)癌栓，淋巴結(jié)內(nèi)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行SOX方案(奧沙利鉑+替吉奧)化療8個(gè)周期，恢復(fù)良好，定期復(fù)查。術(shù)后第7年突發(fā)上腹部疼痛不適2 d，伴排氣排便減少1 d，其間嘔吐1次，嘔吐物為咖啡色液體，于2021年4月16日入濰坊市人民醫(yī)院，入院體格檢查：體溫正常，血流動(dòng)力學(xué)及生命體征較穩(wěn)定，左上腹部輕壓痛，未觸及反跳痛，左上腹部可觸及一大小約5 cm×5 cm包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度較差，輕壓痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為8.44×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(GRAN)80.2%，快速C-反應(yīng)蛋白(CRP)為8.1 mg/L，有輕度炎癥反應(yīng)；其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及腫瘤學(xué)指標(biāo)未見明顯異常。腹部CT顯示左上腹部分腸管明顯積氣積液及擴(kuò)張改變，部分腸管結(jié)構(gòu)紊亂，腸管周圍可見滲出影，部分腸管可見“同心圓”征(圖1)。診斷考慮腸套疊伴腸梗阻，決定急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)Braun吻合口遠(yuǎn)端約15 cm的輸出袢腸管逆行套疊到吻合口上方的輸入袢之中，閉合點(diǎn)未見再通，將腸管手法復(fù)位后，見約20 cm空腸缺血、壞死，刺激后無蠕動(dòng)(圖2)。遂行包括Braun吻合口在內(nèi)的壞死腸管切除(圖3)并重建Braun吻合，術(shù)后病人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，后因膿毒血癥于術(shù)后第7天死亡。

通過檢索全胃切除術(shù)后并發(fā)Braun吻合口腸套疊的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)17例全胃切除術(shù)后腸套疊的報(bào)道，其中全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后腸套疊僅有2例，Zhou等[2]報(bào)道了1例74歲女性行全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，在術(shù)后第3天發(fā)生經(jīng)Braun吻合口的逆行性腸套疊，急診行套疊腸管切除術(shù)后病人順利出院。武步強(qiáng)等[3]報(bào)道了1例61歲男性行全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后第3天發(fā)生經(jīng)Braun吻合口的逆行性腸套疊，經(jīng)手法復(fù)位后解除套疊。全胃切除術(shù)后Braun吻合口套疊部分文獻(xiàn)回顧見表1。

討 論

腸套疊是指一段腸管套入相連接的另一段腸管之中，全胃切除術(shù)后空腸套疊是一種罕見的并發(fā)癥。Oor等[18]研究發(fā)現(xiàn)胃術(shù)后腸套疊的發(fā)生率約為0.64%。但是由于這些研究報(bào)道在病例數(shù)量及隨訪時(shí)間上存在較大的差異，因此真實(shí)的發(fā)病情況可能存在較大差異。截至目前，還沒有針對(duì)全胃切除術(shù)后腸套疊的發(fā)生率做大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。值得注意的是，腸套疊可發(fā)生在術(shù)后幾天至術(shù)后多年之內(nèi)[14]。提示在術(shù)后的任何時(shí)期都應(yīng)重視這一并發(fā)癥的發(fā)生。

因全胃切除術(shù)后腸套疊發(fā)生率較低，且腸套疊有時(shí)并無明顯癥狀及體征，因此，臨床醫(yī)生診斷較為困難。大部分腸套疊表現(xiàn)為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重的腹痛，并常有惡心嘔吐。癥狀嚴(yán)重者可以有腸梗阻甚至急性腸絞窄表現(xiàn)，常有腹痛、腹脹、惡心嘔吐及停止排氣排便。體格檢查時(shí)?？捎|及腹部包塊，有時(shí)可見腹壁腸型、固定點(diǎn)壓痛。目前腸套疊的確診主要依賴于影像學(xué)檢查，尤其是腹部B超及CT能為早期診斷提供影像學(xué)依據(jù)。Bartocci等[19]認(rèn)為腸套疊在B超的軸位掃描上可見“同心圓”或者“袖套樣”征象。腸套疊在CT上通常表現(xiàn)為腸系膜、腸管壁及腸腔內(nèi)容物等不同組織密度交錯(cuò)縫補(bǔ)的“靶環(huán)征”或“同心圓征”。當(dāng)腸套疊造成系膜及血管扭轉(zhuǎn)時(shí)，在CT上可呈現(xiàn)“漩渦征”、“血管糾集征”或“纜繩征”。腸套疊癥狀體征輕而病情重的特點(diǎn)往往也是導(dǎo)致病情延誤、造成災(zāi)難性后果的主要原因。

圖1 腹部CT 可見腸管水腫伴周圍滲出，部分腸管呈“同心圓”排列(箭頭所示) 圖2 術(shù)中圖片 A.輸出袢經(jīng)Braun吻合口逆行套疊到輸入袢吻合口，部分腸管變黑缺血(黑色箭頭處為Braun吻合口)；B.經(jīng)手法復(fù)位后，部分腸管缺血嚴(yán)重 圖3 術(shù)后圖片 切除的部分腸管(黑色箭頭為輸出袢)

表1 全胃切除術(shù)后Braun吻合口套疊文獻(xiàn)檢索結(jié)果

全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后發(fā)生腸套疊的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，考慮可能與以下因素有關(guān)：(1)Braun吻合口距系膜過短，閉合后造成兩段腸管相互懸吊，腸蠕動(dòng)時(shí)腸管兩側(cè)張力不等，進(jìn)而容易發(fā)生套疊。(2)無規(guī)律的腸蠕動(dòng)，Hocking等[20]認(rèn)為腸套疊多因?yàn)榭漳c蠕動(dòng)點(diǎn)異常導(dǎo)致。正常人體中，腸蠕動(dòng)的起點(diǎn)位于十二指腸，并向遠(yuǎn)端小腸傳遞，全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后消化道的生理結(jié)構(gòu)及迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能遭到破壞，食物首先刺激Braun吻合口附近的腸管，進(jìn)而產(chǎn)生新的蠕動(dòng)起點(diǎn)，吻合口附近無規(guī)律的腸蠕動(dòng)易造成吻合口套疊。Tu等[21]報(bào)道了Roux-en-Y吻合術(shù)中明顯有異位起搏器引起的反向蠕動(dòng)。這種逆向蠕動(dòng)可能導(dǎo)致全胃切除和Roux-en-Y重建術(shù)后逆行腸套疊的發(fā)生。(3)輸入袢過長(zhǎng)，Uncut Roux-en-Y吻合病人術(shù)后復(fù)查消化道造影時(shí)常發(fā)現(xiàn)輸入袢腸管要長(zhǎng)于術(shù)后早期復(fù)查時(shí)腸管，可能與食物的重力作用有關(guān)，增長(zhǎng)的輸入袢與吻合口下方的輸出袢成角增大，其次自閉合點(diǎn)至Braun吻合口這一段腸管因沒有食物刺激，腸蠕動(dòng)可能較弱，輸出袢腸管無規(guī)律的蠕動(dòng)易造成套疊。(4)Braun吻合口過大，過大的吻合口與不規(guī)律的腸蠕動(dòng)易造成腸管相互套疊。此外，術(shù)后粘連也是腸套疊的常見因素，但此例病人在探查中未發(fā)現(xiàn)粘連。與Roux-en-Y相比，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后發(fā)生腸套疊的報(bào)道相對(duì)較少，具體原因可能需要進(jìn)一步探討。

術(shù)后腸套疊一經(jīng)診斷，絕大部分需手術(shù)治療。Kohli等[22]提出手術(shù)切除套疊腸管比手法復(fù)位更能有效降低腸套疊的復(fù)發(fā)。Kita等[12]提出腸套疊手法復(fù)位后再次發(fā)生腸套疊的可能性大，建議切除及再吻合。對(duì)于未發(fā)生腸壞死的腸套疊以手法復(fù)位及固定腸管為主要手術(shù)方式，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腸壞死應(yīng)切除壞死腸管并重建消化道，手術(shù)面臨的首要問題是尋找套疊的腸管和腸管套疊的方式。從套疊的腸管入手往往不易辨清套疊腸管行徑，盲目進(jìn)行翻轉(zhuǎn)或復(fù)位容易造成腸管撕裂或者加重扭轉(zhuǎn)和缺血，延遲復(fù)位時(shí)機(jī)。術(shù)中需注意上次手術(shù)消化道重建方式及腸管是否足夠。因此，對(duì)于全胃術(shù)后并發(fā)腸套疊的處理應(yīng)急診行開腹手術(shù)，以避免發(fā)生腸壞死或腸穿孔等并發(fā)癥的產(chǎn)生。

對(duì)于全胃切除術(shù)后腸套疊的預(yù)防，我們認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面入手：(1)進(jìn)行Braun吻合時(shí)，注意兩側(cè)系膜要盡量對(duì)稱，盡量避免兩段腸管中形成不均勻張力。(2)固定輸出袢腸管，減少吻合口附近腸管的不規(guī)律蠕動(dòng)。有學(xué)者建議將輸出袢固定于鄰近組織如結(jié)腸系膜、結(jié)腸或胃，以及將輸入袢和輸出袢縫合在一起可以減少腸套疊的發(fā)生率。Lee等[23]也認(rèn)為術(shù)中將輸出袢固定于輸入袢或者小腸系膜上可以減少術(shù)后腸套疊的發(fā)生率。(3)盡量使輸入袢與輸出袢長(zhǎng)度相近，減少相鄰腸管相互成角。(4)吻合口不宜太大，建議采用45 mm的釘倉進(jìn)行空腸吻合口的吻合，防止腸管經(jīng)吻合口套疊至另一段腸管中。(5)術(shù)中輕柔操作，避免放置的營(yíng)養(yǎng)管打折，術(shù)后防止粘連也可能預(yù)防腸套疊的發(fā)生。

總之，在臨床中診治全胃術(shù)后腹痛伴有停止排氣排便的病人時(shí)，應(yīng)懷疑有腸套疊伴腸梗阻的可能，行腹部B超及CT可有助于早期診斷，提高對(duì)術(shù)后腸套疊的診斷閾值，同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，手法復(fù)位或者切除壞死的腸管和吻合口，避免產(chǎn)生災(zāi)難性后果。其次我們可以通過減少術(shù)后腸粘連、減小吻合口以及固定輸出袢等操作來預(yù)防腸套疊的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突