意外膽囊癌規(guī)范化診療策略的研究進展

羅明偉，張譯中，周田，王宇斌，高良輝

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，海南 ?？?570102

目前，膽囊癌術(shù)前明確診斷僅30%，50%～70%是在術(shù)前評估為良性病變而施行膽囊切除時發(fā)現(xiàn)的，我國膽囊癌病人5年生存率僅為5%，中位生存期僅6個月[1]。而意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)可囊括膽囊癌各T分期，Tis期約為2.4%，T1期約為23.0%，T2期約為47.0%，T3期約為25.1%，T4期約為4.2%[2]，近年有資料顯示，在膽囊切除術(shù)中UGC發(fā)病率為0.25%～0.89%[3]，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的廣泛應(yīng)用，帶來的UGC病例也逐年遞增。UGC被發(fā)現(xiàn)時雖多為早中期，組織分化程度較好，但腫瘤細胞增殖迅速、轉(zhuǎn)移早、惡性程度較高，并且此時手術(shù)未按惡性腫瘤原則處理易導(dǎo)致腫瘤細胞種植、轉(zhuǎn)移等問題，故盡早行規(guī)范化診療，是減少UGC發(fā)生及改善預(yù)后的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，UGC在診療策略上尚無規(guī)范統(tǒng)一標準，在術(shù)前評估、手術(shù)方式選取及改善預(yù)后策略上存在廣泛爭議。本綜述將對以上問題及相關(guān)熱議點進行歸納總結(jié)，以期UGC能得到更加規(guī)范化的診療。

一、UGC術(shù)前充分評估方法

(一)影像學(xué)評估

UGC因早診斷難、根治性手術(shù)切除率低、療效及預(yù)后差等特點，術(shù)前采用充分有效的影像學(xué)檢查手段十分重要。膽囊癌病灶形態(tài)主要分為3種類型：(1)厚壁型：囊壁呈局限性/彌漫性增厚。(2)腔內(nèi)型：腔內(nèi)有直徑小于3 cm的結(jié)節(jié)或腫物，單發(fā)或多發(fā)，常呈分葉狀。(3)腫塊型：膽囊窩內(nèi)可見不均勻大片軟組織影，囊腔閉塞或整體縮小。臨床上UGC以厚壁型及腔內(nèi)型最為常見。

超聲在早期膽囊癌與膽囊息肉性病變的鑒別診斷中占有重要地位[4]，尤其適用于腔內(nèi)型。較之常規(guī)超聲，超聲造影在鑒別膽囊病灶良惡性質(zhì)上效果更顯著，可實時監(jiān)測到膽囊癌“快進快出”等影像學(xué)特征。此外，術(shù)中超聲可較好地診斷膽囊癌浸潤層次及侵犯肝臟的程度，其診斷早期膽囊癌的靈敏度和特異度分別可達81%和85%，敏感性優(yōu)于術(shù)中快速冰凍病理活檢[5]。CT對膽囊癌病灶、周圍組織臟器受侵及遠處轉(zhuǎn)移的分辨率明顯高于超聲，特別是增強CT薄層掃描技術(shù)對早期膽囊癌微小病灶識別率更高，其與超聲相結(jié)合，可大為提高膽囊癌檢出率。相比于CT，MRI對病灶有更高的識別率，尤其在軟組織定性方面，擴散加權(quán)成像(DWI)序列在鑒別膽囊病變的良惡性質(zhì)上有顯著優(yōu)勢，此時膽囊癌的表觀擴散系數(shù)(ADC)值比膽囊炎癥性疾病等良性腫瘤要低得多[6]。而磁共振胰膽管成像(MRCP)與MRI比較，其運用DWI序列及動脈增強圖像不僅可提高膽系疾病確診率，而且可清楚顯示膽道系與胰管等結(jié)構(gòu)，了解膽道樹形態(tài)有無異常，提高手術(shù)的安全性[7]。正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)不僅可對膽囊病變更好地定性，而且可更好地監(jiān)測微小癌灶的全身轉(zhuǎn)移情況。PET-CT對膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度達93.8%，特異度達70.4%，對膽囊癌遠處轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度達91.1%，特異度達82.4%[8]。

(二)實驗室檢查評估

1.血清學(xué)檢查 就減少UGC發(fā)生率來說，現(xiàn)雖尚無特異性血清腫瘤標志物，但糖類抗原(CA)19-9、CA-125、CA242、癌胚抗原(CEA)在膽囊癌病人血液與膽汁中存在一定陽性檢出率。CA19-9在膽系腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤病人的血清中升高較為顯著[9]，兩者具有一定的線性關(guān)系，但特異度不高，現(xiàn)主要用于診斷膽系腫瘤、胰腺癌和一些消化道腫瘤。CA-125因很少受到膽石及炎癥性疾病的影響，在膽道惡性腫瘤中特異度較高，主要用于診斷膽道惡性腫瘤。大量研究也揭示，CA-125、CA19-9 不僅可用于膽囊癌的診斷，還可用于評估其療效[3，10]。CA242對膽系惡性腫瘤的靈敏度優(yōu)于CA19-9等， 其靈敏度及特異度分別為84%、98.7%[11]，為現(xiàn)階段膽系腫瘤最敏感腫瘤指標，其分別與 CA-125、CA74-2、CEA 聯(lián)用后，效果優(yōu)于單獨CA242檢測，診斷敏感性有所提高。同時CA242對于膽囊癌診斷的靈敏度為63.6%。另外，CEA在膽囊癌組織中存在高水平表達，但在膽囊癌早期診斷中欠靈敏，特異度也不高[12]，研究至今，CEA在膽囊癌的診斷及評估預(yù)后中的價值還沒有達成共識，故不將CEA單獨作為膽囊癌的初篩項目，但將其與CA19-9、CA-125、CA242等聯(lián)合用于腫瘤初篩不失為一種較好的補充。

近年來，有文獻報道，CA19-9與中性粒細胞/淋巴細胞的比率值對評估膽囊癌病人預(yù)后有一定意義[13]。有學(xué)者經(jīng)研究證實，血清cfDNA水平與膽囊癌分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及黃疸程度存在一定相關(guān)性[14]，隨著相關(guān)課題研究不斷進展，cfDNA有望成為一種全新的膽囊癌標志物。此外，血清高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)聯(lián)合CA19-9檢測也可提高其檢出率[15]。

2.基因診斷 膽囊癌的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后是原癌基因激活、抑癌基因突變等多種因素相互作用的結(jié)果，其中癌基因突變引起的不平衡、DNA修復(fù)異常、DNA甲基化異常引起的表觀遺傳性狀改變是主要致病因素。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)超過1 450個基因發(fā)生突變[16]，其中k-ras、ErbB2(HER2)、p53突變最為常見[16-17]，在UGC診療中意義重大。據(jù)報道，17%～25%的k-ras活化突變出現(xiàn)在由膽囊腺瘤惡變成為膽囊癌的病人中，表明在膽囊腺瘤的惡變中，k-ras突變可能起到重要作用[18]。另外，測定Ras基因及p21的表達對預(yù)判膽囊癌的分化程度有幫助，常用于預(yù)后評估。HER2高表達于膽囊腸上皮化生與原位癌組織，不表達于正常上皮及腺瘤組織[19]。而p53基因功能的缺失，會導(dǎo)致機體控制基因突變細胞的能力大為減弱，以致早期腫瘤產(chǎn)生或使良性腫瘤向惡性腫瘤演變發(fā)展[20]，膽囊癌中p53的突變概率甚至可接近1/2。

王平凡等[21]報道，Ki-67基本不表達于正常膽囊黏膜組織，而不同程度地表達于膽囊腺癌組織和腸上皮化生的膽囊黏膜，在前者中陽性表達較高。部分觀點也認為，Ki-67的高表達與膽囊癌淋巴道轉(zhuǎn)移緊密相關(guān)，且對膽囊癌臨床分期參考意義重大。miR-366在膽囊癌病人組織中存在低水平表達，其具有抑制膽囊癌細胞增殖的能力，在膽囊癌的診療中，miR-366可提高診斷率和靶向療效[22]。Tian等[23]研究發(fā)現(xiàn)，CEACAM6基因?qū)儆跐撛诘哪[瘤生物標志物，其過度表達可能與膽囊癌細胞的生成和發(fā)育有關(guān)。CEACAM6 mRNA的耗竭可以促進膽囊癌細胞凋亡，抑制膽囊癌細胞的增殖、遷移和侵襲，從而抑制人類膽囊癌細胞的惡性生物學(xué)行為，其可考慮作為膽囊癌診療的新靶點。同時，Kim等[24]通過免疫組化檢測204例膽囊癌病人中胰島素樣生長因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3(IMP3)的表達，分析及其與臨床病理參數(shù)和預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)87.7%的膽囊癌病人至少有局灶性胞質(zhì)和膜質(zhì)IMP3免疫反應(yīng)，高IMP3表達與膽囊癌的高組織學(xué)分級、晚期、淋巴浸潤及較差的總生存率相關(guān)。他們認為，IMP3在膽囊腺癌(GBAC)中的表達有助于判斷腫瘤的范圍，特別是在高分化腫瘤中。IMP3的表達可作為GBAC診療及預(yù)后的新指標。Sim等[25]通過運用免疫組化方法檢測109例膽囊癌組織芯片微管相關(guān)支架蛋白1(MTUS1)的表達，發(fā)現(xiàn)MTUS1可能是一種腫瘤抑制因子，它對減少UGC發(fā)生率及預(yù)測其預(yù)后有重要意義。需要注意的是，基因診斷時需要測定的樣本是膽汁、血液，或膽囊組織，目前還沒有定論。另外，單個基因是否可預(yù)測UGC的發(fā)生及預(yù)后，尚需更多臨床研究證據(jù)不斷佐證。

(三)高危因素評估

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，凡與膽囊黏膜慢性炎癥相關(guān)的疾病都可提高膽囊癌的發(fā)病率，導(dǎo)致UGC發(fā)生，這是因膽囊結(jié)石、炎癥反復(fù)刺激膽囊黏膜和息肉所致。相比于無高危因素者，UGC的發(fā)病率要高出近50倍(約1.5%)[26]。對于直徑≥1 cm的膽囊息肉、腺瘤、腺肌癥，膽囊結(jié)石伴膽囊息肉或廣泛膽囊鈣化者，不論大小如何、癥狀是否明顯，都應(yīng)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。對于腹痛失去原有節(jié)律與誘因，無癥狀的膽囊息肉或萎縮性膽囊炎突然反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)性腹痛者，伴有乏力、體重下降、食欲不振且既往有膽囊良性疾病者， 均應(yīng)警惕膽囊癌變發(fā)生[27]。其他被公認的高危因素有：高齡女性，長期吸煙酗酒，多胎妊娠，肥胖，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽胰管連接異常及伴有占位性梗阻，過高的血清堿性磷酸酶等。

二、UGC術(shù)式的選擇

(一) 依膽囊癌分期決定手術(shù)方式

由于UGC首次手術(shù)時僅將膽囊單純切除，周圍淋巴結(jié)、臟器轉(zhuǎn)移與否尚不可知， 無法準確行TNM分期， 故將術(shù)后病理分期作為選取手術(shù)方式的重要依據(jù)。

1.Tis/T1a期腫瘤 此期腫瘤以隱匿性為主，侵犯膽囊黏膜固有層，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高僅2.5%，常規(guī)LC術(shù)后病人生存期即可有較好獲益，沒有行部分肝切除或清掃淋巴結(jié)的必要。

2.T1b期腫瘤 一般認為常規(guī)膽囊切除術(shù)與膽囊癌根治術(shù)對T1b期病人的療效無顯著性差異，但越來越多研究發(fā)現(xiàn)，與前者相比，后者在遠期療效上更有保障。國外文獻也報道，T1b期病人行膽囊癌根治術(shù)的5年生存率明顯高于單純行膽囊切除術(shù)者[28-29]。鑒于T1b期膽囊癌最遠可轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)13a組，故推薦對肝門、肝動脈周圍及肝十二指腸韌帶組淋巴結(jié)行清掃，具體范圍依淋巴結(jié)13a組活檢結(jié)果決定。

3.T2期腫瘤 此期腫瘤行根治性切除及再次手術(shù)是完全有必要的，因為超過1/2的受累病人可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一項國際多中心研究表明，T2期膽囊癌行根治術(shù)后，腫瘤位置可預(yù)測其復(fù)發(fā)與生存模式[30]，即此期預(yù)后很大程度受腫瘤位置影響，相比腹腔側(cè)的腫瘤(T2a)，肝臟側(cè)的腫瘤(T2b)更易侵襲肝臟及肝外轉(zhuǎn)移。T2b期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯和血管侵犯概率遠超過T2a期膽囊癌[31]。因T2b期UGC多毗鄰肝側(cè)膽囊組織，該組織無漿膜層，故推薦行肝S4b、S5段切除+局部淋巴結(jié)清掃的擴大式切除。

4.T3期腫瘤 此期腫瘤以行根治性手術(shù)為主，具體術(shù)式由腫瘤浸潤的范圍來決定：一般認為，對于侵犯膽囊三角的腫瘤，在評估病人全身情況及預(yù)留肝臟功能代償可行的條件下可施以右半肝切除或擴大右半肝切除術(shù)；對于腫瘤侵犯周圍臟器者可在術(shù)中根據(jù)病人情況施以將受侵犯器官聯(lián)合切除的擴大肝切除術(shù)，術(shù)后再輔以化療、靶向等綜合性治療。有研究顯示此期病人行常規(guī)膽囊切除后，中位生存時間為(5.0±0.9)個月，而再次行根治手術(shù)的中位生存時間為(22.0±5.48)個月，兩者存在顯著性差異[29]。此期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，推薦行規(guī)范化擴大范圍淋巴結(jié)清掃，如清掃肝門、肝動脈、肝十二指腸韌帶及胰頭周圍淋巴結(jié)。

5.T4期腫瘤 因術(shù)前診斷較明確，一般極少發(fā)生，此期已很大程度喪失根治性手術(shù)機會，治療旨在提高病人生活質(zhì)量，以姑息性手術(shù)聯(lián)合多學(xué)科綜合治療為主。對伴有嚴重梗阻性黃疸者，可通過膽道內(nèi)外引流術(shù)、內(nèi)窺鏡下支架置入或B超下放置引流管來改善癥狀?，F(xiàn)尚無確切證據(jù)證實擴大性膽囊癌根治術(shù)能使病人生存期獲益。

(二) 腹腔鏡與開腹手術(shù)的選擇

膽囊癌具有高度惡性潛能，LC術(shù)中膽囊穿孔引起的切口部位復(fù)發(fā)率和腹膜播散率高于開腹膽囊切除術(shù)，大大增加癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險，而且腹腔鏡下執(zhí)行標準膽囊癌手術(shù)所涉及的技術(shù)較困難。同時，許多良性病變難以與膽囊癌鑒別，包括慢性膽囊炎、腺肌瘤病等壁增厚病變，故不推薦對高度疑診UGC者行腹腔鏡手術(shù)。但是，近年越來越多研究表明，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在T1～T3期UGC的療效上并未存在明顯差異，前者可能存在更好的預(yù)后。對于T1、T2期UGC病人采用腔鏡下膽囊全層切除和徹底的膽囊楔形切除具有較好的安全性，可獲得較好的近遠期療效。有文獻[32]報道，18例膽囊癌病人接受腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)后，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，術(shù)后病人一般情況均良好，隨訪5年生存率約為80%，結(jié)果證實在腹腔鏡膽囊根治術(shù)中，只要嚴格遵循無瘤原則，其近遠期療效是有保障的。

三、相關(guān)爭議點

1.UGC二次手術(shù)的時機 部分觀點認為，二次手術(shù)進行過早，術(shù)區(qū)的炎癥會干擾影像學(xué)檢查結(jié)果及影響準確評估腫瘤分期，嚴重的腹腔粘連也會提高手術(shù)難度和相關(guān)風(fēng)險。也有不少觀點認為時間過遲的話，以膽囊癌侵襲性強、轉(zhuǎn)移早等特點，將大為增加癌細胞復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率?；谀懩野盒猿潭雀?、進展迅速等特點及近些年研究成果，越來越多學(xué)者認為，盡早行二次手術(shù)可以給病人帶來更好的預(yù)后，但前提是必須做好充分的術(shù)前評估和準備、精細全面的手術(shù)規(guī)程。

2.二次手術(shù)切除Trocar周圍組織的必要性 不少學(xué)者認為UGC行膽囊癌根治術(shù)后穿刺部位有很高的種植轉(zhuǎn)移率，推薦行根治術(shù)同時聯(lián)合行穿刺孔部位的切除[33]。但有研究表明，該手術(shù)對病人術(shù)后1～5年生存率并無改善，卻可使19%的病人切口疝發(fā)生風(fēng)險增大[34]。

3.關(guān)腹前是否需要修復(fù)腹腔局部創(chuàng)傷 現(xiàn)在越來越多的觀點認為將切口部位的腹膜損傷修復(fù)后，可減少切口及周圍癌細胞種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生，但還有待繼續(xù)探討。

4.膽囊管是否需要保留 一般認為，術(shù)中或術(shù)后病理結(jié)果提示膽囊管受侵犯的，應(yīng)比同期膽囊底、體部癌切除范圍相應(yīng)擴大，即聯(lián)合肝外膽管和其他受累組織切除；未提示膽囊管受累的，不建議行肝外膽管切除，否則易加大手術(shù)損傷、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且無充分證據(jù)證實接受肝外膽管切除者比未接受者的5年生存率明顯提高[35]。

5.擴大切除范圍是否有必要 部分學(xué)者認為，為實現(xiàn)根治性切除鞏固遠期療效，可采用聯(lián)合肝胰十二指腸的大范圍切除術(shù)式[26]，但該術(shù)式具有較高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)尚存爭議，手術(shù)指征需嚴格把關(guān)。

四、UGC預(yù)后改善策略

(1)LC術(shù)中對高度疑診UGC者應(yīng)重點保護切口，暴露清楚膽囊三角后，將膽囊管近遠端予以夾閉并注意器械不要擠壓損傷膽囊，然后將切除標本放標本袋中并取出，術(shù)畢用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)；若術(shù)中超聲或病理提示膽囊癌，還可用氟尿嘧啶等化療藥物沖洗。(2)腹腔鏡手術(shù)時CO2人工氣腹不僅會使病人免疫功能低下，而且氣態(tài)的CO2會從Trocar套筒切口及其周圍漏出引發(fā)癌細胞在此處積聚，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，而人工氦氣或免氣腹式腹腔鏡手術(shù)可明顯減少其發(fā)生。(3)關(guān)腹前應(yīng)對腹腔局部損傷行修復(fù)，減少癌細胞種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。(4)可用氣囊Trocar以減少其切口周圍漏氣，局部可使用細胞毒性或減少粘連藥物。(5)凡膽囊標本都須行全面細致剖診，重點觀察膽囊黏膜與膽囊管切緣，并加強術(shù)中超聲探查和快速冰凍活檢。(6)若標本較大，應(yīng)將Trocar切口延長，盡可能避免標本取出時帶來的壓榨損傷與腹腔污染。(7)手術(shù)不必過分追求微創(chuàng)效果而堅持腔鏡操作到底，術(shù)前應(yīng)準備好應(yīng)對中轉(zhuǎn)開腹的特殊局面。(8)術(shù)前疑診UGC者，急診手術(shù)與否由膽囊感染情況而定：膽囊感染較重時，局部炎癥水腫明顯，此時剝離膽囊會因解剖層次不清損傷膽囊造成膽漏，提高癌細胞種植轉(zhuǎn)移和并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)將膽囊感染控制后再擬下一步手術(shù)。長期反復(fù)的膽囊炎癥會刺激其壁增厚，致其良惡性質(zhì)難辨，嚴重時，術(shù)中超聲探查或剖診膽囊標本也難以作出正確判斷。(9)術(shù)后確診UGC者，需限期再次行手術(shù)治療， 這種情形常使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望、甚至欲輕生等嚴重不良情緒，故應(yīng)充分評估病人心理狀況與承受能力， 對其制定專門的心理干預(yù)疏導(dǎo)計劃， 消除其不良情緒并加深對疾病本身及再次手術(shù)必要性的認知。(10)在惡性腫瘤綜合性治療日益發(fā)展的今天，外科治療已不單單為治療膽囊癌的方案?，F(xiàn)多認為，UGC術(shù)后病人可據(jù)其病理分期來決定是否可行局部放療、局部或全身化療，針對腫瘤高負荷、高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、DNA錯配修復(fù)的UGC病人， 可將化療或放療、分子靶向藥物、免疫藥物等聯(lián)合用于其治療，使其生存期獲益。故UGC術(shù)后病人應(yīng)定期隨訪，據(jù)其復(fù)查結(jié)果，調(diào)整治療方案。

五、結(jié)語

考慮到UGC與膽囊良性病變之間千絲萬縷的聯(lián)系，我們在充分借助多種影像學(xué)與實驗室診斷技術(shù)的前提下，應(yīng)對膽囊良性病變病人施行精準全面的評估，加強手術(shù)指征的嚴格把控，使其操作與標本處理更加規(guī)范化，盡可能地避免膽囊良性疾病伴膽囊癌漏診誤診的發(fā)生，并且應(yīng)加強UGC的術(shù)后管理及其綜合性治療，使膽囊良惡性病變得到更加規(guī)范化的診療。

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