單孔加一孔腹腔鏡與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)安全性對(duì)比的傾向性得分匹配分析

林填，陳新華，胡彥鋒，趙明利，陳韜，陳豪，郭偉洪，梁延銳，余江，李國(guó)新

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科 廣東省胃腸腫瘤精準(zhǔn)微創(chuàng)診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510515

胃癌治療的總體策略是以手術(shù)為主的綜合治療，對(duì)于早期中下部胃癌，腹腔鏡手術(shù)可作為常規(guī)治療選擇[1-3]。傳統(tǒng)的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)通常需要5個(gè)戳孔進(jìn)行游離清掃加輔助小切口重建來(lái)完成手術(shù)[4]，隨著高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)布，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除及早期胃癌腹腔鏡全胃切除也逐漸在臨床推廣應(yīng)用[5-9]。隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，外科醫(yī)生及病人均在追求更加“微創(chuàng)”的手術(shù)，減孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生。2011年日本學(xué)者Omori首次報(bào)道了單孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)[10]。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，胃周淋巴結(jié)清掃是一大技術(shù)難點(diǎn)，純單孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)比傳統(tǒng)五孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治操作更為困難[11]。此外，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后通常需要留置腹腔引流管，以便于引流腹腔積液和觀察引流情況，早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏及腹腔出血等并發(fā)癥，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率[12-13]。單孔加一孔腹腔鏡(SILS+1)是在單孔的基礎(chǔ)上，通過(guò)在右上腹加一個(gè)5 mm的輔助操作孔來(lái)完成手術(shù)，并利用該戳孔放置腹腔引流管，既不額外增加切口，又能降低手術(shù)難度，以期達(dá)到更加微創(chuàng)的效果[14]。本中心前期已報(bào)道了SILS+1(兩孔)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的技術(shù)可行性及初步經(jīng)驗(yàn)[15-17]，本研究在此基礎(chǔ)上，將2016年至2021年連續(xù)實(shí)施的SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行比較，分析手術(shù)安全性。

資料與方法

一、病例選擇

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)活體組織病理學(xué)檢查證實(shí)為胃腺癌；(3)腫瘤部位：位于胃中下部，擬行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；(4)病例資料完整。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，收集2008年3月至2021年3月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的1 601例連續(xù)病人，其中1 503例行傳統(tǒng)五孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，98例行SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，采用傾向性得分匹配法(propensity score matching， PSM)，用于均衡組間混雜因素的影響，選取3個(gè)協(xié)變量進(jìn)行1∶1(卡鉗值0.01)匹配(性別、體質(zhì)量指數(shù)、TNM分期)，最終96例SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)病例成功和96例傳統(tǒng)5孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)病例成功匹配。具體可見研究流程圖(圖1)。胃癌病理分期基于《AJCC癌癥分期手冊(cè)》第8版[18]。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)(批件號(hào)：NFEC-2022-266)，所有入組病例均知情同意并簽署知情同意書。

圖1 研究流程圖

二、手術(shù)方法

手術(shù)方法參照我們前期報(bào)道[17]。手術(shù)步驟(1)：用超聲刀于胃網(wǎng)膜血管外3 cm剪開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，沿橫結(jié)腸往脾曲游離，于根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，清掃No.4sb組淋巴結(jié)，見圖2；沿胃大彎清掃No.4d組淋巴結(jié)。(2)分離胃系膜和橫結(jié)腸系膜，定位胃網(wǎng)膜右血管并于根部結(jié)扎，清掃No.6組淋巴結(jié)，見圖3。(3)游離十二指腸球部并用直線切割閉合器離斷，于根部結(jié)扎并清掃No.5組淋巴結(jié)；在胰腺上緣胰后間隙游離腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)靜脈，于根部結(jié)扎胃左血管，清掃No.9、No.8a、No.11p及No.7組淋巴結(jié)，顯露門靜脈左側(cè)壁，清掃No.12a組淋巴結(jié)，見圖4；沿胃小彎游離清掃No.1、No.3組淋巴結(jié)；離斷胃體，在腔內(nèi)行Roux-en-Y吻合或Billoth Ⅱ式吻合，如行Roux-en-Y吻合，利用臍周取標(biāo)本小切口在體外行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合；最后，經(jīng)右上腹副操作孔于胃空腸吻合口附近留置引流管一根。術(shù)中使用的操作器械均為常規(guī)腹腔鏡操作器械。所有入組病例均按照加速術(shù)后康復(fù)(ERAS)流程進(jìn)行管理[12， 19]。

三、觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

近期結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、增加戳孔率、中轉(zhuǎn)開腹率、淋巴結(jié)檢出數(shù)目、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率等。并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級(jí)方法進(jìn)行分類[20]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS(25.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

根據(jù)得分進(jìn)行1∶1匹配以消除選擇偏倚和潛在混雜因素。正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較。無(wú)序分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法進(jìn)行比較，有序分類變量采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較。P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

進(jìn)行PSM匹配之后，兩組基線資料具有可比性，見表1。

二、兩組的手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組均順利完成手術(shù)。SILS+1組與傳統(tǒng)五孔組的手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)檢出數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SILS+1組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)五孔組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SILS+1組術(shù)后恢復(fù)總體優(yōu)于傳統(tǒng)五孔組，首次恢復(fù)排氣時(shí)間、首次恢復(fù)全流食時(shí)間、首次恢復(fù)半流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表2。

表2顯示，SILS+1組有1例發(fā)生Ⅲb級(jí)并發(fā)癥，此例病人合并有十二指腸球部潰瘍，但是術(shù)中局部水腫粘連不重，未增加戳孔完成手術(shù)，術(shù)后1周左右出現(xiàn)腹膜炎，再次手術(shù)探查，術(shù)中診斷十二指腸殘端漏，行十二指腸殘端造瘺、腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院；傳統(tǒng)五孔組有1例發(fā)生Ⅲb級(jí)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)不全梗阻，保守治療沒(méi)有完全緩解，進(jìn)食后梗阻加重，出現(xiàn)腹膜炎，再次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)Y臂空腸空腸側(cè)側(cè)吻合口處縫線(倒刺線)和末段小腸系膜粘連，腸管內(nèi)疝、無(wú)缺血壞死表現(xiàn)，行粘連松解術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。SILS+1組有1例發(fā)生Ⅳa級(jí)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)了急性腎功能不全，予腎替代治療并轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療，保守治療好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。兩組均無(wú)死亡病例。

圖2 清掃No.4sb淋巴結(jié) 圖3 清掃No.6淋巴結(jié) 圖4 清掃No.9、No.8a、No.11p、No.7及No.12a淋巴結(jié)

表1 單孔加一孔腹腔鏡(SILS+1)組和傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組(傳統(tǒng)五孔組)胃癌病人臨床資料比較

討 論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，如ERAS的出現(xiàn)、多通道單孔腹腔鏡操作平臺(tái)的研發(fā)，越來(lái)越多的外科醫(yī)師和病人開始追求“更加微創(chuàng)”的腹腔鏡手術(shù)。本單位設(shè)計(jì)在純單孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，利用右上腹預(yù)設(shè)留置引流管的位置置入小戳卡作為副操作孔，即SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，通過(guò)前期探索，已證實(shí)了其技術(shù)可行性，并得到國(guó)際國(guó)內(nèi)的認(rèn)可[15-17]。

在本研究中，我們應(yīng)用PSM匹配分析的方法，對(duì)比了SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)的臨床資料。SILS+1與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)目相似，出血量更少，相比傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)，雖然“減孔”，但是并不犧牲淋巴結(jié)清掃質(zhì)量，通過(guò)臍周多通道單孔裝置及右上腹的操作孔，調(diào)整合適的器械角度，可以降低手術(shù)操作難度，說(shuō)明SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)還是存在潛在的優(yōu)勢(shì)。另外對(duì)于高體質(zhì)量指數(shù)病人及有腹部手術(shù)史的病人，實(shí)施SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)也會(huì)增加操作難度，Inaki等[21]也報(bào)道了相似的結(jié)論。因此，對(duì)于初學(xué)者建議不要選擇此類病人。胃周淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在減孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，難點(diǎn)尤為突出。文獻(xiàn)報(bào)道，在減孔腹腔鏡(SILS+1)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，胰腺上緣中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃存在一定的困難，需采取一定的技巧及策略[22]。由于胰體弓背隆起和脾動(dòng)脈下弧度的解剖特點(diǎn)，當(dāng)術(shù)者為左側(cè)站位時(shí)，No.11p淋巴結(jié)清掃就顯得比較困難。本研究中我們實(shí)施SILS+1遠(yuǎn)端胃根治術(shù)時(shí)采用右側(cè)站位，超聲刀從臍周進(jìn)入腹腔，操作時(shí)超聲刀與脾動(dòng)脈之間的夾角變得更小，從而能夠讓No.11p 組淋巴結(jié)清掃變得容易。但是清掃No.8a、No.12a淋巴結(jié)時(shí)，需從肝總動(dòng)脈往肝固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端游離并顯露門靜脈左側(cè)壁，術(shù)者右手超聲刀與肝固有動(dòng)脈、門靜脈的鞘外層面也接近平行，很難到達(dá)目標(biāo)層面進(jìn)行清掃，需要助手向尾側(cè)、背側(cè)牽拉胰腺，術(shù)者左手抓鉗向腹側(cè)牽拉血管鞘外淋巴結(jié)組織，使得術(shù)者右手超聲刀能進(jìn)入血管鞘外間隙進(jìn)行清掃。對(duì)于剛開展減孔腹腔鏡(SILS+1)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，此區(qū)域淋巴結(jié)清掃操作難度大，可選擇分期為cT1N0M0的病例，此類病例無(wú)需清掃No.12a淋巴結(jié)[23]。目前關(guān)于減孔腹腔鏡(SILS+1)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的文獻(xiàn)及臨床研究基本上以早期胃癌為主，進(jìn)展期胃癌報(bào)道較少。

表2 單孔加一孔腹腔鏡(SILS+1)組和傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組(傳統(tǒng)五孔組)胃癌病人手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

本研究SILS+1組中，1例病人出現(xiàn)術(shù)中出血，為胃后動(dòng)脈出血，術(shù)中應(yīng)用止血夾安全止血，并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、未增加術(shù)后并發(fā)癥；1例病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃空腸吻合口出血，在術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)為胃空腸吻合口吻合釘處滲血，予內(nèi)鏡止血夾妥善止血，以上提示術(shù)中使用腹腔鏡直線切割閉合器行消化道重建后，如有條件，建議使用內(nèi)鏡檢查有無(wú)吻合口出血、缺陷等并發(fā)癥。本研究中，SILS+1組腹壁切口為臍周小切口+右上腹小戳孔，傳統(tǒng)五孔組為5個(gè)戳孔+上腹部或臍周小切口，采用相似的手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃思路和消化道重建。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，增加腹壁上戳孔數(shù)量可能增加戳孔相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[24]，本研究中SILS+1組和傳統(tǒng)五孔組均未發(fā)現(xiàn)戳孔相關(guān)并發(fā)癥，與既往腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)研究報(bào)道一致[25-26]。本研究中，兩組均按ERAS流程進(jìn)行管理，SILS+1組的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間較傳統(tǒng)五孔組縮短，說(shuō)明SILS+1手術(shù)結(jié)合ERAS，更能體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

本研究也存在明顯的局限性。首先，這是一個(gè)回顧性研究。雖然我們前瞻性收集數(shù)據(jù)，但是依然存在選擇偏移。其次，兩組樣本量差異性大，存在學(xué)習(xí)曲線上的差異。所以，我們進(jìn)行了PSM匹配分析，用于均衡組間混雜因素的影響。同時(shí)，我們?cè)诒狙芯炕A(chǔ)上注冊(cè)了一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(NCT05494086)，以期能夠?yàn)闇p孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上，本研究表明，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，針對(duì)早期胃癌或分期偏早的進(jìn)展期胃癌，SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)相比，其安全性相當(dāng)，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短。需要前瞻性對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估SILS+1手術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突