桑紅靈, 趙 敏
(湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院, 武漢 430061)
《金匱要略》下瘀血湯出自產(chǎn)后病篇第6條,原文云:“師曰:產(chǎn)婦腹痛,法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散。假令不愈者,此為腹中有干血著臍下,宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。下瘀血湯方:大黃二兩,桃仁二十枚,蟲(chóng)二十枚,熬,去足。上三味,末之,煉蜜和為四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,頓服之。新血下如豚肝?!贝藯l文是本篇的重難點(diǎn),筆者結(jié)合后世醫(yī)家論著,圍繞干血病對(duì)其進(jìn)行探討,以期把握張仲景下瘀血湯證要旨,如有不妥之處還請(qǐng)同道指正。
張仲景創(chuàng)立了干血病病名。從臨床表現(xiàn)而論,干血留著于體內(nèi),其癥多需司外揣內(nèi),唯本條描述“新血下如豚肝”,此排出物應(yīng)為內(nèi)之干血最直接、客觀的實(shí)證。此“如豚肝”樣物色黯、積塊較大、凝結(jié)實(shí)心、干燥堅(jiān)硬,性狀與一般之瘀血塊不同,筆者推測(cè)張仲景應(yīng)是據(jù)此實(shí)物之狀創(chuàng)立了本病病名。另外關(guān)于中藥干漆,考《高注金匱要略》中云:“漆為木液,其象猶血,干則具干血之狀,以之為使,又令其引入干血之所也。[1]”而張仲景在治療干血病的大黃蟲(chóng)丸中使用了干漆。同樣關(guān)于中藥血竭,李時(shí)珍《本草綱目》中釋曰:“此物如干血,故謂之血竭”[2]1959,上述描述似可從側(cè)面印證干血病當(dāng)是據(jù)“如豚肝”之實(shí)物性狀而名為病名。
此外,為何謂“新血”?參《蘭臺(tái)軌范》中云:“新字當(dāng)作瘀字”[3],此說(shuō)似不妥。《金匱要略》凡原文中使用“新”字者,如“視人之目窠上微擁,如蠶新臥起狀” “新產(chǎn)婦人有三病”,皆解釋為“剛出現(xiàn)的”,或與“舊”相對(duì)之意。日本學(xué)者村井椿在《藥征續(xù)編》中云:“未見(jiàn)其血自下,而用此方者,何也?曰:今用芍藥治腹痛,用枳實(shí)治煩滿(mǎn)不得臥,而不愈者,蓋產(chǎn)時(shí)已見(jiàn)瘀血續(xù)自下。今瘀血不續(xù)自下,是必干血著臍下……故服湯后,新血又下如豚肝,謂之方證相對(duì)也。[4]21”即用藥后出現(xiàn)的續(xù)下之血,與此前產(chǎn)時(shí)已出之血相對(duì)應(yīng),故稱(chēng)為“新血”。
張仲景首創(chuàng)“瘀血”病名,廣義瘀血病涉及瘀血病、蓄血病、癥病、干血病、瘧母、肝著、血痹病等。干血病屬于瘀血病,但又有其特殊性,其病情重于一般瘀血,大黃蟲(chóng)丸、下瘀血湯為其治療專(zhuān)方。
本條病機(jī)可參考《醫(yī)宗金鑒》其云:“產(chǎn)婦腹痛,屬氣結(jié)血凝者,枳實(shí)芍藥散以調(diào)之。假令服后不愈,此為熱灼血干著于臍下而痛,非枳實(shí)、芍藥之所能治也,宜下瘀血,主之下瘀血湯,攻熱下瘀血也。并主經(jīng)水不通,亦因熱灼血干故也”[5],此處明確了干血病變的核心是瘀熱互結(jié)、熱灼血干。
瘀血需明辨寒熱,產(chǎn)后瘀阻易化熱,形成瘀熱互結(jié)??肌独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中云:“至如世俗相傳之說(shuō),如產(chǎn)前宜涼,產(chǎn)后宜溫等論。夫胎前宜涼,理或有之。若產(chǎn)后宜溫,則脫血之后,陰氣大傷,孤陽(yáng)獨(dú)熾,又瘀血未凈,結(jié)為蘊(yùn)熱,乃反用姜、桂等藥,我見(jiàn)時(shí)醫(yī)以此殺人無(wú)數(shù)……或云產(chǎn)后瘀血,得寒則凝,得熱則行,此大謬也……蓋產(chǎn)后瘀血,熱結(jié)為多,熱瘀成塊,更益以熱,則煉成干血,永無(wú)解散之日。其重者陰涸而即死,輕者或成堅(jiān)痞褥勞等疾。惟實(shí)見(jiàn)真屬寒氣所結(jié)之瘀,則宜用溫散。[6]”本證與《虛勞病篇》之虛勞干血的慢性病程不同,可在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)瘀阻化熱、熱灼血干形成干血病,屬產(chǎn)后的急重證。因此與大黃蟲(chóng)丸緩消體內(nèi)干血、調(diào)補(bǔ)虛損相比,本方因瘀積未久、虛暫不甚,治唯攻逐干血,取藥少力專(zhuān)。
另外,《金匱要略》產(chǎn)后篇因惡露不盡所致腹痛者,有第5條枳實(shí)芍藥散證、第6條下瘀血湯證、第7條大承氣湯證,三方均為清熱散瘀。枳實(shí)芍藥散治療瘀阻氣滯挾化熱,其行血中之氣滯,選辛苦微寒之枳實(shí),而不用辛溫之川芎;另從第6條推知,若此瘀熱不解下一步易形成干血。大承氣湯治療“產(chǎn)后七八日……少腹堅(jiān)痛,此惡露不盡。不大便,煩躁發(fā)熱,切脈微實(shí),再倍發(fā)熱,日晡時(shí)煩躁者,不食,食則譫語(yǔ),至夜即愈”,為瘀阻兼陽(yáng)明腑實(shí),急治以通腑泄熱消瘀。此處亦可推知,此瘀熱不除亦恐成干血。由此合觀第5、6、7條,可見(jiàn)張仲景對(duì)產(chǎn)后瘀熱互結(jié)病機(jī)的重視。
“產(chǎn)婦腹痛,法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散”,是指產(chǎn)婦腹痛,應(yīng)先用枳實(shí)芍藥散。此方理氣和血,是治療產(chǎn)后腹痛的常用方。張仲景辨治產(chǎn)后腹痛,在本篇第4條用當(dāng)歸生姜羊肉湯,治療“產(chǎn)后腹中痛”,其病機(jī)為血虛夾寒;第5條枳實(shí)芍藥散治療“產(chǎn)后腹痛,煩滿(mǎn)不得臥……并主癰膿”,病因?yàn)閻郝杜懦霾粫?,病機(jī)為瘀阻氣滯挾熱。此前后對(duì)比,產(chǎn)后腹痛需明辨虛實(shí),寒熱之意自明。若使用枳實(shí)芍藥散后“不愈者”,進(jìn)而則需考慮干血病的可能性,此處采用排除診斷法。排除診斷法在《金匱要略》中比較少見(jiàn),說(shuō)明此時(shí)干血病的診斷存在一定難度。干血病全書(shū)共出現(xiàn)三處,另兩處為大黃蟲(chóng)丸證、礬石丸證條文。因干血停滯小到絡(luò)脈大到臟腑,留著于體內(nèi),其癥需司外揣內(nèi),參考另兩處原文所論“兩目黯黑”“肌膚甲錯(cuò)”“經(jīng)水閉不利”“下白物”,均為干血在內(nèi)的間接癥狀,而且干血病與一般之瘀血病亦有差異。本條同以“腹痛,煩滿(mǎn)不得臥”為主癥,均為治瘀卻有枳實(shí)芍藥散、下瘀血湯兩方,藥力輕重明顯有別,對(duì)應(yīng)病情亦應(yīng)不同。下瘀血湯主癥與枳實(shí)芍藥散證相比,其腹?jié)M痛加重、刺痛、拒按、質(zhì)硬或觸及包塊;心煩、胸滿(mǎn)、不得臥亦加重,可伴口干、二便不利、舌紅、脈數(shù)等癥狀。另外,對(duì)于“不愈者”即由枳實(shí)芍藥散換為下瘀血湯,還說(shuō)明產(chǎn)后瘀阻,若瘀阻化熱易形成干血病,其診斷需及時(shí)、準(zhǔn)確,一旦確診要果斷急治以破血逐瘀,勿拘于產(chǎn)后。
《傷寒論》第126條抵當(dāng)丸,方用大黃、桃仁、水蛭、虻蟲(chóng),4味“杵分為四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之”。下瘀血湯與抵當(dāng)丸制法多有相似,卻方名為“湯”又實(shí)非湯劑,此與張仲景取方命名規(guī)律不符合,以上觀點(diǎn)可供參考,其方名可能為后人所加。
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第14條言:“婦人經(jīng)水不利下,抵當(dāng)湯主之。”趙以德在《金匱玉函經(jīng)二注》中論下瘀血湯:“與抵擋同類(lèi),但少緩爾。[8]”臨證下瘀血湯、抵擋湯、抵當(dāng)丸均可以治療經(jīng)水不利,同為瘀阻導(dǎo)致經(jīng)水不利均用大黃、桃仁,但病情各有不同。抵當(dāng)湯為攻瘀之峻劑,主治蓄血重證,非形氣俱實(shí)者不可用。抵當(dāng)丸用抵當(dāng)湯增桃仁量,減少水蛭、虻蟲(chóng)用量,制成丸劑,取峻藥緩攻之意。另考《張氏醫(yī)通·卷十六》抵擋湯下,載有變通抵當(dāng)丸、代抵當(dāng)湯丸,分別治療蓄血輕證及虛人蓄血,均為抵當(dāng)丸的變化用方可做參考[9]449。下瘀血湯用抵當(dāng)丸之大黃、桃仁,略減二者用量,以蟲(chóng)代水蛭、虻蟲(chóng),蟲(chóng)逐瘀之力雖弱于二者,但更擅破堅(jiān),長(zhǎng)于治干血。參《藥征續(xù)編》中有云:“蓋干血,乃久瘀血也……皆以蟲(chóng)為主藥,此為蟲(chóng)能破久瘀血之用也。[4]32”
本方煎服法為:“上三味,末之,煉蜜和為四丸,以酒一升,煎一丸,取八合頓服之?!奔慈帪槟瑹捗酆屯?,酒煎頓服。參《金匱要略心典》中云:“大黃、桃仁、蟲(chóng)下血之力頗猛,用蜜丸者,緩其性不使驟發(fā),恐傷上二焦也;酒煎頓服者,補(bǔ)下治下制以急,且去疾惟恐不盡也。[10]”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》在女子癥瘕治法篇中論到本方:“然必如《金匱》所載服法,先制為丸,再煎為湯,連渣服之方效。[11]471”并在論血臌治法篇再次強(qiáng)調(diào):“此方必先為丸而后作湯服者,是不但服藥汁,實(shí)兼服藥渣也。蓋如此服法,能使藥之力緩而且大,其腹中瘀久之血,可一服盡下。有用此方者,必按此服法方效。[11]454”
筆者在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)2000~2020年文獻(xiàn),分別在篇名、關(guān)鍵詞、摘要以 “下瘀血湯”為檢索詞,篩選出其臨床運(yùn)用類(lèi)期刊文獻(xiàn)共25篇,均為本方加味或與他方合用,其中采用傳統(tǒng)湯劑23篇,免煎顆粒劑1篇,湯劑灌腸1篇。其中湯劑23篇均為藥物加水傳統(tǒng)方法煎煮;蟲(chóng)僅3篇采用研粉吞服,余為入湯劑同煎。以上表明,本方湯劑運(yùn)用時(shí)可取得好的臨床療效,但原書(shū)所載煎服法似尚未引起足夠重視。學(xué)者們目前對(duì)此開(kāi)展了積極探索。如實(shí)驗(yàn)研究方面,劉樂(lè)平[12]、沈東曉等[13]將大黃、桃仁、土鱉蟲(chóng)分別制成粗粉末,采用乙醇回流、多次提取的方法,盡可能接近原法制方進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。張定棋等[14]為明確下瘀血湯傳統(tǒng)制法的意義,比較原方制法與現(xiàn)代飲片酒煎的區(qū)別,設(shè)立蜜丸酒煎組和飲片酒煎組,采用肝纖維化大鼠模型試驗(yàn),證實(shí)前者能更好地發(fā)揮抗肝纖維化的作用。
原文云下瘀血湯“亦主經(jīng)水不利”。經(jīng)水不利病見(jiàn)于《金匱要略》婦人雜病篇,選方本有土瓜根散、大黃甘遂湯、抵擋湯,即第10、13、14條。另參本篇第15條有云:“婦人經(jīng)水閉不利,臟堅(jiān)癖不止,中有干血,下白物,礬石丸主之?!惫P者認(rèn)為,此處“經(jīng)水閉不利”“中有干血”正與下瘀血湯原文“腹中有干血著臍下”“亦主經(jīng)水不利”相呼應(yīng),因此下瘀血湯亦可治療經(jīng)水不利,病機(jī)屬干血內(nèi)結(jié)者。礬石丸治療帶下,其病機(jī)以干血為本、濕熱為標(biāo)。礬石、杏仁末之,煉蜜和丸納陰中,僅為外用,因此治療上,還應(yīng)內(nèi)服針對(duì)干血的用方。筆者認(rèn)為若病勢(shì)較急,正氣尚可,應(yīng)可選用下瘀血湯;若病勢(shì)較緩、虛損明顯、虛重瘀重,亦可酌選大黃蟲(chóng)丸。
下瘀血湯可以治療血化為水。礬石丸證“中有干血,下白物”,是因胞宮內(nèi)有干血堅(jiān)結(jié)不散,郁滯腐化為濕熱帶下,即血化為水??紡堣吹摹稄埵厢t(yī)通》記載產(chǎn)后敗血三沖危癥,分別為沖心、沖胃、沖肺。其中記載:“若飽悶嘔惡,腹?jié)M脹痛者曰沖胃。古法用五積散,余嘗用平胃加姜、桂,往往獲效。不應(yīng),送來(lái)復(fù)丹;嘔逆腹脹血化為水者,《金匱》下瘀血湯。[9]267”他在《傷寒緒論》中再次強(qiáng)調(diào):“若產(chǎn)后感冒,或停食,瘀血不行,腹脹喘逆,此血化為水也,下瘀血湯,不應(yīng),急加人參、干漆灰”[15]。此觀點(diǎn)在《婦科秘書(shū)》[16]《醫(yī)述》[17]中均有記載。