免T管經(jīng)肝斷面膽管途徑膽道鏡取石在結(jié)石性肝切除中的應(yīng)用價(jià)值

鄧高旺 丁金火 洪波 陳圣 李學(xué)壯 (上饒市人民醫(yī)院普外科,江西 上饒 334000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指肝內(nèi)膽管內(nèi)存在結(jié)石,具體位于左右肝管匯合處的近端〔1,2〕。肝內(nèi)膽結(jié)石在西方很少見,但在東亞很常見。這種結(jié)石的特點(diǎn)是其頑固性和頻繁復(fù)發(fā),需要多種治療干預(yù)。如果不進(jìn)行適當(dāng)治療,膽道狹窄和結(jié)石滯留可能會導(dǎo)致膽管炎、肝膿腫、繼發(fā)性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓及膿毒癥或肝衰竭死亡的反復(fù)發(fā)作〔3,4〕。尤其是在老年患者中,肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。肝內(nèi)膽管結(jié)石多見于左葉,可能是因?yàn)樽蟾喂芘c總肝管以銳角匯合,容易引起膽汁淤積。肝內(nèi)膽管結(jié)石的最終治療目標(biāo)是完全切除結(jié)石、矯正相關(guān)狹窄和預(yù)防復(fù)發(fā)性膽管炎。肝切除術(shù)是公認(rèn)的手術(shù)治療方式,不僅清除所有的結(jié)石與相關(guān)狹窄,而且降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),并根除了惡性變化的風(fēng)險(xiǎn)〔5,6〕。為了徹底清除結(jié)石,手術(shù)切除術(shù)需要聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)〔7～10〕。膽道鏡入路差異可能存在療效差異,特別是在基礎(chǔ)疾病復(fù)雜和身體功能下降的老年患者中。本研究旨在對比分析腹腔鏡左肝切除聯(lián)合經(jīng)膽總管途徑膽道鏡探查取石、T 管引流和經(jīng)肝斷面膽管膽道鏡膽道探查取石對老年患者的療效差異。

1 資料與方法

1.1 病例選取 招募2017年5月至2021年5月在上饒市人民醫(yī)院確診為左肝內(nèi)膽管結(jié)石且行腹腔鏡左肝切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查取石手術(shù)的老年患者106 例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)B 超或CT 或磁共振影像學(xué)檢查支持左肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷;(2)存在手術(shù)適應(yīng)證,行腹腔鏡左肝切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查取石手術(shù)治療;(3)既往無經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)檢查治療史;(4)患者同意參與本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并患有肝臟或其他部位惡性腫瘤者;(2)合并患有急性膽管炎或急性胰腺炎者;(3)合并患有膽管狹窄者;(4)在手術(shù)過程中更換手術(shù)方式;(5)存在精神障礙,喪失行為能力者;(6)合并患有重要臟器衰竭者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。采用電腦隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各53 例。觀察組采用腹腔鏡下左肝切除聯(lián)合經(jīng)肝斷面膽管膽道鏡膽道探查取石術(shù),對照組采用腹腔鏡下左肝切除聯(lián)合經(jīng)膽總管途徑膽道鏡探查取石及T 管引流術(shù)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 兩組基線臨床資料比較(±s,n=53)

表1 兩組基線臨床資料比較(±s,n=53)

組別年齡(歲)性別〔n(%)〕男女體重指數(shù)(BMI,kg/m2)病程(年)糖尿病史〔n(%)〕觀察組67.54±6.2237(69.81)16(30.19)26.64±7.095.18±2.2118(33.96)對照組66.83±5.9334(64.15)19(35.85)26.41±6.395.90±3.4520(37.74)t 或χ2 值P 值0.164 0.686組別高血壓史〔n(%)〕0.513 0.609 0.384 0.535 0.175 0.861 1.279 0.204 Child-Pugh 評分〔n(%)〕A 級B 級C級C 反應(yīng)蛋白(mg/L)凝血時(shí)間(min)5.12±2.168.23±3.46對照組14(26.42)43(81.13)10(18.87)0(0.00)4.97±3.328.91±4.02 t 或χ2 值P 值觀察組11(20.75)46(86.79)7(13.21)0(0.00)0.471 0.493 2.219 0.136 0.276 0.783 0.933 0.353

1.2 觀察指標(biāo) 收集兩組基線臨床資料,包括年齡、身高、體重、性別、病程、既往疾病史、肝功能評分Child-Pugh 評分、血常規(guī)結(jié)果、C 反應(yīng)蛋白水平及凝血時(shí)間。收集患者術(shù)中及住院情況,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、結(jié)石取出情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。收集兩組術(shù)后并發(fā)癥情況,包括膽瘺、膽道出血、T管脫落、結(jié)石殘留、急性胰腺炎及腸梗阻等。采用心理彈性量表(CD-RISC)評估患者術(shù)后心理狀態(tài)〔11〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)及住院情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對照組(P＜0.01)。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組平均住院費(fèi)用少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)及住院情況比較(±s,n=53)

表2 兩組手術(shù)及住院情況比較(±s,n=53)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)取出結(jié)石重量(g)膽總管結(jié)石直徑＞18 mm〔n(%)〕膽總管下端結(jié)石嵌頓〔n(%)〕觀察組152.18±35.66291.23±40.914.18±2.022.44±0.41150.21±20.065(9.43)4(7.55)對照組184.59±48.86303.44±50.265.43±2.562.68±0.37148.89±33.796(11.32)3(5.66)t 或χ2 值3.9011.3722.7913.1640.2450.1010.153 P 值0.0000.1730.0060.0020.8070.7510.696

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=53〕

2.3 兩組CD-RISC 評分比較 觀察組CD-RISC 堅(jiān)韌、力量、樂觀維度評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組CD-RISC 評分比較(±s,分,n=53)

表4 兩組CD-RISC 評分比較(±s,分,n=53)

組別堅(jiān)韌維度力量維度樂觀維度觀察組32.18±6.3720.96±5.3313.25±4.45對照組29.49±5.1818.49±4.9011.08±3.63 t 值2.3852.4842.751 P 值0.0190.0150.007

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的目標(biāo)是清除結(jié)石、膽道減壓和控制感染。既往研究表明,肝切除術(shù)治療可以顯著降低肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及死亡率〔10〕。為徹底清除結(jié)石,肝切除術(shù)需要聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療。膽道鏡不同入路可能會對患者產(chǎn)生不同影響。老年患者身體功能下降,抗應(yīng)激反應(yīng)能力弱,需要選擇損傷更小、時(shí)間更短的治療方式。

既往研究肯定了腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)膽總管取石術(shù)的療效〔12～14〕。鄧躍文〔12〕研究表明,與單純左肝外葉切除術(shù)相比,聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。高樹孟等〔13〕研究認(rèn)為,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)膽總管取石術(shù)可以縮短肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間;在并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)中出血量方面,腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比也展現(xiàn)出了優(yōu)勢。鄭本波等〔14〕研究認(rèn)為,肝切除聯(lián)合膽道鏡取石可以降低殘石率及結(jié)石復(fù)發(fā)率,從而使患者獲益。

本研究顯示,肝切面入路手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)比膽總管入路短,住院費(fèi)用比膽總管入路少,這與術(shù)中規(guī)避膽總管解剖操作有關(guān)。羅曉峰等〔15〕研究表明,經(jīng)肝斷面行硬質(zhì)膽道鏡可以縮短手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間,與本研究結(jié)果相符。分析認(rèn)為,經(jīng)肝切面入路不需要改變膽總管解剖結(jié)構(gòu),可以縮短手術(shù)時(shí)間,手術(shù)操作對膽道炎癥刺激明顯減輕。經(jīng)肝切面入路的另外一個(gè)優(yōu)勢是不需要T 管引流,避免了患者長時(shí)間攜帶引流T 管導(dǎo)致的一系列問題和T管相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果提示,經(jīng)肝切面入路治療安全可靠。因?yàn)楦吻忻嫒肼凡簧婕癟 管引流,本研究未比較兩者入路之間T 管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但肝切面入路明顯具有優(yōu)勢。T 管引流患者存在T 管脫落、膽汁滲入腹腔及逆行性感染。CD-RISC 中,肝切面入路治療者在堅(jiān)韌、力量和樂觀維度評分均高于膽總管入路治療者,分析可能與肝入路治療的患者可以免除T 管引流有關(guān)。T 管引流可能會降低患者生活質(zhì)量。

本研究存在一些缺陷。首先樣本量小,是單中心研究,需要擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)來證實(shí)本研究結(jié)果;其次納入研究的觀察指標(biāo)不全面,需要納入更多的評價(jià)指標(biāo),分析兩種手術(shù)方式的療效差異;最后缺乏隨訪結(jié)果相關(guān)分析。