1例重癥瓣膜病病人經(jīng)心尖行介入主動脈瓣及二尖瓣植入術的護理

李 靜，盧 山，蘇云艷

重癥心臟瓣膜病是由于多瓣膜長時間受損、心肌細胞損害導致，常伴有嚴重的心肺功能不全，血流動力學紊亂，心臟負荷增加，導致心血管重塑，并進一步損傷其他臟器，甚至出現(xiàn)全身多器官功能衰竭[1]。若不及時手術治療，死亡率高達9.0%～14%[2]。長期以來，外科換瓣手術是唯一有效的治療手段[3]，但是30%～40%的病人因高齡、心功能差、二次手術等高危因素無法耐受傳統(tǒng)手術[4]。經(jīng)心尖途徑植入主動脈瓣或二尖瓣是一種微創(chuàng)的治療方式，可以減少對血管的損傷[4-5]。但此項技術在國內起步較晚，目前僅應用于單瓣的植入，同時植入主動脈瓣及二尖瓣鮮有報道?，F(xiàn)將我院于2021年9月為1例二次手術的重癥瓣膜病病人成功實施的經(jīng)心尖途徑同時植入主動脈瓣及二尖瓣手術，現(xiàn)將護理總結如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，女，67歲，因“1周前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、心悸”于2021年9月15日入院，入院診斷“二尖瓣中度關閉不全，主動脈瓣中度關閉不全，美國紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ級，中度肺動脈高壓”。病人12年前曾行“二尖瓣瓣膜置換術”，有高血壓病史(自服降壓藥控制)、膽囊切除史。心臟聽診二尖瓣區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)聞及中度舒張期雜音。經(jīng)心臟多普勒超聲提示：左心房內徑4.2 cm，左室舒張末期內徑5.44 cm，左室收縮末期內徑3.79 cm，人工二尖瓣增厚鈣化伴中重度反流；主動脈瓣中度反流；三尖瓣輕中度反流；肺動脈收縮壓50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；左室射血分數(shù)57%。胸部CT提示雙肺結節(jié)、兩側胸腔積液伴局部肺膨脹不全、肺氣腫。

1.2 手術方法 病人術前行心臟多普勒超聲和CT檢查，確定合適的人工瓣膜，于2021年9月25日經(jīng)心尖入路行主動脈瓣置換術+二尖瓣置換術。全身麻醉后，做左胸前外側約5 cm小切口，懸吊心包，縫心外膜起搏導線并在心尖縫合荷包；全身肝素化后，將鞘管經(jīng)心尖荷包處進入左心室，經(jīng)導絲置入J-Valve輸送鞘，將定位器尖端置于原生物瓣瓣環(huán)水平，將心室起搏頻率調至每分鐘140次，血壓下降至平均動脈壓40 mmHg，退鞘釋放25 mm J-Valve人工生物瓣。復查主動脈根部造影，明確主動脈瓣竇底位置。再經(jīng)導絲置入J-Valve輸送鞘，將定位器置于主動脈竇底處，退鞘釋放23 mm J-Valve人工生物瓣，瓣膜釋放后位置形態(tài)良好。復查心臟超聲和造影示微量瓣周漏，未見明確瓣膜反流，冠狀動脈顯影良好。

1.3 結果 病人術后第3日由監(jiān)護室轉回普通病房，術后常規(guī)復查心臟多普勒超聲提示，左心房內徑3.9 cm，左室舒張末期內徑4.6 cm，左室收縮末期內徑3.3 cm，肺動脈收縮壓32 mmHg，均未見明顯瓣周漏。經(jīng)密切監(jiān)測生命體征，保護心功能以及處理各種心律失常，積極抗感染、抗凝，預防并發(fā)癥的發(fā)生等，病人心功能明顯改善，NYHA心功能為Ⅱ級，術后第14天康復出院。病人術后3個月復診查心臟多普勒超聲提示左心房內徑3.9 cm，左室舒張末期內徑4.55 cm，左室收縮末期內徑3.08 cm，左室射血分數(shù)60%，肺動脈收縮壓30 mmHg均未見明顯瓣周漏；病人主訴日常生活中未再出現(xiàn)胸悶、心悸等不適。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心功能不全的護理 病人NYHA心功能分級為Ⅲ級，給予相應的護理措施。①加強用藥的護理：遵醫(yī)囑予以病人口服呋塞米片20 mg，螺內酯20 mg，地高辛0.125 mg， 每日1次。服藥期間監(jiān)測病人電解質情況，特別是血清鉀的情況，控制在4.0～5.0 mmol/L；同時關注有無洋地黃類藥物中毒的癥狀，使用遙測心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測病人心律和心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并處理[6]。②控制液體的攝入：每日病人攝入量每天<2 L，量出為入，每日定時測量病人的體重，及時記錄和統(tǒng)計病人24 h尿量。③避免誘因：去除各種容易引起心力衰竭的原因，如注意保暖預防感染，避免疲乏勞累、情緒激動、用力排便等。病人在手術前未出現(xiàn)心力衰竭等癥狀。

2.1.2 術前肺功能的康復鍛煉 術前對病人的肺功能情況進行評估，并制定個性化的呼吸功能鍛煉方案和應急方案。①根據(jù)病人血氣分析結果遵醫(yī)囑每日低流量吸氧(1～3 L/min)，每次30 min，每日3次[7]。②結合康復視頻指導病人進行呼吸肌的鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸，使用三球式呼吸訓練儀，每次20～30 min，每日3～5次[8]。③每日在康復師的陪同下進行6 min步行試驗或者爬樓梯，每次5～10 min，每日2次。經(jīng)過7 d的精心治療和護理后，病人呼吸困難、胸悶的癥狀得以改善，在給予3 L/min雙鼻式氧氣吸入的情況下，復查動脈血氣分析提示：氧分壓90 mmHg，二氧化碳分壓為36 mmHg。

2.1.3 心理護理 由于該病人年齡大，病情重同時是二次手術，導致病人精神緊張，焦慮不安，家屬擔心手術的預后和遠期效果。管床護士多次與病人及家屬溝通交流，耐心為其講解此類手術的優(yōu)勢、手術的方法、配合要點、注意事項等。同時為其進行手術成功案例的分享，針對其顧慮用微信推送相關健康教育視頻[9]，并且提供生活幫助。病人及家屬情緒最終得到緩解，治療意愿轉為積極，愿意接受該手術治療。

2.2 術后護理

2.2.1 血流動力學的監(jiān)測和護理 病人術后主動脈瓣和二尖瓣的血流量突然增加，由于病人術前心功能差，心肌順應性差，加上Meyer等[10]通過核磁共振成像(MRI)證實經(jīng)心尖途徑的手術明顯影響局部心臟功能，血流動力學不穩(wěn)定，潛在并發(fā)癥較多，因此需要密切的監(jiān)測和護理。①生命體征的監(jiān)測：病人術后回重癥監(jiān)護室(ICU)予以監(jiān)測24 h心電、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓(CVP)，嚴密觀察病人的心律、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。②血管活性藥使用和護理：本例病人9月25日12：55回ICU時血壓153/64 mmHg，心率每分鐘72次，遵醫(yī)囑予以鹽酸烏拉地爾注射液20 mg/h、米力農注射液0.3 μg/(kg·min)、硝酸甘油注射液0.3μg/(kg·min)靜脈泵入。8 h后出現(xiàn)引流液增多，連續(xù)3 h引流液>200 mL，病人血壓下降至92/55 mmHg，遵醫(yī)囑予以收縮血管和增加心肌收縮力的藥物，如鹽酸多巴胺注射液、重酒石酸去甲腎上腺素注射液和垂體后葉注射液靜脈泵入，用以維持血流動力學的穩(wěn)定，同時護士根據(jù)醫(yī)生給予的生命體征的目標值及時調整用藥的劑量。病人在順利送入手術室進行止血后，生命體征平穩(wěn)，血管活性藥的用量逐漸減停。

2.2.3 目標導向性的容量管理 病人由于長期左心功能受損，術后極易因液體容量負荷過多而引起心力衰竭。目標導向性的容量管理即根據(jù)病人的性別、年齡、體重、疾病種類、生命體征、并發(fā)癥等進行容量狀態(tài)的評估，從而采取個體化的補液方案，尤其適用于高齡、心肺儲備能力下降的病人。既維持了病人有效的血容量，保證微循環(huán)灌注，又避免了組織水腫，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。病人在回ICU后維持CVP在5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，同時監(jiān)測心輸出量及組織灌注。本例病人在回室時CVP為14 cmH2O，醫(yī)生給予的液體攝入量目標為30 mL/kg，護士設定的每小時液體目標入量為70～80 mL/h，以晶體為主。隨著引流液增多伴血壓下降調整目標入量，此時以膠體為主進行擴容[12]。病人開胸止血術后安返ICU，此時CVP為11 cmH2O，遵醫(yī)囑24 h的液體入量為1 600～1 800 mL，出量為2 000～2 200 mL，為負平衡，護士每小時統(tǒng)計出入量，結合醫(yī)生的目標進行動態(tài)調整，量出為入，使用輸液泵設定每小時的入量，必要時遵醫(yī)囑使用利尿藥。該病人直至出院未出現(xiàn)下肢水腫、心力衰竭的癥狀。

2.2.4 聯(lián)合快速康復模式的呼吸道管理 快速康復是指應用多模式且被證實有效的方法來減少手術病人生理心理方面的應激和并發(fā)癥，加速病人的術后康復。本科室為病人組建了由2名ICU醫(yī)生、1名康復治療師、2名主管護師組成的快速康復團隊，共同制定康復治療方案，注意事項以及應急預案。病人回ICU后設置呼吸機的模式為同步間歇指令通氣(SIMV)，設置吸氣壓為8 cmH2O，吸入氧濃度為60%，呼吸頻率為每分鐘12次。病人初醒后評估肌力為3級時呼吸機改為(CAPA)模式，此時予以病人床上被動訓練，如手腕關節(jié)、踝關節(jié)的運動。氣管插管拔除后即進行有氧訓練如功率車Motomed、床上四肢的活動等[13]。術后第一天進行床邊-輪椅轉移活動，床邊站立和日?；顒幽芰τ柧?。每班護士聽診肺部呼吸音，結合胸片和痰培養(yǎng)結果，給予相應的霧化吸入、叩背體療，必要時使用高頻胸廓震蕩裝置協(xié)助排痰。在康復師的指導下每日借助震蕩正壓呼氣裝置AOD，在病人呼氣時氣道形成正壓振蕩氣流，從而達到氣道廓清的目的，同時每日對病人進行胸廓松動治療?；氐狡胀ú》亢笤谟斜O(jiān)護的條件下每日下床行走，如出現(xiàn)平均動脈壓<50 mmHg或>110 mmHg，心率每分鐘<50次或>130次，呼吸頻率每分鐘<12次或>40次，血氧飽和度<88%，或者病人主觀感受差立即停止活動。該病人術后第2日即下床坐輪椅20 min，術后第3日走廊行走300 m，住院期間未出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

2.2.5 出血的護理 出血是術后最常見的并發(fā)癥，研究顯示經(jīng)心尖途徑的術后出血發(fā)生率為22.8%～77.0%[14]，因術中經(jīng)過左室心尖，如果心尖荷包縫合欠佳、左室壓力太高、容易造成縫合部位滲血，同時手術易損傷肋間動脈。術后要密切觀察引流液、血壓及尿量，維持收縮壓在100～120 mmHg，定時監(jiān)測血氣分析、凝血功能等。當病人出現(xiàn)連續(xù)3 h引流液>200 mL/h的情況時護士除了遵醫(yī)囑給予血制品和止血藥物的輸注外，還要做好病人再次手術準備。病人在護士和醫(yī)生陪同下順利送入手術室，及時進行開胸止血術，術中探查到肋間動脈活動性出血，予以縫扎、電凝及重新放置胸腔引流管等處理、止血效果滿意。同時護士還要做好預防病人腹股溝局部血管穿刺處的出血護理，病人回室后即刻用1 000 g沙袋壓迫4～6 h，穿刺側肢體制動12 h，絕對臥床24 h，期間每小時觀察穿刺處有無滲血和血腫，監(jiān)測有無足背動脈搏動，肢體的顏色和皮膚溫度等。該病人未出現(xiàn)局部血管穿刺處出血的情況。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察

2.2.6.1 心臟傳導阻滯 由于主動脈瓣與房室傳導系統(tǒng)的希氏束和左束支解剖關系毗鄰，瓣膜輸送過程中壓迫傳導束區(qū)心肌，造成組織水腫、缺血或壞死等，引發(fā)各種傳導異常[15]。研究指出40%傳導異常發(fā)生在置入過程中，術后1周發(fā)生率在50%左右，因此常規(guī)術中放置心外膜臨時起搏器。護士需密切觀察心率、心律情況，每日行心電圖檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。嚴格臨時起搏器的交接班，嚴密觀察臨時起搏器的感知和起搏功能，參數(shù)設置，電池電量，起搏導線是否在位、連接是否緊密等。本例病人2021年9月25日回室后心電圖示竇性心律右束支傳導阻滯QT間期延長，2021年9月28日心電圖示正常，遵醫(yī)囑停用臨時起搏器，未出現(xiàn)惡性心律失常。

2.2.6.2 瓣周漏 有研究顯示，術后瓣周漏的發(fā)生率為70%，中度以上瓣周漏會增加1年死亡風險和再住院率[16]。目前雖然還不能完全消除，但是已有相應的預防措施。術前醫(yī)生利用增強CT、三維超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖等檢查，對主動脈瓣環(huán)的大小及根部的形態(tài)進行準確的判斷，利于選擇合適的瓣膜尺寸和置入瓣膜的深度，從而減少瓣周漏的發(fā)生。術后3 d每日做床邊超聲心動圖判斷瓣膜情況[17]，護士除觀察血流動力學指標之外還需重點關注病人有無頭痛、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，有無血紅蛋白尿，監(jiān)測血清游離血紅蛋白和乳酸脫氫酶水平，如有異常及時匯報醫(yī)生。本例病人術后心臟超聲顯示未見明顯瓣周漏。

2.3 出院指導 囑病人遵醫(yī)囑按時服藥，養(yǎng)成健康的生活方式。服用利尿劑定期復查血鉀，防止低血鉀導致惡性心律失常；服用抗栓藥期間定期復查凝血酶原時間和國際標準化比值(INR)，觀察有無皮下出血點、鼻出血、血尿等抗凝過量的癥狀，有無腦栓塞、四肢活動障礙等抗凝不足的癥狀，如有以上癥狀及時就醫(yī)。病人出院前1 d由專門的抗凝藥劑師至床邊進行抗凝藥物服用及復查指導，并發(fā)放隨訪手冊、藥物指導手冊，建立專門用于聯(lián)系的微信群。日常生活中囑病人攝入高蛋白、豐富維生素、低脂肪的均衡飲食，少量多餐，避免過量進食增加心臟負擔；保持情緒穩(wěn)定，大便通暢等。每日監(jiān)測血壓、脈搏,定期復查，不適隨診。

3 小結

盡管經(jīng)心尖途徑置入瓣膜術后護理同一般外科手術術后護理有諸多相近之處，但是由于該病人同時置入主動脈瓣和二尖瓣使手術的難度提高，手術時長明顯增加，加上病人伴有二次手術、高齡、合并基礎病等高危因素，并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他手術，使術后護理難度隨之增加。因此要求護理人員對于新技術的應用，術前不僅要詳細了解手術的方式和注意事項，還要做好病人身體狀況的評估和準備，做好病人和家屬的心理護理。術后更要嚴密監(jiān)護，密切觀察病人的病情變化，及時識別各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并處理，還要多學科緊密合作完成病人的心功能和呼吸功能等方面的護理。我科對于此類手術圍術期護理常規(guī)已經(jīng)進行了初步總結，但是隨著該項手術的繼續(xù)開展，還有待進一步總結和完善。