護理不良事件中護士作為第二受害者的敘事研究

付金蘋，熊莉娟

據(jù)2018年的世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有4.21億人住院，其中住院病人大概會發(fā)生4 270萬次的不良事件[1]。不良事件不僅給病人及其家屬帶來傷害和痛苦，也給參與不良事件的醫(yī)務(wù)人員帶來負面的心理和生理影響。Wu[2]認為不良事件中的病人和家屬是第一受害者，而不幸卷入不良事件并經(jīng)歷與事件相關(guān)的心理和情感創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員為第二受害者，這也是第一次有人提出“第二受害者”術(shù)語。多達約50%的醫(yī)療保健提供者在其職業(yè)生涯中經(jīng)歷過第二次受害[3]。第二受害者經(jīng)歷了無數(shù)的癥狀和后果，包括情感混亂，如內(nèi)疚、羞恥和恐懼，以及身體癥狀，如嗜睡、失眠、惡心和食欲不振[4]。此外，對未來病人的護理可能會受到負面影響，導(dǎo)致整體護理質(zhì)量下降[5]。Jones等[6]認為所有的醫(yī)療保健人員都是潛在的第二受害者，但研究大多數(shù)針對的對象是醫(yī)生，其實護士成為第二受害者的風(fēng)險更大。敘事研究是在杜威經(jīng)驗主義理論基礎(chǔ)之上發(fā)展而來的，敘事是表達和理解經(jīng)驗的最佳方式，經(jīng)驗是敘事研究的主要內(nèi)容[7]。本研究旨在對護理不良事件后的第二受害者進行敘事研究，動態(tài)描繪第二受害者的真實感受和體驗，以期為護理管理者今后在處理護理不良事件時提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 G護士，女，護師，已婚，30歲，工作7年，與愛人一起生活，經(jīng)歷過2次安全事件。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式的面對面的訪談收集資料，對于符合納入標準的研究對象說明研究目的并征得同意后，提前預(yù)約訪談時間，為使研究對象能夠以自然舒服的姿態(tài)并暢所欲言，盡量選擇單獨隱私的地方，以研究對象地選擇為訪談地點，詳細地和研究對象解釋本研究的目的與意義，并簽署知情同意書，嚴格遵循知情同意、保密、不傷害的原則，第1次訪談時間為30～60 min，第2次訪談時間為40 min。敘事訪談與一般質(zhì)性訪談不同。主要使參與者尋找、回憶自己的經(jīng)歷，并通過敘事訪談，研究者和參與者在不斷互動中，共享經(jīng)驗文本，共同建構(gòu)意義。訪談提綱圍繞4個中心問題：①不良事件發(fā)生的具體情形？②事情發(fā)生時您的心理活動？③事情發(fā)生后的一段時間內(nèi)您的生活體驗？④今后您希望醫(yī)院在處理這種事情時應(yīng)該怎么做？附帶5～6個輔助問題。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后 24～48 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字資料，本研究采用克蘭德尼和康奈爾利的三維度敘述分析法，具體步驟是反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄文本，在原始資料中標記出時間、地點、人物、原因、經(jīng)過、結(jié)果六要素，以及他們之間的影響和聯(lián)系。轉(zhuǎn)錄故事，在轉(zhuǎn)錄時要考慮到故事線的完整性，將原始文本按照時間序列進行轉(zhuǎn)錄。重新書寫具有清晰的故事線和完整的故事情節(jié)的新故事。

2 結(jié)果

2.1 第1次不良事件的發(fā)生 G：“在婦產(chǎn)科片區(qū)已經(jīng)工作7年的我，有過厭倦的想法，但還是堅持了下來，生活就這樣不緊不慢地重復(fù)著。那是上白班的時候，因為第2天有2個我的病人要做切除手術(shù)，于是我前一天就要給她們備好皮，以方便明天做手術(shù)的時候能盡快進行。我按照常規(guī)就先去給其中一個病人備皮，我先核對了名字，然后掃了碼，結(jié)果這個時候這個病人跟我說她想去廁所拉肚子，忍不住了，于是我就讓她去廁所了，先去幫另一個人備皮了。恰好那天白天我就是一直都有事在忙，然后我每次下班之前都會例行檢查一下今天的執(zhí)行率，看有什么遺漏的，在此過程中我也并未發(fā)現(xiàn)有什么沒執(zhí)行的，于是我就下班了。第2天手術(shù)室醫(yī)生打電話過來，我才猛然想起來昨天居然忘記給病人備皮了，我怎么會忘記了，我一時之間啞然，沒想過自己怎么在這種小事上會犯錯，不過當(dāng)時覺得幸好并沒有對病人造成很大的影響，手術(shù)也如期完成了，但也說明了一點我的問題吧，我覺得自己以后稍微注意一下就好了。當(dāng)時護士長了解之后就把這件事報上去了，然后還要去護理部討論，因為護理部討論的話，時間它是面向全院的，它是不確定的，所以你不知道什么時候去護理部那邊，在等待過程中，其實內(nèi)心的壓力是非常大的，挺煎熬的，是非常煎熬的，說實話，我想每一個人的精神壓力都是非常大的，我覺得去討論的壓力要大于安全事件本身帶給我的壓力，畢竟要面對那么多人，然后去闡述自己?！?/p>

夜班或者白班較忙的時刻是護士容易發(fā)生不良事件的一個時間段[8]。尤其是當(dāng)還存在其他外因增加護士疲憊感的情況下。G護士在工作7年的情況下經(jīng)驗豐富，操作技術(shù)嫻熟，工作不再具有挑戰(zhàn)性，對于職業(yè)也存在一定的倦怠感。第1次并未對病人造成很大的影響。因此，G護士的不良影響也更小，也并未表現(xiàn)出很大的負面情緒，其后上報到護理部，面對護理部的討論G護士則顯露了更多的不適應(yīng)與擔(dān)憂，甚至比發(fā)生不良事件的那一段時間更為焦慮，說明經(jīng)歷過護理部討論的不良事件的第二受害者痛苦水平一般會比未參與者更高[9]。

2.2 第2次不良事件的發(fā)生 G：“那是一個冬季的夜晚，我在科室里面上夜班，02：00起來交接班，正在巡房，突然有一陣特別刺耳的報警聲響了起來，我一個激靈，趕緊跑過去，來到病人床前，是一個全身麻醉術(shù)后的病人，血壓很低，大概只有80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，醫(yī)生開了多巴胺的泵升壓，我趕緊一看，原來是泵完了，我怕不趕緊換一泵會導(dǎo)致病人的血壓持續(xù)降低，就趕緊去治療室那邊重新配了一管，配好之后，我駕輕就熟地核對了病人的名字，用個人數(shù)字助理(PDA)掃描了病人的手腕帶，換了上去。早上交班的時候交到那個病人的時候，同事不經(jīng)意地說了她怎么還有這么多液體沒打完？我定睛一看，霎時明白了怎么一回事，本來應(yīng)該用60 mL的鹽水多巴胺我居然用了100 mL的鹽水，我頓時立在原地，仔細回想，那一瞬間整個血液仿佛都在倒流，整個人輕飄飄的，有一種莫名的寒意，第一反應(yīng)就是非常害怕，趕緊去看病人，就看他的血壓，然后就問病人有沒有不舒服的，怕對病人造成什么影響。第二個反應(yīng)就是非常的自責(zé)，還有愧疚，這個是實在的，因為畢竟上班7年了，然后這個是屬于基礎(chǔ)的核對，如果再認真一點，這個錯誤是完全可以杜絕的，所以還是挺自責(zé)的，怕對病人造成不良影響。我怎么連這種事情都做錯了？領(lǐng)導(dǎo)會不會覺得我不適合待在這個科室？會不會質(zhì)疑我的能力？”

第2次的不良事件發(fā)生在下半夜，精神注意力在晚上更加分散，更容易發(fā)生錯誤，其次，G護士所在科室那一段時間由于人員調(diào)配不足，平均隔3天就要上一個夜班，頻繁倒班讓G護士身心倦怠。再次，G護士從2018年開始備孕，但一直都收效甚微，更加重其精神壓力。在發(fā)生不良事件后G護士首先害怕因為自己而導(dǎo)致病人預(yù)后不良，然后是愧疚，更為自己工作7年還會發(fā)生這種基礎(chǔ)的核對錯誤而感到自責(zé)，職業(yè)認同感低下。更擔(dān)心兩次不良事件后領(lǐng)導(dǎo)對自己能力的不認同。憂慮不良事件對于自己未來晉升和聘任產(chǎn)生影響。對比G護士發(fā)生的2次不良事件，G護士認為第2次明顯比第1次帶給她自己的負性情緒更大，更為煎熬。說明不良事件對病人造成的后果越嚴重第二受害者所感受的不良情緒越多[10]。

2.3 應(yīng)對與成長 G：“當(dāng)天下午有同事跟我講那個病人好像她的血壓就沒什么問題，就把監(jiān)護撤掉了，藥也就停掉了。后續(xù)上班我也有照顧那個病人，可能因為就是說在她身上犯過錯誤，覺得對她挺愧疚的，就是那種正常的需求可能就會盡量去滿足，然后這個病人術(shù)后又住了將近快1周的時間，所以這個事情還是一直在心里邊想著，就也挺影響后邊那段時間的心情狀態(tài)的。這件事情帶給我更多的就是自責(zé)，覺得可能幸好沒有對病人造成很嚴重的影響，如果對病人造成了非常嚴重的不良影響的話是非常難受的。然后覺得心里負擔(dān)挺重，內(nèi)心五味陳雜的，有羞愧有自責(zé)，然后還有一點煩躁。因為我知道護理部那邊上報了的話，我今年考主管，可能對后續(xù)的晉升，對主管的聘任，然后年終的一個數(shù)值可能它都是一個污點，是不是？它絕對有不好的方面。所以還挺煩躁的。然后不停地去暗示自己，不能再出錯，一定要更加謹慎。”

G：“這個事情對我的先生講過，他一直在安慰我，因為他知道我自己的心理壓力也挺大的，然后一直就在安慰我，告訴我以后認真一點就可以了。然后我從他那里得到的安慰可能是更多一些。也跟我的朋友也是我的同事交流過。”

G：“我發(fā)現(xiàn)好像這件事情除了對病人有影響的話，可能對我自己的影響也挺深的，除了心理上的一些不好的,別的方面我覺得也有利好的地方，就是你的狀態(tài)會更加集中，因為畢竟上班六七年了，可能一直在這個科室事情都做熟了，然后大家有時候有點流于形式，然后這件事情突然蹦出來的話，時刻在給自己敲警鐘，不能再犯錯，告訴我自己以后要更加認真仔細。然后因為事情已經(jīng)發(fā)生了，我一直陷在里邊的話它是無用的，所以說人總是要向前看的，工作總是要進行下去的。所以雖然有自責(zé)和反省的時候，但是我沒有一直沉溺在里邊。”

對于家屬及病人，第二受害者存在愧疚，甚至害怕的心理，在后續(xù)照顧病人的過程中有補償病人的想法[11]。家人和朋友是第二受害者支持的一個重要來源[12]。同伴以及管理者的支持是第二受害者最希望得到的支持來源[13]。不可否認，對于病人在不良事件后預(yù)后比較好的情況下，第二受害者認為該事件對自己來說，也有著積極的作用，從錯誤中吸取教訓(xùn)，從而收獲成長[14]。

3 討論

3.1 加強第二受害者自身的預(yù)防 目前在國內(nèi)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中由于對第二受害者的認知不足而導(dǎo)致醫(yī)院在處理不良事件時沒有及時給予相應(yīng)的支持，大部分人甚至沒有意識到自己成為了第二受害者。第二受害者最常見的心理癥狀是害怕、自責(zé)、焦慮、擔(dān)心未來出現(xiàn)的錯誤[15]。懷疑自己的能力，并且會持續(xù)幾周到幾個月，嚴重者會存在辭職心理[16]。而在生理方面會出現(xiàn)心率增快、食欲下降、睡眠障礙、哭泣等[17]。不同的個體對第二受害者的易感性存在差異性，加強本身就容易脆弱的受害者的心理建設(shè)，要使第二受害者在不良事件后主動尋求幫助，而不是被動地接受措施。開發(fā)以提高第二受害者意識為目的的教育課程，面向公眾，容易獲得，幫助其了解在安全事件發(fā)生后如何立即采取行動，使其更接近初級保健措施。

3.2 建立專業(yè)化的組織支持計劃 國外正在努力開發(fā)和建立幫助第二受害者更快恢復(fù)的項目，如RISE干預(yù)計劃[18]。對比國外，顯然我們的第二受害者目前還不夠受到關(guān)注，當(dāng)務(wù)之急，是盡快建立適應(yīng)我國國情的專業(yè)化第二受害者支持計劃，最佳策略是在個人、組織、國家或國際層面創(chuàng)建支持網(wǎng)[19]。建立從親人、同伴、管理者三方面的支持組織，量化第二受害者所經(jīng)歷的癥狀，并根據(jù)嚴重程度提供對應(yīng)支持。對第二受害者的支持不僅限于情感支持，還應(yīng)給予實際的幫助，如建立補償基金會。同時還應(yīng)加強非懲罰性安全文化的建設(shè)，非懲罰性的病人安全文化能促進對參與病人安全事件的人的支持，反過來又減少了第二次受害者相關(guān)的創(chuàng)傷。宣揚非懲罰性安全事件能使大眾聚焦在錯誤本身，而不是第二受害者身上。

3.3 國家和國際方面的支持 國家應(yīng)完善第二受害者相關(guān)法律法規(guī)，出臺面向第二受害者的相關(guān)政策，并向所涉及人員普及第二受害者觀念，維護第二受害者的合法權(quán)益，衛(wèi)生保健組織應(yīng)該意識到不良事件對衛(wèi)生保健提供者的影響，以及如何支持他們。領(lǐng)導(dǎo)打破組織間對于第二受害者的污名化現(xiàn)象。在領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)院文化之間，國家和國家之間應(yīng)該鼓勵關(guān)于支持系統(tǒng)對第一、第二和第三受害者存在影響的國際研究項目。

4 小結(jié)

第二受害者在不良事件后出現(xiàn)一系列心理和生理的不良體驗，應(yīng)引起管理者和社會的關(guān)注，逐步建立第二受害者相關(guān)的支持項目，減輕第二受害者的癥狀是醫(yī)院亟待解決的問題。