1例高度房室傳導阻滯兒童植入Micra無導線心臟起搏器的護理

李麗麗，黃志紅，趙 燕，李 瑞，栗亞磊，張亞靜，蔣子涵，黃占旗，蔡方方，何雨薇

房室傳導阻滯是指房室交界區(qū)脫離生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室，使心臟不能正常收縮和泵血。而心臟起搏器植入術是指通過人工植入特定頻率的脈沖電流刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟沖動形成和傳導，是治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙安全有效的治療方法[1]，以提升病人的生活質(zhì)量，延長病人壽命[2]。2021年6月我科收治1例高度房室傳導阻滯的患兒，植入Micra無導線心臟起搏器術后，經(jīng)過精心治療和護理，患兒心律恢復正常，生理及心理狀況得到了較大改善，日常生活能力恢復接近正常，順利康復出院[3]?，F(xiàn)將護理總結如下。

1 病例介紹

患兒，男，11歲，發(fā)現(xiàn)心律失常2年，間斷頭暈2月。心電圖提示：竇性心律，PR間期延長。24 h動態(tài)心電圖提示：高度房室傳導阻滯，心率變異性增高；部分導聯(lián)ST-T改變，平均心率65/min，最低心率29/min，最高心率106/min。門診以“高度房室傳導阻滯”收住院。入院后查體：體溫36.7 ℃，脈搏98/min，呼吸21/min，血壓101/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。專科查體正常，血常規(guī)、生化、心肌標志物基本正常?？紤]病人年紀小，處于生長發(fā)育階段，進行起搏器植入需要制定更精準化、個體化治療方案，傳統(tǒng)方法植入起搏器存在導線和皮下囊袋，有可能對其今后升學、就業(yè)、婚姻造成影響。經(jīng)專家會診后一致認為植入Micra無導線心臟起搏器是最佳治療方案，與家屬商討后決定手術。患兒在全身麻醉下行Micra無導線心臟起搏器植入術，麻醉清醒送至重癥監(jiān)護室(ICU)觀察后轉至普通病房繼續(xù)治療，患兒于術后第3天順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前制定應急預案，做好患兒疾病安全防護 患兒近2個月來頭暈，多汗較前頻繁。夜間最低心率29/min，早期預警評分系統(tǒng)(EarlyWarningScore,EWS)評分>3分，給予疾病高危護理措施并加強預防跌倒安全3 min的宣教。同病房病人的現(xiàn)身說法和責任護士的示范讓患兒學會操作方法并且理解“安全3 min”的目的和意義[4]?；純喝朐汉螅铱泼芮新?lián)系心臟超聲科、影像科、二線值班專家等醫(yī)護人員共同探討并制定應急預案。搶救車、除顫儀定位放置專人保管，設計情景組織模擬演練，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的惡性心律失常。

2.1.2 術前訪視 Micra起搏器植入在國外雖已開展，但在國內(nèi)還是一項介入新技術，病人和家屬不僅缺乏對心律失常知識的了解，而且對于起搏器手術風險及術后的恢復情況更是知之甚少，加上醫(yī)院陌生環(huán)境、煩瑣的檢查項目、巨額的手術費用，使整個家庭承受巨大經(jīng)濟和心理負擔。采用焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)評估患兒及家屬心理狀態(tài)，焦慮自評評分為54分，抑郁自評評分為52分，測評結果顯示其存在輕度焦慮和抑郁傾向。發(fā)放慢性心律失常疾病知識調(diào)查問卷，結果顯示患兒及家屬對疾病相關知識掌握較差，主要存在的問題是不了解疾病發(fā)作時的征兆、處理的方式、手術前準備、手術后相關注意事項等方面。因為患兒年紀小、理解能力不足，責任護士主動耐心為其介紹病房環(huán)境，包括管床醫(yī)生、科主任、護士長、床旁呼叫鈴的使用等，減輕患兒對新環(huán)境的陌生感。通過發(fā)放科室心律失常疾病宣教手冊，向患兒及其父母詳細講解慢性心律失常疾病知識，答疑解惑，安排護士陪檢完善術前檢查項目和術前用物準備。針對患兒害怕手術的心理，術前1 d由手術室訪視護士通過圖片及視頻介紹手術室和術后監(jiān)護室的環(huán)境,利用淺顯易懂的視頻詳細向患兒及家屬介紹手術的方法和過程，使患兒及家屬對起搏器植入術有了充分的了解。認真耐心地解答患兒提出的問題，如：“手術的時候爸爸、媽媽在我身邊嗎？手術做多久呢？會很痛嗎？我什么時候可以回去上學呢？”在溝通的過程中著重在訪視單上記錄患兒的需求，了解患兒對手術恐懼和焦慮的原因，從而針對性制定手術流程，盡量滿足患兒需要，安排患兒父母陪伴在患兒身邊。通過有效的溝通交流與患兒及家屬建立良好的護患關系，積極協(xié)助其對新技術的認同，理解治療的必要性和有效性[5-7]，使其能夠樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在治療過程中積極配合。

2.1.3 飲食宣教與術前用藥 入院后告知病人少食多餐，多食易消化食物，避免飽腹，并保持大便通暢。術前為確保手術安全，需禁食、禁水6～8 h，按手術要求皮膚清潔準備?？紤]到術前過度禁食將減少心臟前負荷，影響靜脈充盈[8]，將患兒的手術安排在次日第1臺手術，術前晚22：00囑病人加餐1次，以半流食為主，24：00后嚴格禁食、禁水。手術當天給予術前抗感染治療，遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL加抗生素靜脈輸注，液體的輸注速度需嚴格控制。

2.2 術中護理 麻醉前傾聽病人的主訴，加強人文關懷，保護隱私，注意術中的保暖。利用語言和非言語溝通方式，如撫摸患兒的頭和握住手，使患兒得到情感上的溫暖和感情支持，減輕患兒的緊張和恐懼心理，術中密切觀察患兒的生命體征，備好搶救用物，術中操作應嚴格遵循無菌原則。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征的觀察及并發(fā)癥的預防 術后安慰患兒，安置其在一個干凈整潔、溫濕度適宜的房間，密切監(jiān)測病人生命體征及精神意識狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予適當補液，術后4 h復查心臟超聲。傳統(tǒng)起搏器植入存在導線移位、囊袋感染等并發(fā)癥是目前起搏器主要的并發(fā)癥[9-10]，有文獻報道，Micra無導線起搏器可以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生[11]，而且預期壽命與傳統(tǒng)起搏器相同[12]，但是目前也有研究認為無導線起搏器植入，與傳統(tǒng)起搏器植入相比較，更容易發(fā)生心包壓塞、心臟穿孔等并發(fā)癥[13-14]，為保證患兒的生命安全，術后密切觀察患兒的心電示波的形態(tài)、時限、觀察起搏器性能和感知功能、血壓指脈氧情況，床旁時刻準備搶救設備，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。

2.3.2 傷口和心理護理 術后患兒右股靜脈傷口加壓包扎，沙袋壓迫4～6 h，術肢制動12 h，每半小時囑家屬進行雙下肢按摩。制動期間加強病房巡視，每小時觸摸患兒足背動脈搏動、觀察足部皮膚溫度，密切觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液及血腫?；純呵? h平臥位，安靜休息，后因制動時間久，患兒出現(xiàn)煩躁，訴腰背部不適。根據(jù)數(shù)字評分法(VSA)疼痛評分為3分，術后疼痛會影響患兒今后與疼痛相關的觀點和行為，護士準確地觀察和正確地處理患兒的疼痛是臨床工作的重要方面。該患兒屬于誘導合作型，通過為患兒搖高床頭15°～30°，腰背部下墊軟墊，加強與患兒及家屬的溝通，做好思想工作，詳細講解術后臥床的目的和重要性，并告知制動過程中可能引起的不適癥狀，根據(jù)患兒的年齡、了解患兒的愛好，運用工娛療法，囑咐患兒閉目養(yǎng)神、放松身心聽音樂，也可以通過看動畫片或打游戲轉移注意力來緩解身心的不適。采取護理干預措施后VSA評分為1分。作為醫(yī)護工作者要具有同理心，理解此次手術對于患兒及家屬無疑是一個重大的經(jīng)歷，要同情和安慰患兒，使用傾聽、肢體的接觸使患兒感受到被關愛，為患兒提供情感和心理上的支持。同時指導患兒家屬不要過于緊張,因為他們緊張便會加重患兒的緊張情緒，通過積極引導改善患兒的消極心理，在進行護理干預后患兒積極配合，直到解除肢體制動。

出院前再次使用SAS與SDS量表評估患兒及家屬心理狀態(tài)，兩項評分均在30分以下，焦慮和抑郁心理較術前明顯減輕。責任護士通過檢查患兒與家屬填寫的慢性心律失常疾病知識復評問卷及起搏器術后宣教手冊知識問答(單選題)部分的答題情況，知曉其對于疾病相關知識、手術后注意事項、隨訪等問題理解并基本掌握，對患兒及家屬還存在的部分疑問或理解偏差給予當場講解和糾正。

2.4 出院指導 ①起搏器植入術后責任護士一對一的指導演示，教會患兒及家屬在同一狀態(tài)下每日早、晚各測量1次脈搏，測量脈搏數(shù)在起搏器設定參數(shù)范圍內(nèi)?；純鹤詼y脈搏后家屬重復測量1次后對比兩次測量的結果，及時給予患兒鼓勵和表揚。使用記錄本記錄，發(fā)現(xiàn)脈搏過快或過慢時要及時聯(lián)系醫(yī)生。術后電話隨訪結果顯示，患兒遵醫(yī)行為良好。②囑患兒家屬術后1、3、6、12個月定期帶患兒到心內(nèi)科門診復查，此后至少每年隨訪1次。教會患兒及家屬識別自身不適癥狀，就診時告知醫(yī)生植入起搏器的情況，在醫(yī)生指導下進行檢查和治療。③休息與飲食護理：出院后應為患兒營造舒適的居家環(huán)境，使其保持心情舒暢。在日常生活飲食上注意加強營養(yǎng)，多食新鮮的水果和蔬菜，保持大便通暢，以免增加心臟負擔，同時注意個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。平時不宜進行過于劇烈的活動，飯后休息30 min后可以進行慢走散步等低強度活動。指導家屬與患兒一起制訂合理規(guī)律飲食計劃和作息時間，并在日常生活中注意對患兒的督促和監(jiān)管。④囑咐病人外出時隨身攜帶心臟起搏器的識別片(型號、安裝日期、相關參數(shù)等)備好急救藥物，如腎上腺素。

3 討論

近年來，隨著科技的進步，心臟起搏器已成為治療心血管傳導系統(tǒng)疾病的重要途徑之一。但是，兒童不同于成人，兒童存在體重輕、生長發(fā)育快等特點，因此在選擇起搏器類型、起搏方式、起搏部位上存在明顯的個體差異。目前，無導線起搏器的形狀更加小巧方便其治療范圍也更廣，術后并發(fā)癥較傳統(tǒng)起搏器少，Micra無導線心臟起搏器被譽為“全球體積最小的心臟起搏器”，體積比傳統(tǒng)的心臟起搏器減小了93%，重量約2 g，逐漸滿足嬰幼兒心臟起搏的需要[12,15]。Micra起搏器手術時間也較傳統(tǒng)起搏器短，術后可快速恢復正常活動，提高病人的生活質(zhì)量[16]。無導線起搏已經(jīng)在國外經(jīng)過大樣本、多中心臨床數(shù)據(jù)證實其有效性及安全性[17-21]。因此，受到越來越多的臨床關注，今后無導線起搏器也將會被推廣和普及，使更多的病人獲益[22]。

兒童是患病群體中的特殊人群，在護理方面不同于成人，作為醫(yī)護人員要根據(jù)患兒的年齡、心理特點采取針對性護理措施，注意溝通的方式和技巧。目前，國內(nèi)Micra無導線起搏器治療兒童的手術報道較少見。此例患兒在經(jīng)行Micra無導線起搏器手術治療后，臨床護理人員的責任顯得尤為重要，因此對護理工作提出了較高的要求。護理人員術前需制訂多學科應急預案，做好患兒的心理護理，術后需嚴密監(jiān)測病人生命體征、傷口及疼痛的管理，積極預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，進行有效的健康教育和護理干預措施，做好延續(xù)性護理等。本案例將為今后更多采取Micra起搏器植入治療的患兒提供護理經(jīng)驗。