《黃帝內(nèi)經(jīng)》骨的理論框架探析?

劉 斌， 張向東， 蘇曉川， 趙明宇

(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)鄭州院區(qū)， 鄭州 450000)

中醫(yī)骨傷科學(xué)的發(fā)展需要在保持中醫(yī)優(yōu)勢(shì)思維的前提下，不斷借鑒吸收現(xiàn)代應(yīng)用技術(shù)的新興成果，以滿足現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)研究和臨床診療的更高要求，因此也就更加迫切需要成體系化的基礎(chǔ)理論知識(shí)作支撐和指導(dǎo)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)在骨傷科方面闡述了創(chuàng)傷的病因病機(jī)等理論，強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重辨證論治，為后世骨傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)[1]?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于骨的相關(guān)論述極其豐富，但缺乏系統(tǒng)的分析與整理[2]，后世骨相關(guān)的基礎(chǔ)理論研究較局限于骨傷科，其中系統(tǒng)研究仍比較鮮見[3]。本文經(jīng)過檢索傳世本《內(nèi)經(jīng)》中“骨”字骨名出現(xiàn)的條文進(jìn)行分析和總結(jié)，初步理清了該書骨相關(guān)理論的框架結(jié)構(gòu)，以期為今后進(jìn)一步的深入挖掘整理工作提供基礎(chǔ)。

1 骨名分布

《內(nèi)經(jīng)》中“骨”字共出現(xiàn)412次，其中在篇名內(nèi)出現(xiàn)2次，分別見于《素問·骨空論篇》和《靈樞·骨度》篇；在條文中出現(xiàn)《素問》計(jì)195次涉及51篇，《靈樞》計(jì)215次涉及47篇。以上直接出現(xiàn)于條文中的“骨”字，多數(shù)為泛指人體之骨，廣泛涉及其功能、病變、診法、治法乃至攝生相關(guān)等多方面的論述內(nèi)容；以骨名形式出現(xiàn)的較多集中于《素問·氣府論篇》《素問·骨空論篇》《靈樞·本輸》《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·骨度》，余散在于各篇[4]。《內(nèi)經(jīng)》中的骨名形式多樣，或以形態(tài)命名，或以部位命名，或以功能命名，或以擬物命名。在條文中出現(xiàn)的骨名，多是以定位測(cè)量人體各部尺寸循經(jīng)取穴為用，或在論述疾病時(shí)指示相關(guān)的特定發(fā)病部位。

2 骨的性質(zhì)歸屬

《內(nèi)經(jīng)》將骨列為五體之一，亦將骨視為奇恒之腑，奇恒之腑兼具中空的形態(tài)和藏精而不瀉的特點(diǎn)，可見對(duì)于骨的特殊性和重要性在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代已有相當(dāng)?shù)年P(guān)注和認(rèn)識(shí)?！秲?nèi)經(jīng)》中骨的陰陽五行屬性歸類為：在五體中屬陰，在五行中屬北方水。這種歸類是對(duì)人體骨自然屬性的直觀表述，同時(shí)也反映了骨與其他事物之間的某種共性。憑借這種共性骨與外界構(gòu)成了關(guān)聯(lián)，由此奠定了《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識(shí)骨體、診療骨病的理論基礎(chǔ)。

3 骨的功能

3.1 骨的生理功能

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)骨功能的描述可以歸納為：骨是腦髓和骨髓的外在防御器官，連同其所屬組織以立身和屈伸為用，靜止時(shí)構(gòu)成人體的支撐框架，運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。

《靈樞·經(jīng)脈》在篇首論述人體成形時(shí)將“骨為干”列于五體之首?！案伞弊衷诠艥h語中有樹木主體和防御兵器兩個(gè)意思，“骨為干”則強(qiáng)調(diào)其立身和防護(hù)腦髓的雙重作用。此外《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“首面與身形也，屬骨連筋，同血合于氣耳”，亦表達(dá)了骨為立身主體的觀點(diǎn)。

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》在論述志有余不足時(shí)提到 “血?dú)馕床?，五臟安定，骨節(jié)有動(dòng)”?！鹅`樞·決氣》在論述液概念的時(shí)候提出“骨屬屈伸”，均表達(dá)了骨參與運(yùn)動(dòng)的功能。另外，通過相關(guān)條文對(duì)病象的描述，亦可從側(cè)面了解到骨與運(yùn)動(dòng)功能間的密切關(guān)系。如《素問·脈要精微論篇》曰：“不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！薄鹅`樞·終始》曰：“手……伸而不屈者，其病在骨”等。

3.2 骨用于定位測(cè)量的功能

《素問·氣穴論篇》曰：“骨有度量?！薄鹅`樞·骨度》篇更是基于骨突起止的位置詳細(xì)列舉了人體各部測(cè)量長度并指出：“此眾人骨之度也，所以立經(jīng)脈之長短也?！薄秲?nèi)經(jīng)》中這種以骨之度量記經(jīng)脈長度的做法，在早期是為計(jì)算氣血運(yùn)行而設(shè)的，其結(jié)合同身寸概念的運(yùn)用，形成了后世中醫(yī)特有的人體記測(cè)方法，尤以針灸科和骨傷科最為常見。

在穴名、刺灸部位、論及特定發(fā)病部位的條文中，?？梢姷焦敲麉⑴c指示定位，由于骨突部位容易觸及且相對(duì)位置恒定，自然被用于定位取準(zhǔn)的標(biāo)志，這種古老的定位方法至今仍在中外醫(yī)學(xué)臨床中廣泛使用。含骨的穴名多集中在《素問·氣府論篇》《素問·骨空論篇》《靈樞·本輸》《靈樞·經(jīng)脈》和《靈樞·經(jīng)筋》等篇。骨用于針刺定位的條文見于《素問·刺瘧篇》《素問·刺腰痛篇》《素問·長刺節(jié)論篇》《素問·骨空論篇》《素問·繆刺論篇》《靈樞·寒熱病》《靈樞·癲狂》《靈樞·厥病》《靈樞·雜病》等篇。

4 骨相關(guān)的病變

4.1 骨病名

《內(nèi)經(jīng)》中直接含“骨”的病名共有骨痹、骨痿、骨厥、骨疽、骨蝕等5種。另有涉及骨的病名，如《素問·刺瘧篇》中“胕髓病”，表現(xiàn)為“骨行痠痛甚，按之不可”；《素問·腹中論篇》和《素問·奇病論篇》中“伏梁病”的“身體髀股骨行皆腫”；《靈樞·本神》描述“魂傷”的“兩脅骨不舉”等。以現(xiàn)代中醫(yī)骨傷科角度來看，以上均屬于“骨病”范疇，大致相當(dāng)于現(xiàn)代的風(fēng)濕類骨關(guān)節(jié)病、骨壞死、骨髓炎等難治性疾病。這些疾病在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就被我國醫(yī)家關(guān)注并觀察記載，并提出了因機(jī)癥治的相關(guān)理論，至今仍在中醫(yī)骨傷科的臨床治療中發(fā)揮著顯著的指導(dǎo)作用。

4.2 病因

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)骨病的原因歸結(jié)為虛弱、過用和久病三類因素。

4.2.1 虛弱 《素問·八正神明論篇》曰：“以身之虛，而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨?！薄鹅`樞·五變》曰：“人之有常病也，亦因其骨節(jié)、皮膚、腠理之不堅(jiān)固者，邪之所舍也，故常為病也?！?/p>

4.2.2 過用 《素問·生氣通天論篇》曰：“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞?！薄端貑枴ば魑鍤馄贰鹅`樞·九針論》均曰“久立傷骨”。

4.2.3 久病 《素問·寶命全形論篇》曰：“形之疾病，莫知其情，留淫日深，著于骨髓?！?/p>

兩虛相感和過用致病是《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識(shí)骨病發(fā)生的主導(dǎo)思想，這種方法對(duì)人體各類病因的研究來說是具有普遍意義的。久病留淫、內(nèi)舍骨髓五藏是《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于骨病病因的另一種認(rèn)識(shí)，這種認(rèn)識(shí)對(duì)于現(xiàn)代骨病的治療研究具有重要參考價(jià)值。積極治療外感疾病，改善患者的環(huán)境因素，往往能夠有效緩解各類骨病，尤其是風(fēng)濕類疾病的發(fā)生與發(fā)展。

4.3 病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》中與骨相關(guān)的病機(jī)可為骨病病機(jī)和他病涉及骨的病機(jī)兩類。

骨病病機(jī)緊承骨病病因，論述虛邪中人或邪凝日久，深入骨髓；或腎氣失衡，寒熱不調(diào)，傷及骨髓的具體病變機(jī)制。具體內(nèi)容可參見《素問·刺節(jié)真邪篇》論述骨痹、骨疽、骨蝕，《素問·氣穴論篇》論述骨痹，《素問·痿論篇》論述骨痿，《素問·氣穴論篇》論述骨蝕等條文。

《內(nèi)經(jīng)》在論述其他疾病病機(jī)中涉及骨的內(nèi)容，包括《素問·太陰陽明論篇》講“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣”時(shí)，“筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”；《素問·瘧論篇》講溫瘧成因?yàn)椤暗弥杏跉?，寒氣藏于骨髓之中”；《素問·奇病論篇》講人有病頭痛多年不愈是由于“有所犯大寒，內(nèi)至骨髓”而形成腦逆所致。這些內(nèi)容顯示了古代醫(yī)家對(duì)骨與人體內(nèi)外界因素廣泛聯(lián)系的認(rèn)識(shí)，這些認(rèn)識(shí)通常對(duì)于臨床治療各類相關(guān)疾病有著重要的啟迪作用。

4.4 病癥

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于骨病或病涉及骨的癥狀描述，在感覺上曰“痛、疼”，曰“酸”，曰“重”；在形態(tài)上曰“枯”，曰“消”；在表現(xiàn)上曰“繇復(fù)、并辟、掉眩、繇并”。

疼痛是提及最多的癥狀，多用“痛”字。如《素問·脈要精微論篇》曰：“諸癰腫筋攣骨痛”，《素問·瘧論篇》曰：“陰氣盛則骨寒而痛”，《靈樞·五邪》曰：“骨痛陰痹”，《靈樞·熱病》曰：“熱病身重骨痛”，“疼”字見《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“骨疼肉枯”。

痠和重是另一類癥狀，其中“痠”見于《靈樞·本神》“精傷則骨痠痿厥”和《靈樞·癲狂》“少氣……骨痠體重”2處；“重”見于《素問·長刺節(jié)論篇》“病在骨，骨重不可舉……病大風(fēng)，骨節(jié)重”和《素問·示從容論篇》“筋攣骨重”2處。

枯和消是指外觀骨的形態(tài)變化，其中“枯”見于《素問·玉機(jī)真臟論篇》講真臟脈見死癥的“大骨枯槁”5處，與《素問·痿論篇》曰：“骨枯而髓減”，《靈樞·根結(jié)》“筋骨髓枯”共7處；“消”見于《素問·皮部篇》“筋弛骨消”和《素問·著至教論篇》“筋骨以消”2處。

對(duì)于骨外在表現(xiàn)的癥狀描述，多于肢體運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)，見于《素問·氣交變大論篇》“筋骨繇復(fù)”“筋骨并辟”，《素問·至真要大論篇》“筋骨掉?！薄敖罟囚聿ⅰ焙汀鹅`樞·根結(jié)》的“骨繇”。

5 骨相關(guān)的診法

5.1 視診

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“診病之道，觀人勇怯、骨肉皮膚，能知其情，以為診法也?！薄秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于骨的診察法獨(dú)具特色，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸肮怯写笮　保弧鹅`樞·五變》曰：“小骨弱肉者，善病寒熱”“顴骨者，骨之本也。顴大則骨大，顴小則骨小”，這些至今仍為中醫(yī)各家所傳承。另外，《素問·金匱真言論篇》和《素問·五藏生成篇》中視黑色當(dāng)骨?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》曰：“耳焦枯受塵垢者，病在骨?！逼渲袃?nèi)在的機(jī)制是有待現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行深入探討的。

5.2 切診

《內(nèi)經(jīng)》重點(diǎn)論述的脈診法，特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)四時(shí)之變查氣血沉浮,而骨所參與的五體結(jié)構(gòu)則是用來衡量氣血升降的層次標(biāo)志。如《素問·脈要精微論篇》講持脈之道時(shí)曰：“冬日在骨”，《素問·四時(shí)刺逆從論篇》曰：“冬氣在骨髓中”。也正是由于骨體與氣血浮沉的交互關(guān)聯(lián)，使古代醫(yī)家進(jìn)一步將骨病與脈診相聯(lián)系。如《素問·脈要精微論篇》曰：“其有躁者在手。諸細(xì)而沉者皆在陰，則為骨痛……按之至骨，脈氣少者，腰脊痛而身有痹也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈急甚為骨癲疾……微滑為骨痿”，從而形成了中醫(yī)特有的切診體系。

5.3 辨預(yù)后

預(yù)后是在長期診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)疾病發(fā)展情況的預(yù)測(cè)?！秲?nèi)經(jīng)》中已經(jīng)形成了中醫(yī)獨(dú)具特色的預(yù)后辨法，其關(guān)于骨的內(nèi)容見辨病之久暫和辨死癥。

《素問·寶命全形論篇》曰：“留淫日深，著于骨髓。”骨位于五體的最深部，病在骨則多久而難愈?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論篇》曰：“春刺夏分，脈亂氣微，入淫骨髓，病不能愈?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸氨浴淞暨B筋骨間者疼久?！笨芍?，判斷病變是否及骨是辨疾病久暫的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。

《素問·玉機(jī)真臟論篇》講5種真藏脈見的死癥，均以“大骨枯槁，大肉陷下”開頭，雖為論脈亦可知骨枯肉陷實(shí)為先后天之本已竭絕之象。因此凡見到病人骨枯肉陷之狀，均提示脾腎精氣瀕絕，臨床預(yù)后不佳?，F(xiàn)代臨床的消耗性疾病進(jìn)入危重階段，患者一旦呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)，通常伴隨死亡率的明顯升高，其整體癥狀亦是與《內(nèi)經(jīng)》中的描述相契合。

6 骨病相關(guān)的治法

《內(nèi)經(jīng)》論述治法的重點(diǎn)在刺灸，其中骨相關(guān)的條文多合見于五體內(nèi)容中。

治則方面，在治療時(shí)間上《素問·痿論篇》提出：“筋脈骨肉，各以其時(shí)受月”，雖然是講痿病刺法，其治則思想?yún)s是與全書四時(shí)氣血盛衰各有所主的認(rèn)識(shí)相一致。在治療部位五體層次上，要求在骨治骨的刺法。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“病在骨，調(diào)之骨?！薄鹅`樞·熱病》曰：“熱病身重骨痛，耳聾而好瞑，取之骨，以第四針，五十九，刺骨?！痹诰唧w的療法選擇方面，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“病在骨，焠針?biāo)庫?。?/p>

在具體的針刺手法中，《靈樞·官針》論短刺治骨痹曰：“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也?！闭撦敶讨喂潜栽唬骸拜敶陶?，直出直入，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也?！鄙婕肮堑尼槾探?，較集中于《素問·刺要論篇》《素問·刺齊論篇》《素問·刺禁論篇》《素問·長刺節(jié)論篇》。

7 結(jié)語

7.1 骨理論框架特點(diǎn)

《內(nèi)經(jīng)》中骨相關(guān)的條文既展示了我國古代醫(yī)家對(duì)于人體骨最直觀、最樸素的認(rèn)識(shí)，又體現(xiàn)了中醫(yī)原創(chuàng)思維對(duì)于真實(shí)人體骨與其他組織、器官、事物復(fù)雜聯(lián)系認(rèn)識(shí)的精妙構(gòu)思。從初步整理結(jié)果來看，《內(nèi)經(jīng)》較少單獨(dú)論及人體骨的本身，相關(guān)條文多是涉及骨與其他組織器官，同屬性事物之間的關(guān)系，以及在有關(guān)病名、癥狀之中出現(xiàn)“骨”或骨名。根據(jù)出現(xiàn)“骨”字的描述可知，骨在結(jié)構(gòu)上與五體中的筋、谿谷、少陰脈與奇恒之腑的髓關(guān)系密切；在五行歸屬中，與五藏的腎、四時(shí)的冬季、五行水中的北方、黑色、咸味等事物關(guān)系緊密。

《內(nèi)經(jīng)》理論把骨本身的特征及其與其他組織之間的聯(lián)系有機(jī)地結(jié)合并共同納入認(rèn)識(shí)體系，從而形成了中醫(yī)對(duì)人體結(jié)構(gòu)內(nèi)外廣泛聯(lián)系的獨(dú)特觀念。其基于動(dòng)態(tài)地認(rèn)識(shí)人體，以及人體與環(huán)境之間的交互感應(yīng)，建立了內(nèi)外聯(lián)通的理論渠道，總結(jié)了內(nèi)外調(diào)治相互影響的規(guī)律，為認(rèn)識(shí)和診治骨傷骨病提供了可行的方法。這種認(rèn)識(shí)直接指導(dǎo)形成了后世中醫(yī)各家對(duì)于治療傷科骨病主以從腎著手的共識(shí)，形成了中醫(yī)治療骨折三期辨證的治療原則，促進(jìn)了中醫(yī)治療骨病取穴、用藥、制器輔助等治療手段的多樣性，同時(shí)也保障了其療效的確切性。

7.2 現(xiàn)狀與啟發(fā)

從目前臨床治療報(bào)道來看，能夠反映出各醫(yī)家對(duì)《內(nèi)經(jīng)》骨相關(guān)理論的使用，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)后世對(duì)于其條文直接引用和使用的居多，而深入探究基礎(chǔ)理論并獲得進(jìn)一步發(fā)展的卻很少。這一現(xiàn)象主要表現(xiàn)為對(duì)《內(nèi)經(jīng)》骨相關(guān)理論研究闡發(fā)的不均衡性，如“腎主骨”理論作為《內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)典理論被人熟知和廣泛運(yùn)用，而《內(nèi)經(jīng)》中的“少陽主骨”理論卻甚少被提及[5]，此外還有“谿谷屬骨”[6-8]“骨屬”[9]等理論，雖已引起有關(guān)學(xué)者關(guān)注，但尚未引起學(xué)界的普遍重視。即使在已有的骨相關(guān)理論研究中，也存在著鏈條環(huán)節(jié)脫失的現(xiàn)象。如在“腎主骨”的理論研究中，腎藏、少陰脈、骨、骨空、髓的一系列關(guān)系尚未理清；又如骨傷科臨床常提到的“筋束骨”理論，條文源自《素問·痿論篇》,但其中所牽涉到的筋、肉、骨等概念的界定問題卻鮮有做進(jìn)一步的深入闡述。另一方面，目前中醫(yī)骨傷科教學(xué)、臨床中大量使用西方醫(yī)學(xué)術(shù)語和概念，中醫(yī)骨傷人員對(duì)自身的知識(shí)框架認(rèn)知淡漠，在這雙重因素的作用下，出現(xiàn)了骨傷科術(shù)語系統(tǒng)丟失的現(xiàn)狀，即源自《內(nèi)經(jīng)》的中醫(yī)骨相關(guān)基礎(chǔ)理論正逐漸淡出專業(yè)領(lǐng)域，在其指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)踐的骨傷科臨床處境非常不容樂觀。

當(dāng)前情況下最核心的工作就是要重新樹立專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)體系?！秲?nèi)經(jīng)》中人體骨的理論是一個(gè)內(nèi)容豐富、聯(lián)系廣泛的系統(tǒng)，可以貫徹到中醫(yī)診斷治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于針灸、骨傷以及其他相關(guān)學(xué)科的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和現(xiàn)代研究，無論從深度還是廣度上都有著重要的啟迪意義。該理論值得持續(xù)深入挖掘整理，并借助現(xiàn)代技術(shù)手段進(jìn)一步發(fā)展，使其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中更好地發(fā)揮指導(dǎo)作用。