一期雙通道經皮腎鏡取石術治療重復腎雙輸尿管畸形合并腎結石的體會（附21例報告）*

潘東山，楊水法，李康，洪德時，王飛，王俊龍，楊恩明，王世先

（廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，福建 廈門 361026）

重復腎雙輸尿管畸形是較為少見的一種臨床先天畸形性疾病，合并復雜性腎結石更為少見，患者常因腰痛、血尿和感染等就診，主要采用經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療。2013年5月－2020年12月本院21例采用一期雙通道PCNL治療重復腎雙輸尿管畸形合并復雜性腎結石患者，臨床治療效果理想?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21 例重復腎雙輸尿管畸形合并腎多發(fā)結石患者中，男15 例，女6 例，年齡21～61 歲，平均（39.2±10.1）歲；左腎結石12例，右腎結石9例；結石直徑1.0～4.5 cm。其中，合并尿路感染者6例（發(fā)熱患者體溫控制正常后3 d），合并腎功能不全者3例，合并慢性阻塞性肺疾病者2例，合并糖尿病和高血壓病2 例；10 例曾接受體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 治療，但效果不佳。16 例采用雙通道PCNL，5 例采用標準通道和微通道相結合的PCNL。21例患者均行泌尿系彩超和計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）/腎、輸尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder position，KUB position）+靜脈腎盂造影，完善三大常規(guī)、心電圖、生化全套、胸部CT和心臟彩超等檢查。排除凝血功能障礙者。

1.2 手術方法

21 例患者行全身麻醉成功后，先擺截石位并常規(guī)消毒鋪巾，輸尿管鏡直視下在患側輸尿管內留置F5 輸尿管導管，預備行人工腎積水。體位更換為俯臥位，手術部位消毒鋪巾，GPS引導下，彩超定位于患側腋后線和肩胛線之間11肋間，行上腎腎盞穿刺，留置導絲并固定，再行下腎腎盞穿刺做第二個通道，同法留置導絲并固定。然后，在導絲引導下，于第一穿刺通道內用F6～F22 擴張鞘依次擴張，最后保留F22外鞘，置入腎鏡找到腎盞內結石，并用瑞士超聲碎石系統(tǒng)（EMS 四代）將結石擊碎至直徑約0.2 cm后，吸出碎石，較大碎石或硬度較高的結石，用取石鉗取出，明確未見殘石后，檢查通道是否有活動性出血，及時處理明顯的活動性出血，予輸尿管內留置F6雙J管，通道內留置一根F18腎造瘺管，固定并夾閉腎造瘺管。隨后在導絲引導下對第二穿刺通道進行擴張，用F6～F18或F6～F22擴張鞘依次擴張，保留F18或F22外鞘，再置入鈥激光擊碎結石或超聲碎石取石，激光碎石者利用循環(huán)水壓力沖出碎石，較大碎石者用取石鉗取出，仔細觀察是否存在殘石，檢查通道是否有活動性出血，及時處理明顯活動性出血，再次留置及固定腎造瘺管。

1.3 術后處理

大于0.4 cm 的碎石，術后4 周配合ESWL 治療；無結石殘留或碎石小于0.4 cm的不予特殊處理。

1.4 臨床療效判定

根據術前彩超、靜脈尿路造影或CTU 結果，了解重復腎盂輸尿管、腎積水及腎結石等情況，術后3～5 d常規(guī)復查KUB或泌尿系CT，了解雙J管位置和結石殘余情況，無結石殘留或碎石小于0.4 cm視為結石清除。觀察有無腰痛、發(fā)熱、大出血、腹痛、尿液外滲及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

2 結果

21 例均成功一期建立雙腎臟通道，平均手術時間（80.20±10.25）min；術后平均住院時間（7.30±1.90）d；術中平均出血量（85.38±10.14）mL；術中無感染性休克、通道丟失和大出血等并發(fā)癥發(fā)生；術后1 例出現(xiàn)高熱，及時更換高級抗生素（亞胺培南）處理后治愈，患者無尿液外滲、腰痛、腹痛、腎功能不全和感染性休克等并發(fā)癥。術后5～7 d復查泌尿系CT提示：19例未見腎殘石，2例存在腎殘石。腎造瘺管夾閉后，未出現(xiàn)腰痛、尿液外滲和發(fā)熱等不適，于次日拔出造瘺管。其中，1例拔除腎造瘺管后出現(xiàn)明顯出血，數字減影血管造影檢查提示存在腎動靜脈瘺，及時行超選擇性腎動脈栓塞止血治療。術后4周復查泌尿系CT，顯示均無腎臟殘石，拔出雙J 管。2例腎殘石配合ESWL 處理，術后4 周復查，殘余腎結石擊碎并完全排凈。

3 討論

3.1 重復腎雙輸尿管畸形的診斷和治療

重復腎雙輸尿管畸形是泌尿系統(tǒng)疾病中較為少見的畸形性疾病，臨床上分為不完全性和完全性重復腎雙輸尿管畸形，其發(fā)病率為0.5%～0.9%[1-2]。以女性、單側多見，由于其解剖異常，尿液引流不暢，易出現(xiàn)感染及反流，進而并發(fā)泌尿系結石，極少數合并復雜性腎結石。重復腎患者多無臨床癥狀，常因結石、感染和積水等并發(fā)癥而被發(fā)現(xiàn)，其診斷主要依賴于影像學檢查，如：靜脈尿路造影、彩超和CTU等[3-4]。

PCNL 為復雜性腎結石的首選處理方式。李志軍等[5]指出，大于3.0 cm 的腎結石和重復腎合并復雜性腎結石均建議行PCNL，文獻[6-7]有同樣結論。由于重復腎雙輸尿管畸形集合系統(tǒng)的解剖異常和腎鏡不能拐彎等客觀因素，PCNL僅能取出腎盂和部分腎盞結石，無法取出上、下夾角較小的腎盞結石或平行腎盞的結石，過多扭動腎鏡易撕裂腎盞，導致腎實質損傷及明顯出血，如：腎盂腎盞穿孔、輸尿管損傷、感染性休克和失血性休克等[8]。術后腎殘石需要再次PCNL 或結合ESWL，但多次ESWL 可導致腎萎縮等損害，對腎功能造成不可逆的損害[9]，且需要再次住院，會增加患者痛苦，還會增加術后血尿和發(fā)熱等發(fā)生風險，影響患者生活質量。

3.2 PCNL治療復雜性腎結石

本研究顯示，一期雙通道PCNL處理復雜性腎結石是安全、有效和可行的手術方式。

3.2.1 術中出血量和感染性休克本組患者平均出血量為（85.38±10.14） mL，術中無需輸血處理。SINGLA 等[10]采用多通道PCNL 治療149 例復雜腎結石，術后主要并發(fā)癥是出血、假性動脈瘤和膿毒血癥等，該學者認為，采用多通道PCNL治療復雜性腎結石是一種安全、有效的方式，精準穿刺可有效減少術中術后出血和感染等并發(fā)癥。有文獻[11-12]報道，GPS超聲導航定位下行PCNL術，可提高精準定位穿刺率及結石清除率，減少術中術后并發(fā)癥。BULDU 等[13]將標準通道與微通道PCNL相結合，獲得了較高的清石率，且未出現(xiàn)術中輸血和感染性休克等并發(fā)癥。周可義等[14]報道，在超聲碎石時，采用負壓吸引，使腎盂內處于低壓狀態(tài)，可減少術后高熱和菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生風險。以上研究[10-14]均與本組病例手術方式一致，可見一期雙通道PCNL是安全的。

3.2.2 清石率高本組患者一期清石率為90.5%（19/21），這與國內外學者[10，15]處理復雜性腎結石效果一致。SINGLA 等[10]報道，2個以上通道PCNL 一期清石率可達70.7%，腎殘石行ESWL 后，清石率可達到90.0%；李遜等[15]采用微創(chuàng)PCNL 治療重復腎并發(fā)上尿路結石16例，一期清除率為81.3%，且術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此，重復腎雙輸尿管畸形合并復雜性結石，也可采用PCNL 處理，且清石率高。有報道[16-17]指出，對于復雜性腎結石來說，雙通道PCNL避免了單通道中過度撥撬和扭轉等造成的損傷，可以減少術中出血量，縮短手術時間。因此，雙通道對于復雜性腎結石的治療效果更為明顯。潘鐵軍等[18]采用不同大小雙通道PCNL成功治療25例復雜腎結石，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，可一期完整取出腎結石。說明：治療復雜性腎結石可采用不同大小的雙通道PCNL，成功的關鍵是精準穿刺和碎石技巧。

3.3 一期雙通道PCNL 治療重復腎雙輸尿管畸形合并腎結石的關鍵

本院在PCNL 中積累的經驗：配合GPS 超聲導航定位，可精準穿刺目標腎盞，且成功率高，減少出血量，縮短手術時間，結石清除率高。本組21 例中，有18例配合GPS超聲導航定位穿刺（另3例為普通彩超定位穿刺），均一次性建立雙通道，并完成手術。筆者認為，一期雙通道PCNL治療重復腎并發(fā)復雜性腎結石應該注意的是：①術中行逆行插管時，檢查是否為重復輸尿管開口，防止漏診；如果是完全性重復腎盂輸尿管患者，重復輸尿管內盡量分別留置1條輸尿管導管，方便術中制造人工腎積水及精準穿刺；不完全性重復腎盂輸尿管，在插輸尿管導管時，不要越過重復輸尿管的融合處；②重復腎盂輸尿管的上腎位置，一般比傳統(tǒng)的腎臟位置略高，常伴有旋轉不良，GPS引導下可以精準穿刺，減少胸膜損傷，術后需復查CT，了解有無腹腔積液或胸腔積液積氣等并發(fā)癥發(fā)生；③成功穿刺的第一穿刺點，可先保留導絲暫不擴張，這樣人工腎積水不易消失，有利于第二通道的穿刺；④術前常規(guī)行CTU 及三維重建，了解重復腎盂輸尿管情況及腎結石的位置、大小及腎盂輸尿管畸形情況。

綜上所述，采取一期雙通道PCNL治療重復腎雙輸尿管畸形合并復雜性腎結石，術中、術后無危及生命的并發(fā)癥發(fā)生，一期可清除絕大部分結石，清石率高，手術時間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快，是一種臨床療效確切和安全性高的手術治療方式。