自擬升清益智湯治療氣虛痰阻型腦梗死后輕度血管性認知功能損害的效果

李福海 王雪紅 劉 靈 張小光 曹海芳 李向陽 趙漢青

1.河北省易縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科，河北易縣 074200；2.河北大學中醫(yī)學院，河北保定 071000

腦梗死是因為腦血管疾病導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，又稱為缺血腦性腦卒中[1-2]。腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6 個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征[3-5]?；颊吖Ｋ涝顓^(qū)域腦神經與組織缺血缺氧，導致出現(xiàn)記憶力、認知、社會行為異常等癥狀[6-9]，目前尚缺少針對PSCI 的大型隨機雙盲對照臨床研究，臨床主要使用改善癡呆癥狀類藥物，音樂或手術治療等方式[10]。路志正教授認為此病主要是由于痰濁蒙蔽心竅，氣血不能上達，心神受損，屬于清陽不升，濁陰不降的范疇[11]，根據路志正教授運脾化濁思想，選用升清降濁之品，通過宣上、調中、滲下三焦同治，使?jié)嵝暗没?，清氣得升，自擬經驗方升清益智湯治療腦卒中后認知障礙，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至10 月于河北省易縣中醫(yī)院腦病科就診的172 例腦梗死后輕度血管性認知功能障礙患者，獲知實驗內容后簽署知情同意書，本研究方案已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（YXZYYY-IRB-20200812-001）。采用隨機數字表法將172 例患者分為治療組和對照組，各86 例。試驗過程中對照組因個人原因主動退出5 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 中西醫(yī)診斷標準

西醫(yī)診斷標準：①《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[12]中缺血性腦卒中診斷標準；②滿足《2019 年中國血管性認知障礙診治指南》[13]及《卒中后認知障礙管理專家共識》[14]中PSCI 診斷標準；③經MRI 或CT影像學明確證實存在腦梗死疾病診斷的臨床證據。

中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[15]血管性癡呆和《中醫(yī)內科學》[16]中風后遺癥期氣虛痰阻證型擬定。①主癥：半身不遂，思維遲鈍，言語蹇澀或不語，神情呆滯；②次癥：乏力，腰膝酸軟，口多涎沫，舌淡苔白膩，脈滑或濡等病癥。具備3 個主癥以上，或2 個主癥加3 個次癥，結合發(fā)病原因、先兆癥狀即可確診。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合上述中、西醫(yī)診斷標準；②患者40～75 歲；③腦梗死后6 個月以內出現(xiàn)的認知障礙；④蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分為14～26 分；⑤患者知情，家屬或本人簽署書面知情同意書。

排除標準：①有腦外傷病史；②存在嚴重的糖尿病、高血壓、冠心病等基礎性疾?。虎鄞嬖趪乐氐纳窠浘癜Y狀影響患者配合治療的情況；④生命體征不穩(wěn)定；⑤既往存在認知障礙病史及癡呆家族史。

1.4 剔除和脫落標準

剔除標準：患者因其他原因引起的認知障礙；患者存在多種并發(fā)癥；患者接受多種治療方案；依從性差，治療總次數未達到規(guī)定次數的80%。

脫落標準：患者主動退出本研究；治療期間出現(xiàn)不良反應；患者的病情變化，需要接受其他治療措施；其他需要中止試驗的情況。

1.5 治療方案

對照組：服用尼麥角林片（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格10 mg/片）口服治療，每次20 mg，3 次/d；胞磷膽堿片鈉膠囊（齊魯制藥有限公司，規(guī)格10 mg/粒）口服治療，每次20 mg，3 次/d；奧拉西坦膠囊（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格400 mg/粒，產品批號：059200144）口服治療，每次800 mg，2 次/d。

治療組：在對照組基礎上加用自擬經驗方升清益智湯，湯劑組成為葛根30 g、太子參15 g、蒼術15 g、生黃芪18 g、荷梗12 g、升麻6 g、竹半夏10 g、石菖蒲15 g、郁金10 g、茯苓20 g、全蝎6 g、炒白術15 g、枳實15 g。水煎服，每日一劑，早晚分服。兩組治療療程均為3 個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效指標 中醫(yī)證候評分參考《中醫(yī)內科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[15]血管性癡呆部分制訂，最高分30 分，≥7 分為證候診斷成立；8～14 分為輕度；15～22 分為中度；23～30 分為重度。治療前后分別依據中醫(yī)證候評分表進行打分，評價治療前后中醫(yī)證候積分變化。

認知功能檢查方法：應用參照簡明精神狀態(tài)檢查量表（the mini-mental state examination，MMSE）[17]和MoCA 量表[18]評價認知水平，以明確該治法對輕度血管性認知障礙的影響。MMSE 評分≤26 分為認知障礙標準；＞26 分為正常。MoCA 評分14～26 分為輕度認知障礙標準，＞26 分為正常。療效評價標準參照MMSE 量表和MoCA 量表評價標準，①顯效：主要癥狀基本恢復，能夠正確回答問題，能進行一半社會活動，MMSE 或MoCA 評分值提高5 分以上，總分達到和超過分界值。②有效：主要癥狀有所減輕或部分消失，但反應遲鈍，智力與人格仍有部分障礙，MMSE 或MoCA 分值提高2 分以上。③無效：主要癥狀無改善或病情有發(fā)展，無法正確回答問題，MMSE或MoCA 分值無變化或下降。

1.6.2 安全性指標 依據全身反應、血尿便常規(guī)、腎功能等檢查指標判定試驗安全性。

1.6.3 依從性指標 每日清數受試者剩余藥量，評估依從性。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候總積分均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，）

2.2 兩組治療前后MMSE 評分比較

治療前，兩組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組MMSE 評分均較治療前升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MMSE 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后MMSE 評分比較（分，）

注MMSE：簡明精神狀態(tài)檢查量表

2.3 兩組治療前后MoCA 評分比較

治療前，兩組MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組MoCA 評分均較治療前升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后MoCA 評分比較（分，）

表4 兩組治療前后MoCA 評分比較（分，）

注MoCA：蒙特利爾認知評估量表

2.4 依從性及安全性評價

兩組患者依從性良好，未見明顯不良事件的發(fā)生。

3 討論

腦卒中患者傷及丘腦、海馬等重要部位時均可導致認知功能障礙發(fā)生，發(fā)病概率較高[19]。中醫(yī)認為，腦為元神之府，五臟藏神，五臟不調會導致痰濁瘀血的生成，“痰”“瘀”皆為本病的主要致病因素，故本病與五臟及腦皆有關聯(lián)[20]。國醫(yī)大師路志正教授臨證推崇李東垣脾胃思想，提倡“升清降濁，平衡五臟”，注重發(fā)展內傷濕病理論，濕性彌漫[21-22]而痰濁上擾腦竅，心神受損導致認知障礙的發(fā)生。易水學派善用“六氣方治”聯(lián)合“藥類法象”，并注重升降藥性的配伍，根據病位因勢利導、升清降濁，于升降之間促使氣血津液流轉運行以布散藥效，路志正教授在長期臨證實踐中結合易水學派五臟相關理論及升清降濁思想提出了“持中央，運四旁，調升降”學術思想[23-24]，研究團隊成員根據路志正教授學術思想自擬升清益智湯治療腦卒中后認知功能障礙，通過宣上、調中、滲下，達到三焦同治的目的，來改善認知障礙的癥狀。

本方中葛根健脾升提，升麻同有升陽舉陷的作用，二者同屬風藥，取其“風能盛濕”之性以達到除濕的目的[25-26]；生黃芪健脾益氣，蒼術、炒白術兼具健脾與燥濕的功效，以“燥降收”的特點來除濕，三藥剛柔互濟、健脾益氣而緩解燥熱之性。太子參益氣健脾，茯苓益脾寧心，二者緩補中焦；荷梗輕清上行，裨助脾胃升清降濁。枳實質重實而沉降，善通腑氣。荷梗與枳實一升一降，上下貫通三焦，可使清氣得升，濁氣得降，以達化濕開竅的目的。竹半夏與菖蒲二藥合用疏通上焦腦竅，逐瘀通脈，化解瘀濁。郁金活血止痛；全蝎活血通絡之功更甚，郁金配全蝎加強通行血絡，逐痰化濁清血之效。上述諸藥配伍以健脾為中心，兼顧其余諸臟，注意臟腑間的相互影響，共奏升陽祛濕，豁痰開竅，通利三焦之功，促使患者認知障礙的癥狀得以改善。

總而言之，痰濕之邪耗傷正氣，氣機升降失調，濁陰之氣上蒙清竅以致不識親疏[27]。同時，腦梗死后患者腦竅失于氣血充養(yǎng)，兩者作用共同導致了認知障礙的發(fā)生。本研究認為臨證治療PSCI 氣虛痰阻證時尤以脾胃為中心，脾為后天之本，津液輸布之軸[28]，全方以健脾益氣、祛痰通絡為治法，并時刻運用中醫(yī)整體恒動觀，為疾病治療提供新思路。