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    腎結(jié)石為首要癥狀的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥1 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2022-12-25 07:48:24何永茂邵命海蘭天鷹葉朝陽
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年33期
    關(guān)鍵詞:高鈣血癥血鈣腎結(jié)石

    何永茂 邵命海 蘭天鷹 王 琛 葉朝陽

    1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腎病研究所,上海 201203;3.上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 201203;4.肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(上海中醫(yī)藥大學(xué)),上海 201203

    原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primaryhyperparathyroidism,PHPT)是由甲狀旁腺的原發(fā)病變?nèi)缂谞钆韵僭錾⑾倭?、腺癌等?dǎo)致甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過多,引起的體內(nèi)鈣磷代謝及骨代謝紊亂的一組臨床綜合征[1]。PHPT 的發(fā)病率為(4~820)例/100 萬,女性發(fā)病率是男性的3 倍[2]。PHPT 的發(fā)病機(jī)制為甲狀旁腺功能亢進(jìn),PTH 分泌增多,使骨吸收、骨溶解增加,骨鈣釋放入血?jiǎng)t血鈣升高;PTH 作用于腎臟形成25(OH)2D3,促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收,血鈣水平升高。腎臟受累作用機(jī)制為鈣鹽沉積形成腎結(jié)石、腎鈣化;鈣離子濃度增加導(dǎo)致腎血管收縮、腎小球?yàn)V過率降低、腎小管阻塞等,導(dǎo)致尿路感染、腎功能損傷[3];PTH 可抑制腎小管重吸收碳酸氫鹽,使尿液呈堿性,促進(jìn)結(jié)石的形成[4]。PHPT 是一種常見的內(nèi)分泌疾病,因癥狀不典型、起病隱匿,臨床上容易誤診、漏診,為避免高鈣血癥急癥、腎結(jié)石、腎功能損傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,PHPT 患者早期診斷和治療十分重要,本文通過1 例腎結(jié)石梗阻為主要癥狀患者的診治過程和文獻(xiàn)回顧,分析該疾病的診斷、治療和預(yù)后的特點(diǎn)。

    1 病例資料

    患者,男,47 歲,因“腰痛,腹脹,惡心嘔吐,肉眼血尿1 d”于2020 年10 月16 日就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(以下簡稱“我院”),查腎功能(圖1),腎臟超聲(圖2),診斷為:①雙腎結(jié)石伴雙腎積水;②急性腎損傷。建議行手術(shù)治療。遂于2020 年10 月21 日至上海市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“外院”)泌尿外科全麻下行激光碎石取石術(shù),手術(shù)順利。因患者腎功能異常,為進(jìn)一步診治,于2020 年10 月26 日至我院腎內(nèi)科住院治療,期間查甲狀旁腺核素檢查(圖2)考慮為左側(cè)上組甲狀旁腺增生或腺瘤。予擴(kuò)容利尿,依降鈣素注射液、鹽酸西那卡塞片等對(duì)癥降低血鈣及中藥等對(duì)癥治療。后患者分別于2020 年11 月11 日及2020 年12 月1 日至外院泌尿外科全麻下行激光碎石取石術(shù),手術(shù)順利。后患者定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì),門診隨訪期間繼續(xù)予降鈣素、鹽酸西那卡塞逐漸加量配合骨化三醇降血鈣、抑制PTH 分泌,患者血鈣、PTH 下降,但不能完全正常,遂于2021 年1 月11 日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全麻下行左側(cè)甲狀腺腺瘤切除術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后甲狀旁腺組織病理回報(bào):甲狀旁腺腺瘤(圖3)。甲狀旁腺切除術(shù)后患者血鈣即恢復(fù)正常,PTH下降,但不能完全正常。至術(shù)后2 個(gè)月,患者PTH 恢復(fù)正常。

    圖1 疾病診治過程中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

    圖2 影像學(xué)檢查

    圖3 甲狀旁腺腺瘤組織病理表現(xiàn)

    既往史:患者訴口干多飲、多尿20 余年,沒有診治。否認(rèn)高血壓;糖尿?。还谛牟〉葍?nèi)科疾病史,否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史預(yù)防,手術(shù)史見上,否認(rèn)其他手術(shù)及外傷史,否認(rèn)家族遺傳性疾病史。個(gè)人史、婚育史、家族史無特殊。

    綜上,初步診斷:①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲狀旁腺腺瘤);②雙腎結(jié)石伴雙腎積水;③急性腎損傷(梗阻性腎病);④高鈣血癥。經(jīng)激光碎石、藥物治療、甲狀旁腺腺瘤切除等系列診治后,尿檢和腎功能恢復(fù),殘余雙腎小結(jié)石,PTH 和血鈣恢復(fù)正常,目前繼續(xù)隨訪腎臟、甲狀旁腺影像學(xué),以及腎功能,血鈣、PTH 和尿鈣水平。

    2 討論

    PHPT 的臨床表現(xiàn)分為3 個(gè)方面:①典型癥狀型(靶器官受累型)。高鈣血癥主要表現(xiàn)為口干、多飲等脫水癥狀;泌尿系統(tǒng)癥狀有腎結(jié)石、多尿、腎功能受損等,其他系統(tǒng)癥狀包括消化潰瘍、胰腺炎、心律失常、記憶力減退、抑郁[5]、病理性骨折等。②無癥狀高鈣血癥型。僅生化指標(biāo)異常,臨床無癥狀,或僅表現(xiàn)為乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等不典型癥狀[6]。③正常血鈣型。血鈣正常,部分有靶器官損害或代謝異常[7]。

    PHPT 的診斷包括,(1)定性診斷:必須具備,滿足其他任意≥2 條。診斷要點(diǎn):①PTH 升高;②高血鈣/高鈣血癥的臨床表現(xiàn);③泌尿系統(tǒng)結(jié)石病史;④堿性磷酸酶升高/骨骼病變病史;⑤鈣離子沉積軟組織影像學(xué)表現(xiàn);⑥高尿鈣;⑦低血磷。(2)定位診斷:選用超聲、甲狀旁腺增強(qiáng)CT 和CT99Tcm-MIBI 核素顯像檢查明確甲狀旁腺病變的部位及數(shù)量[8-9]。最新的研究提出四維計(jì)算機(jī)斷層掃描可用于PHPT 的檢查,結(jié)合三維成像和隨時(shí)間的增強(qiáng)作為第四維,有助于進(jìn)一步降低造影劑的劑量[10]。

    本例患者有腎結(jié)石、口干多飲、多尿等癥狀,查血鈣、PTH、24 h 尿鈣明顯升高,符合①②③⑤⑥診斷要點(diǎn);甲狀旁腺核素掃描示甲狀腺左葉下后方、中上部后方軟組織結(jié)節(jié),影像學(xué)檢查提示患者腎、肺、主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、前列腺等組織及器官鈣化,綜合定性加定位診斷,符合PHPT 的診斷。

    PHPT 需除外其他類型的甲狀旁腺功能亢進(jìn),繼發(fā)性是由于各種原因引起的低鈣血癥、高磷血癥,反饋性地刺激甲狀旁腺分泌過多的PTH;三發(fā)性在繼發(fā)性的基礎(chǔ)上,腺體受到持久強(qiáng)烈的刺激,增生的腺體轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭觯置谶^多的PTH;假性常見于肺、腎和卵巢的惡性腫瘤分泌PTH 或PTHrP,致血鈣水平增高[11]。本例患者腎臟超聲示雙腎大小正常,既往無慢性腎臟病史,不符合慢性腎功能不全,可排除繼發(fā)性/三發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn),腫瘤指標(biāo)陰性、無體重減輕可排除假性甲狀旁腺亢進(jìn)。

    其他原因引起的高鈣血癥如藥物性高鈣血癥:大量補(bǔ)充鈣劑、維生素A、維生素D 其衍生物、噻嗪類利尿劑、雌激素、阿米洛利、鋰劑等均可導(dǎo)致高鈣血癥[1]。本例患者否認(rèn)相關(guān)藥物史,故不考慮藥物性高血鈣。結(jié)節(jié)病[12]是一種自身免疫性疾病,有血鈣增高,血尿酸增加,血清堿性磷酸酶增高,本例患者胸部CT 提示右肺葉間裂結(jié)節(jié),但查體全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,且臨床表現(xiàn)無發(fā)熱、厭食、體重減輕、斑點(diǎn)或丘疹樣皮疹及關(guān)節(jié)痛等多系統(tǒng)受累癥狀,不考慮結(jié)節(jié)病的診斷。家族性低鈣尿癥(familial hypocalciuric hypercalcemia,F(xiàn)HH)為常染色體顯性遺傳病,由于鈣受體CaSR 基因發(fā)生突變而使鈣受體失活,使PTH 分泌閾值下降[13],以終身無癥狀性輕度高鈣血癥為特征,血PTH 水平可正常或輕度增高。根據(jù)24 h 尿鈣鑒別,F(xiàn)HH 尿鈣排量較低(24 h 尿鈣<2.5 mmol)、鈣清除率/肌酐清除率<0.01,若PHPT 患者尿鈣無明顯升高,需要進(jìn)行基因檢測以排除FHH。本例患者24 h 尿鈣水平明顯升高,可排除FHH。

    PHPT 的治療方面,藥物治療原則是降血鈣、減輕PHPT 對(duì)靶器官的損害,藥物有降鈣素及雙膦酸鹽、雌激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑及擬鈣劑等。必要時(shí)可使用低鈣或無鈣透析治療[1]。指南推薦甲狀旁腺切除術(shù)是PHPT 的根治性治療方法,即使無癥狀患者,手術(shù)治療可降低心血管、骨骼和/或腎臟受累等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式有4 個(gè)全切、切除3.5 個(gè)、切除增大明顯的2 個(gè)腺體,再將另外2 個(gè)各切除1/2[15-17]。本例患者藥物治療無效,遂進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)中切除了增大的兩個(gè)腺體,患者術(shù)后PTH 仍升高,是否意味著手術(shù)不全無從得知。根據(jù)查閱文獻(xiàn),術(shù)中PTH 監(jiān)測對(duì)甲狀旁腺功能進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估,可使治愈率達(dá)到97%~99%[18],通過測定外周靜脈血PTH 水平?jīng)Q定是否進(jìn)一步切除其他腺體[19]。判斷手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)采用Miami 標(biāo)準(zhǔn)[20],即腺體切除后10 min,PTH 值下降≥50%。

    本例患者甲狀旁腺切除術(shù)治療后血鈣正常,但PTH 仍升高,是否意味著PHPT 復(fù)發(fā)是后續(xù)治療的關(guān)鍵。既往文獻(xiàn)中表明,術(shù)后PTH 升高是對(duì)血清鈣水平動(dòng)態(tài)變化的適應(yīng)性調(diào)節(jié),即骨饑餓綜合征[21],血清中鈣快速回流到骨骼中,離子鈣的減少激活甲狀旁腺細(xì)胞的鈣受體,誘導(dǎo)其分泌更多的PTH,因此PTH 升高并不意味著PHPT 復(fù)發(fā)[22]。本例患者術(shù)后PTH 升高首先考慮繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能,若PTH 持續(xù)升高,應(yīng)對(duì)PHPT 復(fù)發(fā)和其他可能的并發(fā)癥進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。

    PHPT 患者術(shù)后的隨訪和復(fù)查,應(yīng)將血鈣、PTH和尿鈣水平、腎功能作為常規(guī)復(fù)查指標(biāo),必要時(shí)復(fù)查腎臟、甲狀旁腺影像學(xué)。PHPT 術(shù)后6 個(gè)月PTH 水平仍未恢復(fù)正常者稱為復(fù)發(fā)[23]。對(duì)于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性PHPT,因再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高,治愈率更低,應(yīng)對(duì)既往手術(shù)記錄、生化指標(biāo)、手術(shù)指征、喉返神經(jīng)功能等進(jìn)行評(píng)估,以評(píng)估再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

    PHPT 已逐漸成為一類常見的內(nèi)分泌疾病,影響人類健康,本病起病緩慢,其病情程度不同,臨床表現(xiàn)輕重不一,可引起機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng)受累,在臨床診療過程中不易察覺,很容易被忽略或漏診。綜合學(xué)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道及結(jié)合本例治療體會(huì),認(rèn)為患者如有高鈣血癥的臨床癥狀、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、不明原因的骨痛/骨折、頑固性消化潰瘍、精神神經(jīng)癥狀、甲狀旁腺占位等癥狀或體征應(yīng)將PTH、血鈣作為常規(guī)檢測項(xiàng)目,以早期診斷或排除PHPT。臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)PHPT 的疾病特點(diǎn),對(duì)以PHPT 為表現(xiàn)的臨床疾病作出準(zhǔn)確診斷,避免漏診、誤診,并制訂合理的治療方案,同時(shí)不斷加深對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)與相關(guān)研究,以期進(jìn)一步改善PHPT 患者的預(yù)后。

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