自身免疫性肝病防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺分析

彭蕓 李建輝 魯兵

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease, AILD)的病理學特征在于肝組織出現(xiàn)進行性不可逆損傷。與酒精、病毒感染及藥物所致的肝病不同，AILD的發(fā)病與紅斑狼瘡等內(nèi)分泌疾病類似，與患者的年齡和性別相關(guān)。近33%的AILD患者可出現(xiàn)“狼瘡”的肝外癥狀，因此人們認為自身免疫反應(yīng)是AILD的病因[1,2]。AILD早期對患者生活影響不明顯，但AILD具有惡變傾向，可造成慢性肝實質(zhì)細胞炎性損傷，容易累及肝膽系統(tǒng)，引發(fā)肝硬化及肝癌[3]。目前臨床對AILD尚無統(tǒng)一的治療方案，因而如何防治AILD，降低AILD患者的癌變風險等問題已納入AILD研究范疇。近年來，國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注如何通過建設(shè)AILD協(xié)作研究平臺以適合AILD的防治，將疾病治療及健康管理融合應(yīng)用于AILD的疾病管理[4-6]。湘雅常德醫(yī)院致力于建設(shè)并持續(xù)運營AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺，1年來在常德地區(qū)開展AILD防治，獲得較好的效果。

資料與方法

一、建立AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺

經(jīng)湘雅常德醫(yī)院倫理委員會審查并同意建立AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺，該協(xié)作研究平臺旨在為確診并接受治療的AILD患者建立電子健康檔案，對AILD患者制定規(guī)范結(jié)合個體的治療方案，為患者提供出院后的保健、康復(fù)的隨訪服務(wù)，同時面對社會開展不定期的AILD等肝病相關(guān)的健康講座。針對AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺的全過程制定相關(guān)管理制度，尤其是數(shù)據(jù)管理制度，完成硬件及軟件建設(shè)工作，規(guī)范各項標準操作規(guī)程(standard operation procedure, SOP)，對臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量進行質(zhì)量管理及控制工作。協(xié)作研究平臺的主治醫(yī)師主持管理AILD患者，定期提醒患者隨訪檢查，每次檢查、治療、療效、不良反應(yīng)及生活質(zhì)量等均錄入電子健康檔案，設(shè)立電子健康檔案的編輯及瀏覽權(quán)限，以確保會員的隱私。

二、AILD的患者電子健康檔案的建立

科室團隊人員向AILD患者介紹AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺的大致情況及建立電子健康檔案的必要性，患者在知情同意的情況下，簽署建立電子健康檔案同意書，成為隨訪管理的注冊AILD患者。依托協(xié)作研究平臺信息系統(tǒng)，患者可隨時通過網(wǎng)絡(luò)或親自來平臺查閱或搜索檢查，定期接受協(xié)作研究平臺組織開展的健康知識宣教，向主治醫(yī)生咨詢自身癥狀的改變、功能的恢復(fù)情況、心理狀況及生活質(zhì)量等。

三、AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺團隊的建立及管理

科室組間責任小組對注冊的AILD患者進行管理。責任小組由管理員、醫(yī)學統(tǒng)計師、護士、衛(wèi)生管理專業(yè)人員、心理學護師及隨訪專員組成，年資高的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任科室管理員，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師應(yīng)至少掌握AILD循證醫(yī)學信息，具有能夠承擔重大科研項目設(shè)計與進行方案優(yōu)化的專業(yè)臨床科研能力，總體負責AILD患者的注冊管理、治療與隨訪。護士負責落實AILD患者的日常診治、檢測、療效及不良反應(yīng)反饋，心理學護師負責AILD患者的心理護理。醫(yī)學統(tǒng)計師與衛(wèi)生管理專業(yè)人員參與收集和整理AILD患者的病歷數(shù)據(jù)或隨訪信息，開展臨床數(shù)據(jù)的管理、質(zhì)量監(jiān)察和統(tǒng)計分析工作，對AILD患者凸顯的問題提出建議、意見及規(guī)劃。隨訪專員負責或協(xié)助主治醫(yī)師或主任醫(yī)師查閱AILD患者最新的病歷，AILD患者隨訪調(diào)度等。根據(jù)自身疾病情況提出轉(zhuǎn)組申請，AILD患者可向隨訪專員申請更換其他醫(yī)師提供診療服務(wù)。隨著注冊的AILD患者數(shù)量增加，責任小組規(guī)模也需調(diào)整，如增加組內(nèi)人數(shù)及小組數(shù)目。

結(jié) 果

一、AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺收治及管理患者的情況

AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺于2020年建立，已收治常德地區(qū)肝病患者136例，其中確診自身免疫性肝病或重疊綜合征患者49例，占肝病患者的36.03%，高于全國平均值。在收入時，大多數(shù)患者已處于中晚期階段，臨床表現(xiàn)較嚴重，多次輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院未明確診斷，經(jīng)及時診斷與治療，達到臨床和生化指標緩解，阻止病情進一步進展至肝硬化或肝衰竭。

二、協(xié)作研究平臺對外宣傳情況

AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺每年針對AILD等肝病患者舉辦專題講座百余次，發(fā)放健康手冊超過2千份，在肝病日舉辦大型義診活動，指導(dǎo)AILD患者在協(xié)作研究平臺注冊并通過網(wǎng)絡(luò)查閱化驗結(jié)果，與責任醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)平臺互動等途徑便于AILD患者了解病情，節(jié)省了不必要來回醫(yī)院咨詢的時間及費用。另外，患者還可主動參與健康講座，與責任醫(yī)生電話溝通，顯著提高AILD患者健康管理能力及主動參與疾病治療的依從性。

討 論

與傳統(tǒng)診療不同，AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺屬于健康管理服務(wù)范疇，整合臨床醫(yī)學、健康管理學與患者關(guān)系管理3個領(lǐng)域，避免社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的單獨門診治療模式等檢測能力低下、服務(wù)難以延續(xù)或無服務(wù)等不足。AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺采用院內(nèi)治療聯(lián)合院外隨訪管理，科室主任醫(yī)師通過提供專業(yè)的臨床服務(wù)來參與患者隨訪管理，即通過建立AILD患者的電子健康檔案，利用信息化的優(yōu)勢，例如自動生成隨訪時間提醒，報警超過閾值等，便于對AILD患者采用規(guī)范化結(jié)合個體化治療，以提高療效。對療效不佳或存在不良事件的患者加大劑量或更換敏感藥物，評估不良事件與藥物的關(guān)聯(lián)性、藥物風險與患者受益等，并行長期隨訪。通過整合科室專家及社區(qū)的力量開展健康教育，進一步提升AILD患者參與健康教育活動的積極性。另外，科室專家團隊可根據(jù)AILD的發(fā)病規(guī)律，收集發(fā)病時間、抗原抗體表達、AILD相關(guān)基因突變等AILD的病理特征，為AILD的防治提供循證醫(yī)學證據(jù)。

如何加強管理及提高AILD患者隨訪的技術(shù)是協(xié)作研究平臺目前面臨的棘手問題。首先，從協(xié)作研究平臺質(zhì)量及水平管理方面，缺乏對人員有效的監(jiān)督與約束機制，績效考核等配套制度仍落實不到位；其次，AILD患者的診治及隨訪要求多種學科的專業(yè)人員共同參與，其優(yōu)勢在于打破學科界限，促進多學科整體發(fā)展，多學科交融創(chuàng)新，但在整合多學科人員的優(yōu)勢資源為AILD患者服務(wù)仍存在欠缺。另外，AILD患者的隨訪依從性還有待提高，例如AILD患者更換手機號碼未能更新而聯(lián)系不到，一定程度地影響了AILD患者對治療的順應(yīng)性，再如受教育程度較低或年齡較大的AILD患者不能熟練操作AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺信息系統(tǒng)，未能利用網(wǎng)絡(luò)平臺的便捷優(yōu)勢與主治醫(yī)生互動，也影響了AILD患者的依從性。

針對平臺管理水平，有待建立符合國際規(guī)范化要求的獨立數(shù)據(jù)安全檢測委員會，完善數(shù)據(jù)采集平臺，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學的專業(yè)分析。另外，有必要引進更多的專業(yè)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)管理人才，運用現(xiàn)代信息技術(shù)開發(fā)具有臨床數(shù)據(jù)分析、AILD患者管理等一體的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)AILD患者病例的電子化，實驗室檢測的數(shù)據(jù)同步上傳平臺，完善工作數(shù)據(jù)管理，收集與處理網(wǎng)絡(luò)咨詢的意見[7-10]。對于人員管理，關(guān)鍵在于提高多學科人員的認同度及協(xié)同作業(yè)的動力。制定各崗位的工作業(yè)績考核制度，建立激勵體系，納入兼顧提供相關(guān)人員的學習機會，兼顧職稱與研究成果分享等機制，以確保平臺的運營質(zhì)量與效率[11-13]。

針對AILD患者隨訪可能發(fā)生的失訪及配合度低等問題，首先在AILD患者登記注冊時，向患者強調(diào)出院后會采用電話、短信及定期來院就診等隨訪方式，以加深A(yù)ILD患者對后期隨訪的臨床意義，便于患者與醫(yī)生互通信息；其次對AILD患者開展健康教育主題的培訓(xùn)講座，按照患者的病情、意愿等情況，定期開展培訓(xùn)講座，提高AILD患者對AILD及相關(guān)的并發(fā)癥的認知，同時開通公眾號及客服熱線咨詢電話，滿足患者的需求[13-15]。

綜上，AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺具有集診療、科研、管理等職能于一體的特點，平臺注重人員建設(shè)，形成高效互助及運營有序的綜合團隊，構(gòu)建以AILD診療為中心的協(xié)作研究模式，克服傳統(tǒng)的個體或經(jīng)驗的醫(yī)療模式不足，突出平臺通過依托多學科團隊以“多對1”的服務(wù)模式為患者提供最佳診療及隨訪方案。AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺的健康持續(xù)運營有助于改善AILD患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。但AILD防治結(jié)合的協(xié)作研究平臺在平臺質(zhì)量及水平管理仍存在諸多不足，漸進性的改良措施勢在必行。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。