腺病毒感染是不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎的病因?

王能里 王建設(shè)

不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎(ASHep-UA)引起社會(huì)關(guān)注，起源于英國衛(wèi)生安全局監(jiān)測(cè)到非A-E肝炎病毒感染引起的急性肝炎病例數(shù)短期內(nèi)明顯增加，并于2022年4月5日向世界衛(wèi)生組織(WHO)進(jìn)行了通報(bào)[1]。4月21日，WHO已接到來自11個(gè)國家報(bào)告的169例病例，其中17例需要行肝移植，1例死亡[2]。此后，ASHep-UA的動(dòng)態(tài)在全球范圍內(nèi)引起廣泛的關(guān)注。目前，國內(nèi)尚無相關(guān)病例報(bào)道，但鑒于ASHep-UA病因未明、重癥占比較高，國家衛(wèi)生健康委辦公廳亦于6月14日發(fā)布了《不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎診療指南(試行)》[3]。腺病毒感染被認(rèn)為是ASHep-UA最可能的病因，本文就腺病毒感染與ASHep-UA間存在的問題進(jìn)行綜述。

一、懷疑腺病毒感染的理由

截至7月8日，全球已報(bào)道1010例ASHep-UA患兒，共有368例病例進(jìn)行腺病毒檢測(cè)，其中193例腺病毒陽性，陽性率為52%[4]。在報(bào)道的病例中，腺病毒主要在英國、美國等國家檢出，在東南亞和西太平地區(qū)較少檢出[4-5]，提示可能存在地域差異。由于接種輪狀病毒疫苗，腸道腺病毒是英國急性胃腸炎重要病原之一，最常見的型別是41F；但在中國急性胃腸炎的腸內(nèi)病毒主要是輪狀病毒和諾如病毒[6]。除腺病毒外，ASHep-UA病例還檢出多種其他病毒，包括COVID-19、HHV6等[7]，但在全球范圍內(nèi)腺病毒仍是最常被檢出的病毒，提示腺病毒感染可能是ASHep-UA的病因。

ASHep-UA病例數(shù)波動(dòng)與腺病毒感染例數(shù)流行趨勢(shì)高度相似，也支持腺病毒感染是ASHep-UA的病因。在ASHep-UA疫情發(fā)生前，2020年3月至2021年5月間，監(jiān)測(cè)到英國兒童腺病毒感染呈較低水平，每周少于50例1～4歲兒童呈腺病毒陽性；在2021年11月以后兒童腺病毒感染出現(xiàn)高位運(yùn)行，2021年11月至2022年3月期間每周約200～300例1～4歲兒童呈腺病毒陽性，腺病毒感染的1～9歲患兒例數(shù)明顯高于預(yù)期值，同期內(nèi)出現(xiàn)急性肝炎病例數(shù)增加；2022年5月后兒童腺病毒感染逐漸降至正常水平，急性肝炎的病例數(shù)也逐漸降至往年水平[7]。腺病毒感染后，也有既往體健的兒童發(fā)生急性肝炎的個(gè)例報(bào)道[8]，因此，腺病毒感染是ASHep-UA最可能的病因。

事實(shí)上，腺病毒感染在兒童非常常見，而ASHep-UA病例卻較為罕見，如果將腺病毒感染理解為ASHep-UA的病因，需要厘清腺病毒感染與ASHep-UA之間的關(guān)系。腺病毒感染在免疫抑制的患兒中發(fā)生腺病毒肝炎，病理上也與檢出腺病毒的ASHep-UA患兒存在差異[9]：后者肝組織中未檢出腺病毒[7]，并未在抗病毒治療中獲得明顯收益[10]。目前已基本排除腺病毒直接感染肝細(xì)胞導(dǎo)致嚴(yán)重急性肝炎可能，因此，需進(jìn)一步探討腺病毒感染導(dǎo)致急性肝損傷的途徑和發(fā)病機(jī)制。

二、導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的途徑探討

假定腺病毒感染是ASHep-UA疫情的病因，則需要明確腺病毒感染通過怎樣的途徑導(dǎo)致嚴(yán)重急性肝炎的發(fā)生，比如直接感染肝細(xì)胞、通過淋巴細(xì)胞介導(dǎo)、或者通過肝臟巨噬細(xì)胞介導(dǎo)等。

(一)直接感染肝細(xì)胞？ 嗜肝病毒可直接感染肝細(xì)胞，引起急性肝炎，比如乙型肝炎病毒(HBV)等。HBV感染肝細(xì)胞后，可在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制并表達(dá)特異性抗原，引起肝細(xì)胞抗原性發(fā)生改變，機(jī)體可通過多種免疫機(jī)制破壞被感染的肝細(xì)胞，進(jìn)而引起肝細(xì)胞損傷。乙型肝炎患者肝臟病理HBsAg染色示肝細(xì)胞胞漿和胞膜呈陽性，血漿中HBV-DNA呈陽性，且病毒載量較高。

已有證據(jù)表明，檢出腺病毒的ASHep-UA患兒肝組織電鏡未發(fā)現(xiàn)病毒顆粒、腺病毒抗原染色陰性、PCR檢測(cè)腺病毒核酸為陰性、蛋白組學(xué)未檢出腺病毒相關(guān)蛋白[7,11]，因此不考慮腺病毒直接感染肝細(xì)胞導(dǎo)致急性肝炎。

(二)通過淋巴細(xì)胞介導(dǎo)？ 由于病毒的組織嗜性，感染發(fā)生后，有些病毒并不直接感染肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，而是通過感染淋巴細(xì)胞導(dǎo)致肝損傷，比如Epstein-Barr病毒(EBV)。EBV感染后，通過EBV受體感染B淋巴細(xì)胞并引起抗原性改變，激活T淋巴細(xì)胞成細(xì)胞毒性效應(yīng)細(xì)胞，破壞EBV感染的B細(xì)胞。但被EBV感染的T細(xì)胞會(huì)被肝臟選擇性捕獲，同時(shí)伴有肝臟巨噬細(xì)胞活化，后者表達(dá)多種細(xì)胞分子，包括TNF-a、FAS配體等。EBV感染相關(guān)肝炎病例的肝臟病理顯示：EBERs染色陽性的細(xì)胞不是肝細(xì)胞，而是CD8+的T細(xì)胞[12]。EBV感染相關(guān)的急性肝炎患者血漿中EBV-DNA亦呈陽性。

不同型別的腺病毒間存在組織嗜性不同，腺病毒41F型主要引起急性腸炎。雖然ASHep-UA患兒發(fā)生腺病毒血癥[13]，但未見腺病毒抗原陽性的淋巴細(xì)胞在肝臟富集[11]，因此，腺病毒通過淋巴細(xì)胞介導(dǎo)引起急性肝炎的可能性不大。

(三)通過肝臟巨噬細(xì)胞介導(dǎo)？ 肝臟巨噬細(xì)胞包括庫普弗細(xì)胞和單核細(xì)胞來源的肝臟巨噬細(xì)胞，是肝臟內(nèi)數(shù)量最龐大的固有免疫細(xì)胞，參與清除凋亡細(xì)胞、免疫復(fù)合物、進(jìn)入循環(huán)的病原和毒素等，在肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。根據(jù)激活程序不同，活化的肝臟巨噬細(xì)胞可分為促炎型和抑炎型，前者主要釋放IL-1、IL-6、TNF、ROC等，后者主要釋放IL-10等[14]。肝臟組織細(xì)胞浸潤可引起慢性肝損傷，比如朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、全身型黃色肉芽腫病等。EBV感染時(shí)，肝臟巨噬細(xì)胞活化參與介導(dǎo)肝損傷的發(fā)生。

已有證據(jù)表明，不明原因嚴(yán)重急性肝炎患兒存在腺病毒血癥[13]；當(dāng)循環(huán)中的腺病毒經(jīng)過肝血竇時(shí)，有可能會(huì)激活肝臟巨噬細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致急性肝損傷。

三、導(dǎo)致肝損傷的機(jī)制探討

假定腺病毒通過肝臟巨噬細(xì)胞介導(dǎo)、或者其他途徑導(dǎo)致肝損傷，需要進(jìn)一步探討腺病毒感染導(dǎo)致肝損傷的機(jī)制，因?yàn)橥趦?nèi)腺病毒感染的患兒例數(shù)與發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重急性肝炎的患兒例數(shù)之間存在顯著差距[7]。因此，對(duì)相關(guān)機(jī)制深入探討有助于確立腺病毒感染是ASHep-UA的病因。英國衛(wèi)生安全局在Technical briefing 3中提到多種假說，在這里主要探討與腺病毒感染相關(guān)的幾種假說。

(一)新的腺病毒變異株 病毒變異是普遍存在的客觀現(xiàn)象，可通過病毒變異產(chǎn)生毒力不同、組織嗜性不同的新病毒株，比如甲型流感病毒。甲型流感病毒極容易發(fā)生變異，形成新的病毒株，可造成區(qū)域或者大面積流行，病例和病例之間存在明顯關(guān)聯(lián)。雖然檢出腺病毒的ASHep-UA病例已超過千例，但主要呈散發(fā)態(tài)勢(shì)，病例之間缺乏明顯關(guān)聯(lián)[11]。由于病毒含量太低，僅在個(gè)別病例成功進(jìn)行腺病毒基因組測(cè)序，顯示其序列與之前報(bào)道的病毒序列極其相似[7]，不支持腺病毒變異直接導(dǎo)致急性肝炎的發(fā)生。

(二)常見的腺病毒株感染，但存在協(xié)同因素 在假定腺病毒感染導(dǎo)致急性肝炎的前提下，這種假說更容易被接受。在英國衛(wèi)生安全局的Technical briefing 3中提到可能協(xié)同因素包括[15]：①因?yàn)樾鹿谝咔槠陂g暴露減少，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)腺病毒感染異常敏感或應(yīng)答；②短期內(nèi)大量出現(xiàn)腺病毒感染病例，導(dǎo)致腺病毒感染相關(guān)的罕見并發(fā)癥增加；③既往其他病毒感染、現(xiàn)癥合并感染，或者環(huán)境、毒物等因素導(dǎo)致機(jī)體對(duì)腺病毒感染異常敏感或應(yīng)答。

根據(jù)英國衛(wèi)生安全局的Technical briefing 4發(fā)布的數(shù)據(jù)，急性肝炎病例數(shù)波動(dòng)與腺病毒感染流行趨勢(shì)基本一致，即在ASHep-UA發(fā)生前，群體對(duì)腺病毒的暴露減少，對(duì)腺病毒的抵抗力可能減弱，造成短期內(nèi)腺病毒感染人數(shù)增加。如果急性肝炎是腺病毒感染的罕見并發(fā)癥，那么短期內(nèi)病例數(shù)顯著增加必然導(dǎo)致嚴(yán)重急性肝炎病例數(shù)的增加，這為ASHep-UA疫情的發(fā)生提供了一種解釋。

ASHep-UA病例呈散發(fā)，無暴露相同空間環(huán)境的基礎(chǔ)，包括家庭、飲食、水源等[11]，不支持特定環(huán)境、毒物等的協(xié)同作用致腺病毒感染引起嚴(yán)重急性肝炎的發(fā)生。在接受暴露因素調(diào)查的病例中，約有3/4的病例報(bào)告攝入對(duì)乙酰氨基酚，但測(cè)定其血漿和尿液中藥物濃度，低于常規(guī)導(dǎo)致肝損傷的藥物濃度，可基本排除攝入對(duì)乙酰氨基酚導(dǎo)致的急性肝炎[7]，且難以解釋2022年1月—2022年7月嚴(yán)重急性肝炎病例數(shù)波動(dòng)情況。

COVID-19感染后可引起兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)[16]，亦有COVID-19感染后發(fā)生嚴(yán)重急性肝炎的報(bào)道[9]。有學(xué)者提出假說：COVID-19感染后可持續(xù)激活T細(xì)胞，若發(fā)生腺病毒感染可誘導(dǎo)Ⅰ型免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷，發(fā)生急性肝炎[17]。依據(jù)該假說，既往或者現(xiàn)癥COVID-19感染者，再發(fā)生腺病毒感染時(shí)更容易引起急性肝炎。因此，檢出腺病毒感染的ASHep-UA患兒應(yīng)存在既往或現(xiàn)癥COVID-19感染增加的現(xiàn)象。但根據(jù)Technical briefing 4發(fā)布的數(shù)據(jù)，ASHep-UA患兒COVID-19的既往感染率、現(xiàn)癥感染率與同期年齡匹配的對(duì)照組病例相當(dāng)，抗體陽性率在病例組和年齡匹配的對(duì)照組間亦無差異[7]，因此，目前的證據(jù)不支持腺病毒感染是在COVID-19感染的協(xié)同下才導(dǎo)致急性肝炎的假說。

腺相關(guān)病毒2型(AAV2)不能在體內(nèi)完成自我復(fù)制，需要其他病毒協(xié)助才能完成復(fù)制，比如腺病毒、人類皰疹病毒(HHV)6B等。腺病毒血癥為AAV2的復(fù)制提供必要條件，檢出腺病毒的ASHep-UA患兒血和肝組織中檢出高水平AAV2，但其肝組織電鏡、免疫組化、蛋白質(zhì)組學(xué)均未見AAV2和腺病毒相關(guān)蛋白和病毒顆粒，提示AAV2和腺病毒很可能不直接感染肝細(xì)胞[7]。大奧蒙德街(GOS)兒童醫(yī)院提供數(shù)據(jù)顯示，AAV2在免疫正?；純?6/100)的檢出率明顯低于免疫抑制患兒(11/32)，而在檢出腺病毒的ASHep-UA患兒血中AAV2的檢出率極高(10/11)[7]；此外，腺病毒感染在免疫正常個(gè)體中呈自限性，在免疫抑制患兒可引起嚴(yán)重結(jié)果[18]，故不排除腺病毒感染后發(fā)生急性肝炎的患兒存在免疫異?？赡?。有學(xué)者提出免疫機(jī)制可能與嚴(yán)重急性肝炎的發(fā)生有關(guān)[19]，已在腺病毒感染后發(fā)生ASHep-UA的患兒檢出HLA DRB1*0401變異[7]，也檢出多種自身抗體[18]。此外，病例個(gè)體自身因素異?？珊芎媒忉孉SHep-UA呈散發(fā)的現(xiàn)象。

四、結(jié)語

腺病毒仍然是ASHep-UA患兒中最常檢出的病毒，兩者之間的關(guān)系有待進(jìn)一步厘清?；谀壳暗淖C據(jù)，可基本排除腺病毒直接感染肝細(xì)胞導(dǎo)致急性肝炎的可能，尚需警惕腺病毒血癥激活肝臟巨噬細(xì)胞，引起嚴(yán)重急性肝炎，但這個(gè)過程可能主要發(fā)生在自身免疫或其他異常的個(gè)體。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。