中醫(yī)診斷基本原理中的象思維運(yùn)用*

喬世杰，王章林，付超，趙文，陳啟亮，吳長(zhǎng)汶，高碧珍

福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122

象思維是以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據(jù)，以物象或意象為工具，運(yùn)用直覺、象征、比喻、推類、聯(lián)想等方法，以表達(dá)對(duì)象世界的抽象意義，把握對(duì)象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的思維方式[1]。故人常用一種已知的事物的“象”做比喻，表達(dá)未知的具有多重內(nèi)涵的事物的“象”，兩者的共性，即為未知事物“象”的內(nèi)在本質(zhì)或特征。中醫(yī)學(xué)借助這種思維模式，對(duì)中醫(yī)診斷概念進(jìn)行表述，使中醫(yī)診斷理論體系逐步演繹，一步步走向成熟。

1 象思維淵藪

“象思維”是人類最早產(chǎn)生的思維形式，也是最富于原創(chuàng)性的思維形式。這種思維形式的理論早熟形態(tài)，最典型地體現(xiàn)在中國(guó)傳統(tǒng)文化之中[2]。《周易·系辭上傳》[3]言：“子曰：‘書不盡言，言不盡意?！粍t圣人之意，其不可見乎？子曰：‘圣人立象以盡意……’”圣人對(duì)于幽深難見之道，仰望天象，俯身地則，近取諸身，遠(yuǎn)取諸物，比擬為相關(guān)的形與貌，并以其作為物象本性的象征，以立象一以代之，通過象思維統(tǒng)攝天下萬物。象思維融匯在中醫(yī)理論建構(gòu)與臨床應(yīng)用的方方面面。中醫(yī)診斷即是以象為對(duì)象、內(nèi)容和結(jié)論的流程，運(yùn)用象思維不僅可以使病證病名更為直觀，還能對(duì)“證”進(jìn)行解讀，對(duì)于“證”的本質(zhì)進(jìn)行深入研究[4]。仔細(xì)體悟象思維對(duì)中醫(yī)診斷思維形成與發(fā)展的深刻影響，有益于不斷提高中醫(yī)診斷理論水平和臨床準(zhǔn)確度。

2 象思維的內(nèi)涵與特點(diǎn)

2.1 象思維的內(nèi)涵象思維范疇最早由王樹人教授[2]提出，之后逐步受到學(xué)術(shù)界的關(guān)注。象思維的概念得到不斷豐富與完善[5-6]。象思維就是人們?cè)谟^察事物所獲得直接經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過對(duì)其“象”的概括和表述，借用比喻、象征、類推、聯(lián)想等方法進(jìn)行推理，以反映事物的普遍性、聯(lián)系性和規(guī)律性的一種思維方法。

2.2 象思維的特點(diǎn)象思維常用跨越性很大的未知的“表象”與已知的“表象”進(jìn)行聯(lián)系，兩者的差異性越大，所概括出來的兩者的“里象”(即共性)越小，事物的內(nèi)在本質(zhì)或規(guī)律表現(xiàn)得更突出，更符合象思維的初衷——“立象以盡意”。

象思維的構(gòu)建過程雖然不盡相同，但是象思維均有以下特點(diǎn)：重視主體、關(guān)注關(guān)系、強(qiáng)調(diào)變化[6]。重視主體是不同時(shí)代背景下，不同閱歷，以及生活環(huán)境等的不同都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)象思維有所不同。以醫(yī)學(xué)為例，醫(yī)者意也，重視主體即醫(yī)家治病之時(shí)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)體悟病機(jī)、辨別病情，如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“心悟乎古人之言，能暢達(dá)古人言中之意，心契乎古人之心，能曲繪古人意中之言”。關(guān)注關(guān)系是由象思維所得到的事物的“象”，不是單純地對(duì)其形象或其表象進(jìn)行呈現(xiàn)，更重要的是在自然狀態(tài)下，借助相互聯(lián)系的事物，對(duì)事物的性質(zhì)、功能或作用的綜合反映。天人合一，關(guān)注關(guān)系在中醫(yī)學(xué)中最好的體現(xiàn)即為整體觀念。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，與外界環(huán)境相統(tǒng)一，與社會(huì)環(huán)境相統(tǒng)一。整體觀念貫穿于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證和治療等各個(gè)方面，如《靈樞·始終》中所言：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在足者取之腘?！睆?qiáng)調(diào)變化是指通過象思維所得到的認(rèn)知的“象”，只是在特定時(shí)期某一階段的結(jié)果，隨著時(shí)間的推移，萬物各自不同的演繹，“象”就會(huì)做出相應(yīng)的改變，因此通過象思維所獲得的“象”具有相對(duì)性和不可復(fù)制性。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，醫(yī)生因證處方，因方論治。正所謂《傷寒論》中：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。有學(xué)者認(rèn)為象思維具有邏輯的內(nèi)隱性和嚴(yán)格的數(shù)理性，邏輯內(nèi)隱性強(qiáng)，數(shù)理性以河、洛之?dāng)?shù)為基[7]。

3 中醫(yī)診斷的基本原理

原理本義為剖析事物之源，現(xiàn)引申為基本規(guī)律，基本原理則為普遍意義的基本規(guī)律。中醫(yī)學(xué)在形成和發(fā)展的過程中，受到我國(guó)古代哲學(xué)思想的影響，形成了以象思維為特征，具有樸素的唯物辯證法思想的認(rèn)識(shí)論和方法論。因此，中醫(yī)診斷的基本原理也必定是在象思維的視野之下產(chǎn)生并被概括得出的。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆”作為中醫(yī)診斷病證的基本原理，李燦東等[8]進(jìn)一步對(duì)其闡釋，分述為司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變、因發(fā)知受四個(gè)部分。

4 中醫(yī)診斷基本原理中的象思維運(yùn)用

4.1 象思維在司外揣內(nèi)中的運(yùn)用《靈樞·本臟》中有言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！蓖?，為最原始最基本的物象，即在臨床上通過望、聞、問、切四診合參，采集患者自然狀態(tài)下的各種癥狀、體征；內(nèi)，為能被反映的事物內(nèi)部的本質(zhì)和規(guī)律，在中醫(yī)診斷學(xué)里主要指臟腑、經(jīng)絡(luò)等內(nèi)在的病理變化。由物象到病理本質(zhì)的過程，是象思維在中醫(yī)診斷司外揣內(nèi)基本原理方面生動(dòng)的運(yùn)用。

臨證時(shí)，中醫(yī)首先觀察到癥狀層次的象，其次對(duì)繽紛錯(cuò)雜的物象進(jìn)行歸類，形成具象，繼而固定具象組合為證候之象[5]?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰：“諸積大法，脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中……脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。”積病約等同于今天的腫瘤、癌癥，早期難以進(jìn)行診斷，而張仲景早已運(yùn)用象思維進(jìn)行反復(fù)斟酌，對(duì)人體不同部位積病的脈象進(jìn)行了確定。積病脈象會(huì)出現(xiàn)細(xì)而附骨，臨床結(jié)合脈診，或可以預(yù)測(cè)積病，或可以對(duì)積病的診斷加以肯定。拋開積病，脈象“各以其部處之”也適合各種各樣的疾病中，胸中出現(xiàn)疾病，寸口脈會(huì)出現(xiàn)病理變化，咽喉部出現(xiàn)疾病，微出寸口(寸上)脈象會(huì)出現(xiàn)病理變化等，此即“各以其部處之”由證候之象到大象無形轉(zhuǎn)化的過程。

4.2 象思維在見微知著中的運(yùn)用見微知著，出自《醫(yī)學(xué)心悟》。微，為局部微小之象，在臨床上指患者機(jī)體出現(xiàn)微小、細(xì)微的病變；著，為整體異常之象，是患者整體上的異常反應(yīng)。由機(jī)體局部微小之象的變化測(cè)知整體生理、病理信息的過程，是象思維在中醫(yī)診斷見微知著基本原理方面生動(dòng)的運(yùn)用。

整體是由部分組成的，整體包含部分，部分反映整體，人體亦是如此?！秱摗吩唬骸皞辶罩酗L(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱?；蚩日?，小柴胡湯主之?！贝藶閭辶栈蛑酗L(fēng)五六日，病由表傳入半表半里，以小柴胡湯主治少陽證的象思維過程，為整體之象的象思維過程。病入半表半里，小柴胡湯主之，為何以柴胡為君？柴胡者，一半地上，一半地下，地上地下等高也，以半表半里為象，此一小柴胡湯中以局部之象見微知著的象思維過程?！秱摗吩唬骸皞酗L(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！薄巴鶃砗疅帷薄靶孛{苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”為柴胡四主證，其間有一個(gè)主證，便可使用小柴胡湯，不需四證皆具。此即以但見一證為象的局部之象達(dá)到見微知著的象思維過程。除小柴胡湯外，《傷寒論》398條理、法、方、藥皆備的原文，均或多或少地包含見微知著的象思維過程。

4.3 象思維在以常衡變中的運(yùn)用《玉篇》云：“常，恒也?！币隇槌Ｒ?guī)、規(guī)律等?！墩f文解字》曰：“變，更也。”引申為變化、改變等。常，為普遍之象，在中醫(yī)學(xué)中指健康的、正常的、生理的狀態(tài)；變，為特殊之象，在中醫(yī)學(xué)中指異常的、病理的狀態(tài)。由認(rèn)識(shí)人體生理狀態(tài)普遍之象的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)病患太過、不及的異常變化的特殊之象，是象思維在中醫(yī)診斷以常衡變基本原理方面生動(dòng)的運(yùn)用。

人類在最初觀察自然界的時(shí)候，或觀象于天，或觀法于地，觀鳥獸之文等，皆為常象，為普遍之象?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》也取自然或社會(huì)的日月星辰、山川湖泊、社會(huì)人倫等經(jīng)常見到的普遍之象，托象達(dá)意，將中醫(yī)的具體概念立體地展現(xiàn)在我們面前。人們對(duì)于自己熟悉或了解的內(nèi)容，更容易去理解、揣摩、思量并聯(lián)想。常者易察，變則易略?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“師曰：冬至之后，甲子夜半少陽起……天因溫和……而天溫如盛夏五、六月時(shí)，此為至而太過也?！币约鬃右拱肷訇柹斓脺睾蜑橐?guī)律，為普遍性；引出未至而至、至而不至、至而不去、至而太過的變異，為特殊性。若拓開常、變之象，常、變還包括病之常與病之變，《傷寒論》中“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”“衄家，不可發(fā)汗；汗出必額上陷、脈急緊、直視不能眴、不得眠”“亡血家，不可發(fā)汗；發(fā)汗則寒栗而振”等均含有病常與病變之象，瘡家、衄家、亡血家均為失血之家，血汗同源，已無轉(zhuǎn)化汗之血，不可再汗，為病之常象，若汗則出現(xiàn)痙、額上陷等病之變象。

再者來說，常、變之象還包括治病之常與治病之變，《傷寒論》曰：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”太陽病，出現(xiàn)桂枝湯證，為病之常象，以桂枝湯解之，為治病之常；醫(yī)下之后，現(xiàn)協(xié)熱利、脈促、喘而汗出，則以葛根芩連湯治之，為治病之變。

另外，李燦東認(rèn)為，“以常衡變”的“?！焙汀白儭币搀w現(xiàn)在量變到質(zhì)變上，既要注重量變到質(zhì)變的變，也不能忽略量變未至質(zhì)變的常，在“?！钡姆秶鷥?nèi)注意延續(xù)、漸進(jìn)和變化不顯著的“變”，如此才可做到未病先防，既病防變，既變防傳，瘥后防復(fù)[9]。筆者認(rèn)為，此即常、變之在象思維為質(zhì)變與量變方面的衍變?！秱摗吩唬骸皞辶?，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！毕轮?，柴胡湯證仍在為柴胡證中的常象的延續(xù)，繼以柴胡湯治之；若達(dá)到心下硬滿而痛的結(jié)胸證和心下滿而不痛的痞證之質(zhì)變，則分別以大陷胸湯和半夏瀉心湯治之。

4.4 象思維在因發(fā)知受中的運(yùn)用《傷寒溯源集》言：“仲景以外邪之感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受。”“發(fā)”，為結(jié)果之象，在中醫(yī)學(xué)中指患者出現(xiàn)的證候表現(xiàn)；“受”，為原因之象，指患者感受的邪氣和機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)。兩者是相互依存的，受為所發(fā)之受，發(fā)為所受之發(fā)。根據(jù)病家的癥狀、體征等結(jié)果之象推測(cè)發(fā)病病因的原因之象，是象思維在中醫(yī)診斷因發(fā)知受基本原理方面生動(dòng)的運(yùn)用。

《傷寒論》以六經(jīng)辨證、六經(jīng)提綱條文冠首：“太陽之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”以脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒為太陽經(jīng)之發(fā)：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！币钥诳唷⒀矢?、目眩為少陽病之發(fā)等等。其間發(fā)為每一經(jīng)的發(fā)，見發(fā)可知六經(jīng)何經(jīng)病變；反之，受為每一經(jīng)的受，若現(xiàn)此發(fā)之象，則考慮為其經(jīng)所病，既沒有無發(fā)之受，也沒有無受之發(fā)。此外，發(fā)和受在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。發(fā)之象，相對(duì)于它所引起的受之象而言，為發(fā)；相對(duì)于引起它的發(fā)之象而言，又為受，中醫(yī)病因?qū)W說中的痰飲、瘀血、結(jié)石既是病理產(chǎn)物，又可作為病因作用于人體，直接或間接地影響人臟腑組織功能活動(dòng)，產(chǎn)生新的病理變化。

以上均是對(duì)于中醫(yī)診斷基本原理中有關(guān)象思維運(yùn)用的闡述，若將司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變、因發(fā)知受中的外與內(nèi)、微與著、常與變、發(fā)與受的象進(jìn)行廣義地演化，均為中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下的辨證論治的具體分述形式，統(tǒng)籌在辨證論治之下。值得注意的是，較司外揣內(nèi)的象思維運(yùn)用而言，見微知著的象思維運(yùn)用較為單一，更多的是司外揣內(nèi)象思維運(yùn)用分割的局部，即無數(shù)個(gè)見微知著的象思維運(yùn)用的過程類同，關(guān)聯(lián)，組成了司外揣內(nèi)的象思維運(yùn)用的過程。如是在象思維的運(yùn)用中，司外揣內(nèi)和見微知著類似辯證法中整體和部分的關(guān)系，司外揣內(nèi)為整體，見微知著為部分，司外揣內(nèi)包含見微知著，見微知著反映司外揣內(nèi)，司外揣內(nèi)和見微知著在一定條件下相互轉(zhuǎn)化，司外揣內(nèi)并不等于見微知著之和。

5 結(jié)語

由上可知，中醫(yī)診斷基本原理中的象思維的運(yùn)用是非常重要的，無處不體現(xiàn)了象思維。通過深刻剖析中醫(yī)診斷基本原理中所體現(xiàn)的象思維，將象思維運(yùn)用到司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變、因發(fā)知受中，對(duì)于充分地把握病情的內(nèi)在本質(zhì)或變化規(guī)律和強(qiáng)化中醫(yī)思維、提升臨床診斷水平具有重要的意義。其實(shí)，不僅在中醫(yī)診斷原理當(dāng)中，在整個(gè)中醫(yī)理論體系的發(fā)展中，象思維都起著重要的作用，對(duì)于推動(dòng)中醫(yī)藥的發(fā)展和進(jìn)步，發(fā)揮了不可磨滅的作用。象思維如此重要，我們更要用辯證的眼光看待它，將其恰到好處地運(yùn)用到中醫(yī)理論構(gòu)建與臨床實(shí)踐中，并妥善結(jié)合，才能更好地詮釋中醫(yī)理論，使“原發(fā)創(chuàng)生”的中醫(yī)文化生生不息。