高體三從三陰論治崩漏經(jīng)驗*

王櫻豫，高達，朱曉曉，張少帥，張積思，高天旭

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

高體三教授是全國第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，為河南中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)科奠基人，獲“河南中醫(yī)事業(yè)終身成就獎”。高老家世業(yè)醫(yī)，謹遵家訓(xùn)，研《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，遵《傷寒論》之理，承襲仲景學(xué)術(shù)思想，推崇經(jīng)典，旁參諸家，遣方獨特，用藥靈活，其60載的臨床、科研、教學(xué)工作成效斐然。高老擅從三陰入手來對付疑難雜癥，臨證以六經(jīng)辨證為挈領(lǐng)、以臟腑辨證為核心，逐步提出“三陰學(xué)說”理論，并創(chuàng)立了“水暖土和木達”學(xué)術(shù)思想。崩漏屬婦科疑難重病證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中功能失調(diào)性子宮出血屬于中醫(yī)崩漏范疇[1]，在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要手段為采用孕激素、雌激素等內(nèi)分泌激素類藥物來止血調(diào)經(jīng)[2-3]，雖暫可止血，但長期治療效果欠佳，有復(fù)發(fā)率高和不良反應(yīng)大等方面的缺陷[4]。中醫(yī)治療崩漏獨具優(yōu)勢，更多患者愿意尋求中醫(yī)藥方法來治療此病。高體三教授認為崩漏雖病在胞宮，但究其根本則與足三陰肝、脾、腎關(guān)系極為密切，故提出本病的病機要點為“肝不藏血”“脾不統(tǒng)血”“腎虛不固”。因此單純止血僅為治標之法，本病在治療上應(yīng)立足于對肝、脾、腎的調(diào)理，治當疏肝、健脾、暖腎，足三陰同調(diào)。高老學(xué)驗俱豐且見解獨到，筆者在“水暖土和木達”學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下受益匪淺，深感崩漏的中醫(yī)治法值得研究，現(xiàn)將高老治療崩漏的基本思路與方法整理介紹。

1 學(xué)術(shù)思想簡釋

“水暖土和木達”學(xué)術(shù)思想由高體三教授經(jīng)過長期教學(xué)和臨床實踐，基于張仲景《傷寒論》扶陽法和六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上而創(chuàng)立，其思想核心在于肝脾腎。高體三教授形象地將足三陰比喻為“肝木好比樹，脾土好比地，腎水好比墑[5]”。樹木的生機蓬勃離不開土地的滋養(yǎng)和水的潤煦。腎中真陽如釜底之薪，若元陽充盛，資助脾陽為用，方能促進脾土健運、脾氣健旺，從而樞機得利，清陽得升，濁陰得降。肝之疏泄可促使腎氣封藏有度，使其秘而不歇，對調(diào)控脾胃氣機之升降也至關(guān)重要。脾氣健旺，肝體得以濡養(yǎng)，氣血生化有源且沖和調(diào)達，肝木生于腎水而長于脾土[6]，得水而生，得土而達，水土溫和，則木得以發(fā)榮，氣機和暢，正氣得存。

足三陰肝脾腎在生理上互資互助，在病理上相互影響。若腎水虛寒，命門火衰，可致脾陽虛損，脾失健運，水不生木，土不培木，肝失疏泄，氣機郁滯，木郁克土，土不制水。高老返本求源，對臟腑的認識很大程度上受到黃元御“一氣周流學(xué)說”的影響，從黃元御的《四圣心源》、鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌?、彭子益的《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》中把握中醫(yī)內(nèi)涵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“乙癸同源”之說；彭子益在《園運動的古中醫(yī)學(xué)》中云：“中氣如軸，四維如輪?！奔雌⑽妇佑谥醒耄母畏文I四臟分別位于四旁，維持氣機升降的圓運動指導(dǎo)思想。“土得木而達”“益火補土”“培土制水”“滋水涵木”等說法都能闡釋足三陰之間的密切關(guān)聯(lián)。且病理關(guān)系上，一經(jīng)發(fā)病，常可累及其他二經(jīng)，而致三經(jīng)同病。高體三教授認為天人相應(yīng)，在自然界中只有冰消雪融，大地復(fù)蘇，風(fēng)調(diào)雨順，方能新枝茁壯，枯木迎春，生機勃勃。若是水寒土濕木郁，則枯枝敗葉，寸草不生，了無生機。在人體毫無二致，人體就像一個小自然界，只有達到腎水溫暖、脾土健運、肝木條達的佳境[7]，才能夠正氣充沛，氣血調(diào)暢，健康長壽。

2 標在胞宮，本在三陰

崩漏是指月經(jīng)非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂崩中，后者謂漏下，漏為崩之漸，崩為漏之甚[8]。崩與漏在癥狀表現(xiàn)上雖有不同，但常交替出現(xiàn)，又可相互轉(zhuǎn)化，二者合稱為崩漏。由于該病在病發(fā)時耗失大量陰血，易致氣隨血脫，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，重者甚可危及生命。歷代對崩漏一病有較多記載和論述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言之“崩”為婦科“崩漏”病名之源，同時闡述了崩漏的病機，為后世研究崩漏奠定了理論基礎(chǔ)[9]?！氨乐小焙汀奥┫隆倍~始見于《金匱要略》，并且條文中明確指出對應(yīng)的治法與方藥，可見東漢時期張仲景針對婦科血證已經(jīng)做出了更加細化的鑒別。巢元方《諸病源候論》記載：“崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋瀝不斷，名曰崩中漏下?！睂⒈缆牟∶桨l(fā)病原因都作出了簡要闡釋。張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》也有記載：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也?！敝赋隽吮缆┰谠陆?jīng)病中的嚴重程度。黃元御在《四圣心源》中指出崩漏的病因病機：“經(jīng)脈崩漏，因于肝木之陷?！睋?jù)筆者查閱資料，歷代醫(yī)家對本病病機的記載有肝郁、脾虛、腎虛、陰虛、血瘀、血熱等，高體三教授在繼承前賢、融會貫通的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認為本病當責(zé)之肝脾腎失調(diào)。胞宮藏瀉有時，沖任之脈同起于胞中，共司女子月經(jīng)[10]。正常情況下腎水溫煦，脾土肥沃，肝木得水土涵養(yǎng)，生發(fā)調(diào)達，陽氣得升，精血充足，胞宮得養(yǎng)，藏瀉有度，方能維持月經(jīng)正常的周期和經(jīng)量。若腎陽虧耗、寒水泛濫，累致脾陽虛衰、脾氣虛弱，無源生化或無權(quán)統(tǒng)攝氣血而發(fā)為崩漏；若水寒土濕不能生木，肝木下郁，失于疏泄，肝不藏血可致崩漏；肝氣下郁更致土虛而水寒，上不暖土下不暖宮，且肝腎同源，精血不充，沖任不盛也可發(fā)為血崩。由此可見，足三陰常合而發(fā)病，崩漏更加纏綿難愈。

足厥陰肝藏血主疏泄，調(diào)暢全身氣機，肝木主升喜條達，肝氣升發(fā)、疏泄正常則氣血沖和，諸臟順達。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中有“女子以肝為先天”之說，若肝氣調(diào)達，則血脈通暢；若木郁不達，則氣血失調(diào)?！稘健分杏醒裕骸案尾荒懿匮趯m，宮不能傳血于海，所以崩中漏下?！备螢闆_任所系，凡肝木不達，皆可導(dǎo)致肝失于藏血和疏泄，從而引起月經(jīng)失常，足以看出肝與女子月經(jīng)關(guān)系尤為密切。正如《血證論·臟腑病機論》云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致郁遏，則血脈得暢。”可見“木郁”是崩漏發(fā)病的重要因素。高老依照足厥陰肝之生理病理特性，指出肝失疏泄為崩漏的根本病機之一。

足太陰脾為氣血生化之源，人體后天之本，主統(tǒng)血和運化傳輸水谷精微，脾陽升騰是化氣生血之前提[11]?！端貑枴び駲C真藏論》中描述脾“中央土以灌四傍”。脾土居中焦斡旋氣機，左主肝升，右主肺降，上濟心火，下制腎水，為一身上下之氣升降相因之樞紐，五臟升降之權(quán)，全賴乎此也。《萬氏女科》指出崩漏病機為“中氣虛，不能收斂其血”。脾陽充盛，脾氣健旺，統(tǒng)攝有力，則氣血充足，沖任調(diào)達，月事以時下；若脾陽陷敗，不能發(fā)達木氣，清陽不升，中氣虛損，統(tǒng)攝無權(quán)，血無以固則非時而下。高老依照足太陰脾之生理病理特性，指出脾失健運為崩漏的根本病機之一。

足少陰腎主蜇守位，寄一身之元陰元陽，藏先天之精，為五臟之本。腎藏陰精，精血同源，互生互化，成為月經(jīng)、胎孕的物質(zhì)基礎(chǔ)，主宰胞宮的全部功能[12]。腎為人體封藏之本，天癸之源，氣血之根，胞宮所系。腎陽主一身之陽氣，腎陽充足，機體能夠維持正常的生理活動，代謝旺盛。腎水以溫暖為佳，腎陽充盛則腎中陰水得以溫煦而源源不絕，從而維持腎陰之封藏。劉純《玉機微義》言：“血液雖生化于脾，總統(tǒng)于心，藏于肝脾，宣布于肺，施泄于腎。”《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎。”指出月經(jīng)與腎之間直接密切相關(guān)。若腎陽充沛，腎氣得以溫化，腎陰封藏有度，滋養(yǎng)胞宮，豐盈血脈，月事方能按時行且適度止；若命門火衰，腎陽無力溫煦，寒水泛濫，則脾土無以得溫，脾腎俱虧則血無所統(tǒng)，胞宮失養(yǎng)，沖任匱竭，血無所主則非時離經(jīng)而下，亦可導(dǎo)致經(jīng)血妄行[13]。高體三教授結(jié)合足少陰腎之生理病理特性，指出腎水不溫為崩漏的根本病機之一。

高體三教授認為崩漏雖病位在胞宮，其本實則在于足三陰。胞宮藏瀉并重，且有規(guī)律的周期，受到臟腑氣血之寒、熱、虛、實變化的影響。厥陰肝經(jīng)與沖任督帶脈絡(luò)及胞宮緊密相連，能夠調(diào)節(jié)女子月經(jīng)，若肝木失養(yǎng)，不能升發(fā)暢達，反而郁陷盜泄，不能傳血于沖任，導(dǎo)致沖任失固[14]；肝木橫逆犯脾土，中土失運，脾虛日久，氣機下陷，不能升舉經(jīng)血；土壅不能達木，更又反致木氣郁塞，土濕不能制水，則寒水泛濫，封藏失司，沖任失于溫煦，致經(jīng)血妄行；水寒侮土，久致土虛，脾腎俱虧，血無所攝，亦可導(dǎo)致崩漏；木生于土而長于水，水不涵木，又致肝木郁遏，升發(fā)不遂，亦病崩漏也。肝不能藏，脾不能統(tǒng)，腎不能司，胞宮失養(yǎng)，崩漏不止，終為三陰合病。崩漏病因諸多，如情志不暢、飲食不節(jié)、內(nèi)傷勞倦等均可導(dǎo)致本病的發(fā)生[15]，雖有主次輕重之異，寒熱虛實之分，歸根結(jié)底卻莫不外乎肝失疏泄和脾腎虧虛。故高老認為肝、脾、腎功能失調(diào)為本病發(fā)病之關(guān)鍵，雖其病位在胞宮，但其根本在三陰。

3 三陰同治，用藥考究

目前臨床對崩漏治法的認知多樣，但總體治療原則為急則治標，緩則治本。血止并不是目的，血止之后恢復(fù)健康和正常的月經(jīng)周期，防止復(fù)發(fā)才是治療的關(guān)鍵[16]?！兜は姆ā分忻鞔_提出：“初用止血以塞其流……方可言治也。”意為根據(jù)病勢靈活采用“塞流、澄源、復(fù)舊”治法，后世醫(yī)家將此三法視為治崩三大法門。高體三教授汲取前人經(jīng)驗，結(jié)合自身經(jīng)驗，對于崩漏無論是在發(fā)病機制或是在治療用藥等各方面均有獨到的見解。高老認為單純止血僅為治標之法，臨床施治當以“水暖土和木達”的學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，調(diào)理肝脾腎為治療原則，治法應(yīng)立足于疏肝健脾暖腎，重視固護足三陰之陽氣，通過三陰同調(diào)，使機體“水暖土和木達”，調(diào)暢沖任，滋養(yǎng)胞宮。在遣方用藥時，高老結(jié)合仲景組方特點，以“六經(jīng)辨證”為宗旨，并指出調(diào)燮三臟的基本原則與代表方藥，曉陰陽，知升降，用藥靈活，組方有序，可勝推敲。

“木達”的關(guān)鍵在于疏肝達郁，疏泄有度。調(diào)經(jīng)需先調(diào)肝[17]?！端氖バ脑础吩疲骸澳居魟t易致五臟皆郁?！比舾螝獠坏脮尺_，則影響全身氣機。《脾胃論》有言：“春氣升則萬化安?！备螝庹{(diào)達，氣機和暢，陰血充足，疏泄有序，對調(diào)節(jié)胞宮開泄有重要作用。高老提出治療崩漏應(yīng)注重調(diào)達肝木，常用藥物有柴胡、黃芩、牡丹皮、生地黃、升麻等以清肝；桂枝、香附、枳實、川芎等以疏肝；當歸、白芍、阿膠、熟地黃、山萸肉等以養(yǎng)肝。常用代表方劑有桂枝湯、小柴胡湯、當歸四逆湯等。

“土和”的關(guān)鍵在于溫中健脾，統(tǒng)攝有權(quán)。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》有“四季脾旺不受邪”之說，土氣沖和，促進各臟腑氣機正常運行，又可防止各臟腑氣機的升降太過，以維持平衡的狀態(tài)[18]，使之升而不至浮越，降而不至沉陷?！陡登嘀髋啤吩疲骸把酥兄萜⑼了y(tǒng)攝，脾不統(tǒng)血，是以崩漏，必治中州也?！睔馓撗?，法當升舉，俾使脾土充旺，清陽得升，統(tǒng)血功能正常，崩漏可止。故高老在治療崩漏時重視健運脾土，常用藥物有干姜、吳茱萸、黨參、炙甘草等以溫脾；茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥等以健脾。常用代表方劑有理中丸、黃土湯、升陷湯、四君子湯等。

“水暖”的關(guān)鍵在于溫腎助陽，開闔有常?！恶T氏錦囊秘錄論》有云：“氣之根，腎中之真陽也，血之根，腎中之真陰也?！蹦I陽為一身陽氣之根，腎水溫則肝木生，腎陽充達于肝，木溫而血和[19]，恢復(fù)“腎-天癸-沖任-胞宮”的正常功能和狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從生殖、內(nèi)分泌的角度來治療本病，也有異曲同工之意。故高老在治療崩漏時重視固護腎中元陽及元氣。常用藥物有制附子、肉桂、吳茱萸等以溫補腎陽；附子、麻黃、細辛等以溫陽化氣；鹿角膠、菟絲子等以填補腎精；龜板膠、熟地黃、枸杞子、鱉甲等以滋補腎陰。常用代表方劑有真武湯、茯苓四逆湯、腎氣丸等。

高老認為治本者從于肝脾腎，提出治療崩漏旨在恢復(fù)足三陰正常功能，常應(yīng)用黃土湯、烏梅丸、溫經(jīng)湯等三陰綜合方劑。三陰同治，五臟安和，氣血和順，沖任有主，崩漏自止。綜上，高老臨證執(zhí)三陰而統(tǒng)全局，理法方藥皆能切中病機，療效頗佳。

4 薪火傳承，臨證運用

患者，女，40歲，2021年3月5日初診。月經(jīng)量大，淋漓半年有余，曾于當?shù)鼐驮\，診斷為功能性子宮出血。自訴前醫(yī)囑其服用激素類藥物調(diào)經(jīng)止血，后自行間斷服西藥、中藥以及中成藥，療效甚微。來診時察其面色無華，少氣懶言，月經(jīng)量大，淋漓不止，經(jīng)色淡紅，小腹隱隱墜痛，畏寒肢冷，食欲不振，受涼腹瀉，倦怠乏力，腰酸背沉，帶下量多清稀，失眠易醒。舌暗紅，苔白膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏(肝脾腎失調(diào))。治法：疏肝健脾溫腎，益氣固沖止崩。處方：煅龍骨、煅牡蠣各 30 g，赤石脂20 g，灶心土50 g，炒白術(shù)20 g，姜炭 50 g，制附子12 g，生地黃炭90 g，阿膠珠9 g，柴胡15 g，黃芩15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，夜交藤10 g，升麻6 g，黃芪30 g，蒲黃20 g，烏梅30 g，三七5 g，黨參60 g，薏苡仁60 g，生姜30 g，大棗6枚。6劑，每日1劑，水煎服，每次服用200 mL，餐后30 min溫服。囑其若出血量極大應(yīng)及時就診。

2021年3月12日二診：服上方6日后，陰道出血量減少，帶下量減少，小腹墜痛、腰酸背沉減輕，睡眠改善?，F(xiàn)仍勞累后淋漓出血，頭暈乏力，食欲不振，畏食生冷，遇冷腹瀉，睡眠欠佳。舌暗紅，苔白膩，脈弦細。在原方基礎(chǔ)上加當歸20 g，干姜20 g。12劑，每日1劑，水煎服，每次服用200 mL，餐后 30 min 溫服。

2021年3月26日三診：服上方崩漏止，帶下量較前明顯減少，頭暈改善，大便成型?，F(xiàn)四肢乏力，食欲不振，入睡難，睡后易醒，全身畏寒，出虛汗。舌紅，苔白膩，脈弦細。繼守前方，加干姜30 g，生山藥60 g。12劑，每日1劑，水煎服，每次服用200 mL，餐后30 min溫服。

2021年4月14日四診：服上方月經(jīng)至，乏力改善，食欲較前好轉(zhuǎn)。自訴彩超檢查顯示子宮內(nèi)膜厚?，F(xiàn)仍月經(jīng)量大，未痛經(jīng)，四肢乏力，熬夜后頭暈，食辛辣后腹瀉2次。舌暗紅，苔白膩，脈細弱。繼增黃芪12 g，血余炭20 g，仙鶴草20 g。6劑，每日1劑，水煎服，每次服用200 mL，餐后30 min溫服。囑患者注意養(yǎng)成良好的作息及飲食習(xí)慣。

2021年4月26日五診：服上方平和，患者自訴月經(jīng)7天結(jié)束后未再出血，食欲、睡眠明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)仍貧血，勞累后出虛汗，少腹冷，胃涼，情緒不暢時夜寐欠佳。舌紅，苔白膩，脈弦細沉。處方調(diào)整為：紅參15 g，麥冬15 g，五味子15 g，當歸15 g，黃芪 75 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，熟地黃60 g，川芎20 g，茯苓30 g，制附子9 g，炮姜60 g，通草 9 g，細辛3 g，鹿角膠(烊化)5 g，炒白術(shù)20 g，生姜30 g，大棗6枚。15劑，每日1劑，水煎服，每次服用200 mL，餐后30 min溫服。囑患者平日避免過度勞累，注意調(diào)暢情志，調(diào)攝飲食，按時作息，助其早日復(fù)原。2021年6月回訪，患者訴吃完藥后感覺良好，遂自行在當?shù)刂兴幍臧瓷戏阶ニ?2劑，現(xiàn)已停藥，其間未再出現(xiàn)崩漏。

按語：脾司中氣，其氣主升，崩漏日久，氣隨血瀉，每見氣虛之證，故患者來診時見其面色無華，體倦乏力，氣少懶言?；颊咦栽V每熬夜或情志不暢均導(dǎo)致病情明顯加重，郁怒傷肝，疏泄失常[20]。脾失運化，中陽不振，氣血無源，見畏寒肢冷，經(jīng)色偏淡。脾腎陽虛，無力化氣行水，故帶下量多，稍受涼即腹瀉。綜上再參舌、脈諸象，可知本病實為肝脾腎失調(diào)，治法立足于達木培土溫水，方選黃土湯加減化裁。灶心土溫陽健脾止血。血隨氣陷而下，根據(jù)氣能攝血、氣能生血，張錫純認為黃芪“性溫而上升”，與肝之特性有著同氣相求的意味，使黃芪與升麻配伍共達補氣升陽之效。柴、芩配伍，益肝體而助肝用，現(xiàn)代研究表明二藥合用能夠抗病毒，調(diào)節(jié)免疫[21]。黃元御《長沙藥解》記載：“若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以達木氣?！备呃险J為桂枝主入肝經(jīng)，為疏肝必用之藥。白芍與桂枝同用，有養(yǎng)血柔肝止痛之效[22]。煅龍骨、煅牡蠣不僅澀血養(yǎng)益，且無留邪傷正之弊。當歸養(yǎng)肝柔肝，補氣而不化燥動血。生地黃炭、阿膠合用以滋陰養(yǎng)血止血。姜炭、干姜溫中散寒又能通血脈，以其溫己土使脾氣升而營血自生[23]。高老常將干姜用作溫脾暖腎、補土治水之首選；附子壯其少火，灶底加薪，干姜、附子同用溫腎暖脾以行健運，理氣培元，脾腎之陽得溫，清陽得升；其中炒炭存性，炭類藥物能增強攝血止血之功。諸藥配合，脾統(tǒng)肝藏，氣旺生血，兼攝沖任，三陰同調(diào)，逐漸向愈。

5 結(jié)語

高體三教授在臨證過程中始終貫徹“水暖土和木達”學(xué)術(shù)思想，立足于肝、脾、腎三陰調(diào)燮論治崩漏，協(xié)調(diào)足三陰升降之樞紐、氣機之暢達，恢復(fù)胞宮按期蓄瀉，如此肝木不郁，脾土不濕，腎水不寒，胞宮得養(yǎng)。有此三臟，則沖任有主應(yīng)期而下，逾期而止[24]。在遣藥配方時，高老常用桂、芍配伍以疏肝達木；用柴、芩配伍以清解郁熱；用姜、附配伍以溫補脾腎，恢復(fù)人體水暖土和木達。高老指出要根據(jù)患者體質(zhì)以及病情階段來辨證論治，方藥及用量的加減變化應(yīng)視具體情況而靈活把握，萬不可妄求速效而純用止血之品，其雖能固澀，卻易致離經(jīng)之血不得暢下，若只塞流而不澄源固本，雖血很快止，但易復(fù)發(fā)[25]，反有留瘀之弊更致纏綿難愈。