腹腔鏡根治術(shù)中應(yīng)用尾側(cè)入路治療右半結(jié)腸癌患者的效果觀察

葉乾禮

福建省龍巖人民醫(yī)院外二科，福建省龍巖市 364000

右半結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，臨床上常出現(xiàn)腹痛、腹部包塊、便血、貧血等癥狀，可對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響。腹腔鏡根治術(shù)是治療右半結(jié)腸癌的主要手段，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡根治術(shù)創(chuàng)傷小、易恢復(fù)，且更加安全，是治療右半結(jié)腸癌的首選方式。但近年來(lái)，如何選擇腹腔鏡根治術(shù)的入路一直存在爭(zhēng)議[1]，傳統(tǒng)的側(cè)方入路在手術(shù)時(shí)可能會(huì)對(duì)腫瘤造成擠壓，不利于治療；中間入路的手術(shù)難度極大，對(duì)醫(yī)生技術(shù)的要求更高，兩種手術(shù)方式都存在明顯的缺點(diǎn)，不利于患者治療。因此，探索安全可行的腹腔鏡根治術(shù)入路方式尤為重要。本次研究決定采用尾側(cè)入路方式，旨在探究其在右半結(jié)腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月—2020年4月收治的176例右半結(jié)腸癌需行手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為結(jié)腸癌[2]；(2)腫瘤位于右半結(jié)腸；(3)需行腹腔鏡手術(shù)，且符合腹腔鏡根治手術(shù)指征；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他惡性腫瘤者；(2)有心、腎等重要功能障礙者；(3)有血液疾病或凝血功能障礙者。將176例患者隨機(jī)分為A、B兩組，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均由同組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，其中A組使用腹腔鏡尾側(cè)入路法，具體如下：患者取仰臥位，常規(guī)全身麻醉，采用五孔操作法分別取孔，觀察腹腔內(nèi)具體情況，確認(rèn)病變組織和手術(shù)范圍。常規(guī)全身麻醉，將患者調(diào)整為頭低足高位，向頭側(cè)將網(wǎng)膜推開(kāi)，將小腸推至左上腹，暴露小腸系膜與后腹膜的交界線，切開(kāi)小腸系膜進(jìn)入并拓展Toldt筋膜間隙，游離胰頭、十二指腸前筋膜，完全顯露腸系膜上靜脈根部及屬支，在右結(jié)腸和小腸系膜中膜橋處做一切口，使其前后貫通。在回結(jié)腸的動(dòng)靜脈和腸系膜上靜脈處切開(kāi)腸系膜，依次結(jié)扎并于其根部離斷患者回結(jié)腸動(dòng)靜脈血管，沿腸系膜上靜脈右側(cè)依次解剖其他屬支部位，并結(jié)扎相應(yīng)血管。將胃結(jié)腸韌帶切斷，分離結(jié)腸與腸系膜間隙，并與右結(jié)腸后間隙匯合，將肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸韌帶離斷，完全游離右半結(jié)腸，在患者上腹部正中取一6cm切口，取出腫瘤，將回腸、橫結(jié)腸側(cè)進(jìn)行吻合，沖洗后放置引流管，關(guān)閉腹腔。

B組使用腹腔鏡中間入路法，將回結(jié)腸血管提起，于回結(jié)腸血管下切開(kāi)右腸系膜前葉，進(jìn)入Toldt間隙，沿回結(jié)腸血管根部解剖出腸系膜上靜脈及動(dòng)脈，清除表面淋巴組織，沿腎前筋膜、十二指腸游離右半結(jié)腸，分離結(jié)扎有伴結(jié)腸血管。使用同種方法處理橫結(jié)腸上區(qū)，體外吻合方式與A組相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間)。(2)術(shù)前及術(shù)后7d時(shí)腫瘤標(biāo)志物水平及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。采集患者清晨空腹靜脈血3ml，于2 500r/min轉(zhuǎn)速離心，分離血清，取上清液使用免疫發(fā)光法檢測(cè)患者腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原(CEA)、血清糖類抗原(CA199)]水平；取上述血清樣本，使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)患者血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。(3)治療期間比較兩組患者并發(fā)癥(肺部感染、炎性腸梗阻、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染)發(fā)生情況?；颊叱鲈汉箅S訪2年，比較兩組右半結(jié)腸癌復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較 A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較 術(shù)后7d時(shí)，兩組患者血清CEA、CA199水平均較術(shù)前有顯著的降低(P<0.05)，但組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7d時(shí)血清CEA、CA199水平比較

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后7d時(shí)，兩組患者血清NE、E、Cor水平均較術(shù)前有明顯升高(P<0.05)，但A組明顯低于同時(shí)間B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7d時(shí)血清NE、E、Cor水平比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥及癌癥復(fù)發(fā)情況 兩組患者并總發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表5?；颊叱鲈汉?年內(nèi)，A組患者右半結(jié)腸癌復(fù)發(fā)2例(2.27%)，B組為4例(4.55%)，兩組患者右半結(jié)腸癌復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異(χ2=0.690，P=0.406>0.05)。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

目前腹腔鏡根治術(shù)已成為右半結(jié)腸癌主要手術(shù)方式，但手術(shù)入路如何選擇卻一直沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合適的手術(shù)入路方式能顯著降低手術(shù)難度，保證手術(shù)效果，同時(shí)也能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者預(yù)后康復(fù)。傳統(tǒng)的腹腔鏡中部入路法是先處理血管根部，剔除淋巴后最后處理腸管，這種方式具有手術(shù)時(shí)間較短且術(shù)中出血量較少等優(yōu)點(diǎn)[3]，但針對(duì)過(guò)度肥胖或腸系膜血管分支較多患者，不易找到解剖目標(biāo)，大大增加手術(shù)難度，對(duì)醫(yī)生的手術(shù)、解剖技術(shù)要求較高。腹腔鏡尾側(cè)入路是從右結(jié)腸系膜根部開(kāi)始，進(jìn)入Toldt間隙后從尾側(cè)向頭側(cè)解剖，整個(gè)手術(shù)過(guò)程都在右半結(jié)腸系膜背面進(jìn)行，不會(huì)受到血管過(guò)多或結(jié)腸系膜肥厚等問(wèn)題影響，使手術(shù)難度降低，更有利于手術(shù)進(jìn)行[4]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，A組圍手術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于B組，但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及右半結(jié)腸癌復(fù)發(fā)率并無(wú)明顯差異，說(shuō)明尾側(cè)入路方式能明顯縮短右半結(jié)腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，且其術(shù)后并發(fā)癥及癌癥復(fù)發(fā)率與常規(guī)中部入路方式無(wú)明顯差異。推測(cè)其原因：快速、準(zhǔn)確進(jìn)入Toldt間隙是腹腔鏡根治術(shù)中的關(guān)鍵，而尾側(cè)入路手術(shù)方式在經(jīng)過(guò)右結(jié)腸系膜后精準(zhǔn)快速進(jìn)入Toldt間隙，避免因過(guò)慢或未準(zhǔn)確進(jìn)入Toldt間隙造成血管出血或十二指腸損傷等，減少術(shù)中出血量，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短其術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間[5]。同時(shí)尾側(cè)入路手術(shù)過(guò)程多在右半結(jié)腸系膜背面進(jìn)行，多處在無(wú)血管的解剖層次，降低了手術(shù)難度，能明顯減少手術(shù)時(shí)間。

血清CEA與CA199為腫瘤糖蛋白，是結(jié)腸癌患者檢測(cè)的重要指標(biāo)，其在結(jié)腸癌患者體內(nèi)呈高表達(dá)，會(huì)促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)癌變組織對(duì)正常組織的侵占，使結(jié)腸癌患者預(yù)后不良[6]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d時(shí)，兩組患者血清CEA、CA199水平均較術(shù)前有顯著降低，但組間比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明尾側(cè)入路和中部入路的手術(shù)方式均能有效清除腫瘤，減少腫瘤標(biāo)志物水平，且兩種方式治療效果相似，改變?nèi)肼贩绞讲⒉挥绊懯中g(shù)切除腫瘤徹底性，對(duì)確?；颊攉@得良好預(yù)后有利。

血清NE、E、Cor常用來(lái)反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，當(dāng)右半結(jié)腸癌患者在經(jīng)歷腹腔鏡根治術(shù)后，機(jī)體受手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)區(qū)域暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后炎癥等因素影響會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)機(jī)體正常功能，但過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)自身造成損傷，使下丘腦和腎上腺髓質(zhì)過(guò)度分泌Cor、NE、N[7]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d時(shí)，兩組患者血清NE、E、Cor水平均較術(shù)前有明顯升高，但A組明顯低于B組，這說(shuō)明在右側(cè)結(jié)腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)中使用尾側(cè)入路手術(shù)方式能明顯減少患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。推測(cè)其原因：尾側(cè)入路的方式手術(shù)時(shí)間更短，不會(huì)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間暴露術(shù)區(qū)，能有效減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。同時(shí)，尾側(cè)入路術(shù)中出血更少，減輕組織創(chuàng)傷，進(jìn)而減少應(yīng)激反應(yīng)[8]。此外，尾側(cè)入路還能避免對(duì)結(jié)腸系膜肥厚者和血管支管過(guò)多者分離時(shí)造成的傷害，減少動(dòng)脈血管、十二指腸等受到的傷害，減輕患者因創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，在右半結(jié)腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)中應(yīng)用尾側(cè)入路的手術(shù)方式能有效清除腫瘤，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)中損傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。