下肢姿勢矯正訓(xùn)練對腦癱馬蹄內(nèi)翻足患兒步態(tài)時空參數(shù)、下肢運(yùn)動功能及踝關(guān)節(jié)活動度的影響

李夢琦 余 青 李檀娜

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒骨科，河南省鄭州市 450000

馬蹄內(nèi)翻足是腦癱患兒常見的肢體畸形。因腦癱患兒高級神經(jīng)中樞上位神經(jīng)元發(fā)生病變，導(dǎo)致患兒脊神經(jīng)失控，出現(xiàn)肢體運(yùn)動功能障礙、足部畸形和姿勢異常等一系列后遺癥，而馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)生占22%[1]。馬蹄內(nèi)翻足患兒最常有的臨床表現(xiàn)為足內(nèi)翻、尖足畸形和足內(nèi)旋等，多為足跟離地，影響患兒的正常行走和生活?？祻?fù)訓(xùn)練一直是提高患者肢體功能和運(yùn)動能力的重要措施，且目前國內(nèi)關(guān)于肢體畸形保守治療的想法已逐漸成熟[2]。臨床最常使用的常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)是通過按摩和足部運(yùn)動提高患兒踝關(guān)節(jié)活動能力和足部運(yùn)動功能，改善患兒足內(nèi)翻狀態(tài)。但腦癱性馬蹄內(nèi)翻足患兒多合并有髖部、膝部等下肢功能異常，因而單純針對足部的干預(yù)對患兒下肢異常影響較小。下肢姿勢矯正訓(xùn)練是針對痙攣型腦癱患兒提出的科學(xué)干預(yù)方式，通過各種形式對患兒下肢姿勢進(jìn)行矯正，使患兒建立正常運(yùn)動方式，從而改善患兒下肢肌力，提高運(yùn)動水平[3]。因此，我院特開展下肢姿勢矯正訓(xùn)練對馬蹄內(nèi)翻足患兒的影響研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年7月—2020年7月診治的93例腦癱馬蹄內(nèi)翻足患兒為觀察對象，經(jīng)篩查后，將患兒按擲幣法分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)臨床檢查和X線檢查后確診為馬蹄內(nèi)翻足，足距骨縱軸與第1跖骨相交；患兒家屬已知曉并簽署同意書；倫理委員會批準(zhǔn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有下肢手術(shù)史；因其他原因引起的足部疾病或先天性足部異常；無法配合訓(xùn)練。對照組患兒46例，男29例，女17例；年齡2～9歲，平均年齡(6.81±1.33)歲；腦癱類型：痙攣型35例，非痙攣型11例。觀察組患兒47例，男25例，女22例；年齡2～8歲，平均年齡(6.14±1.27)歲；腦癱類型：痙攣型37例，非痙攣型10例。兩組患兒基礎(chǔ)資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 除基礎(chǔ)治療和給予石膏固定(患兒屈膝時前足外展可達(dá)到45°時停止固定)、足外展矯形器(僅于午間或晚間休息時使用)外，對照組患兒實(shí)施常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。(1)轉(zhuǎn)移患兒注意力，消除其自卑情緒和恐懼。(2)每天按摩患兒足部，幫助放松肌肉。(3)幫助患兒進(jìn)行各腳趾的被動活動，2次/d，5d/周。(4)指導(dǎo)患兒足部外展、背伸和床邊足背屈曲等運(yùn)動，治療前期患兒仰臥，治療師握住患兒患側(cè)足前部和足跟部，進(jìn)行緩慢背屈和外翻運(yùn)動，堅(jiān)持5s后復(fù)原；后期治療師握住患側(cè)踝關(guān)節(jié)上方和足跟處，用前臂抵住患兒足底部，兩手稍用力做背屈和外翻運(yùn)動，堅(jiān)持5s，15次/d。觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上增加下肢姿勢矯正訓(xùn)練。(1)直立：患兒挺直上身站立，幫助患兒伸直膝關(guān)節(jié)，使腳掌完全接觸地面，保持頭部正中，雙腳與肩同寬，控制患兒肩部、腰部和雙腳。(2)靠墻站：患兒雙手放于身體兩側(cè)，幫助患兒四肢與臀部緊貼墻壁。(3)站立平衡：鼓勵患兒自行站立，康復(fù)師在患兒背后給予幫助，引導(dǎo)患兒在行走中保持平衡。(4)盤腿：幫助患兒挺直腰背部，康復(fù)師在患兒背后抵住背部，幫助患兒髖關(guān)節(jié)外展，膝關(guān)節(jié)屈曲。(5)踝關(guān)節(jié)康復(fù)：患兒取仰臥位，幫助患兒屈伸膝部和髖部，康復(fù)師固定患兒踝部，抬起患兒腳跟貼合腳掌，保持踝關(guān)節(jié)背屈狀態(tài)，背屈角度為20°，堅(jiān)持5～10s，15～20組/次。(6)矯正步態(tài)：借助助行器或平衡杠幫助患兒練習(xí)正確行走，后期可為患兒增加適量負(fù)重，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練5d，然后休息2d。兩組患兒訓(xùn)練時間均為6個月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定方法 (1)步態(tài)時空參數(shù)：分別于訓(xùn)練前后使用SAB-GAIT三維步態(tài)分析儀(北京)測試兩組患兒步態(tài)時空參數(shù)，包括擺動相、支撐相、步速和步長。選擇一條平坦12m走道，標(biāo)記起點(diǎn)和終點(diǎn)，將7個傳感器綁于患兒骶骨、雙側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)、雙側(cè)股骨外側(cè)和雙側(cè)腳背，患兒自然走完12m后結(jié)束測試，分析儀自動分析相關(guān)指數(shù)。(2)下肢運(yùn)動功能：通過粗大運(yùn)動功能測試量表(Gross motor function measure，GMFM)中的D區(qū)(站立)、E區(qū)(走、跑、跳)評價患兒運(yùn)動功能恢復(fù)情況。D區(qū)共13項(xiàng)，E區(qū)共24項(xiàng)，每項(xiàng)分為0～3分，0分為不能完成測試，3分為可以完成全部測試，得分越高患兒功能恢復(fù)情況越好。(3)踝關(guān)節(jié)活動度：由同一治療師分別記錄兩組患兒踝關(guān)節(jié)背伸、內(nèi)翻角度，測量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組步態(tài)時空參數(shù)對比 訓(xùn)練后，觀察組患兒擺動相占比、步速和步長均高于對照組，支撐相占比低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后步態(tài)時空參數(shù)比較

2.2 兩組下肢運(yùn)動功能對比 訓(xùn)練后，觀察組患兒D區(qū)和E區(qū)評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后GMFM評分比較分)

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)活動度對比 訓(xùn)練后，觀察組患兒踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度小于對照組，背伸角度大于對照組，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后踝關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

腦癱馬蹄內(nèi)翻足患兒因足前半部內(nèi)翻、跟骨內(nèi)翻、跟腱攣縮等臨床癥狀導(dǎo)致患兒行走時步態(tài)異常，而步態(tài)時空參數(shù)可在一定程度上反映患兒行走能力和行走時肢體穩(wěn)定性[5]。王凌飛等[6]學(xué)者曾指出，康復(fù)治療可緩解腦卒中足內(nèi)翻患者肌肉痙攣，改善患者步態(tài)異常，調(diào)節(jié)步態(tài)時空參數(shù)。本文參考上述經(jīng)驗(yàn)，選擇腦癱馬蹄內(nèi)翻足患兒進(jìn)行探討。而本文結(jié)果顯示，訓(xùn)練結(jié)束后，觀察組患兒步速較對照組快，步長較對照組長，擺動相占比較對照組增加，支撐相占比較對照組減少(P<0.05)，證明下肢姿勢矯正訓(xùn)練可改善腦癱馬蹄內(nèi)翻足患兒的步態(tài)時空參數(shù)，提高患兒步行能力和步行穩(wěn)定性?？祻?fù)治療是改善步行障礙預(yù)后的首選措施，足外展矯形器和石膏固定可牽拉跟腱區(qū)域，改善足內(nèi)翻狀態(tài)，但后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練對癥狀長效改善同樣重要。常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)借助按摩促進(jìn)患兒足部血液循環(huán)，并通過足部和腳趾的運(yùn)動改善患兒足部內(nèi)翻狀態(tài)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度[7]。但腦癱馬蹄內(nèi)翻足患兒除足部畸形導(dǎo)致的下肢活動異常外，還伴有步態(tài)異常，單一常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)對患兒下肢狀態(tài)作用較小。下肢姿勢矯正訓(xùn)練不僅具有足部動作，更傾向于對下肢的干預(yù)。直立和靠墻站的措施可以使患兒膝關(guān)節(jié)伸直，保持緊張狀態(tài)；幫盤腿動作可以使患兒膝關(guān)節(jié)得到屈曲[8]；步態(tài)矯正訓(xùn)練可以改變患兒步態(tài)異常，指導(dǎo)患兒用正確方式向前邁步和移動，提高患兒行走時的穩(wěn)定性，進(jìn)而改變支撐相和擺動相占比，提高步長和步速。

GMFM是用于測量腦癱疾病患兒粗大運(yùn)動改變的評分量表，可有效反映腦癱患兒運(yùn)動功能的改變[9]，而D區(qū)和E區(qū)可專用于評價下肢運(yùn)動功能。本文結(jié)果顯示，訓(xùn)練后，觀察組患兒GMFM量表中D區(qū)和E區(qū)評分均較對照組高(P<0.05)，提示下肢姿勢矯正訓(xùn)練對提高患兒的下肢運(yùn)動功能效果更為顯著。腦癱馬蹄內(nèi)翻足患兒下肢運(yùn)動功能異常受神經(jīng)功能異常和足部畸形累及。下肢姿勢矯正訓(xùn)練除含有踝關(guān)節(jié)康復(fù)外，更多的是針對患兒下肢直接干預(yù)，以恢復(fù)運(yùn)動功能；不僅如此，下肢姿勢矯正訓(xùn)練是在矯正患兒站立和行走姿勢的同時還能提高患兒髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能，而非直接對關(guān)節(jié)處進(jìn)行矯正，避免了訓(xùn)練機(jī)械性損傷的發(fā)生，更有效地提高患兒下肢運(yùn)動功能。

踝關(guān)節(jié)背伸和內(nèi)翻角度是馬蹄內(nèi)翻足患兒治療后效果的最直觀體現(xiàn)。本文結(jié)果顯示，訓(xùn)練后，觀察組患兒內(nèi)翻角度小于對照組，背伸角度大于對照組，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)康復(fù)的運(yùn)動訓(xùn)練通過踝關(guān)節(jié)的外展、屈曲和背伸等運(yùn)動，以及后期強(qiáng)化鍛煉增加踝關(guān)節(jié)的背伸角度。石膏固定和矯形器的使用也可以糾正內(nèi)翻癥狀[10]，降低足內(nèi)翻角度。而下肢姿勢矯正訓(xùn)練中關(guān)于踝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練也多為背屈活動，因而改善效果不明顯。

綜上所述，下肢姿勢矯正訓(xùn)練可以緩解腦癱馬蹄內(nèi)翻足患兒的步態(tài)異常，改善患兒步態(tài)時空參數(shù)，減輕患兒足內(nèi)翻狀態(tài)，提高患兒下肢運(yùn)動功能和踝關(guān)節(jié)活動度?；純阂蛏眢w、心理、智力等發(fā)育均不完善，因而在接受訓(xùn)練時可能會出現(xiàn)各種狀況，導(dǎo)致依從性下降，但本次研究未將依從性考慮在內(nèi)，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能有偏差。下次實(shí)驗(yàn)還應(yīng)解決依從性問題。