全麻后移動(dòng)CT定位下肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)切除272例效果觀察

周玉汀，王博江，李祖雷，李東，邱增華，劉保東

1淄博市中心醫(yī)院胸外科，山東 淄博 255036；2淄博市中心醫(yī)院介入腫瘤科

隨著低劑量CT胸部查體的廣泛開(kāi)展，臨床發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)，其中很多磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)證實(shí)是早期肺癌。但磨玻璃結(jié)節(jié)在術(shù)中往往表現(xiàn)為質(zhì)地軟的肺組織，手指觸摸不明顯，致使切除范圍不易確定，甚至切除的標(biāo)本中找不到病變。所以術(shù)前精準(zhǔn)定位成為肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)中的重要步驟。目前，常見(jiàn)的定位方法主要分為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射液體（亞甲藍(lán)、碘油等）和經(jīng)皮植入金屬物（Hook wire、微彈簧圈等）、磁導(dǎo)航氣管鏡下定位、解剖定位和超聲定位等［1-5］。Hook-wire定位是常用的一種方法，經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，諸多學(xué)者已就Hook-wire定位的效果、適應(yīng)證等方面進(jìn)行了研究［6-8］。然而每種定位方法都有其局限性，多數(shù)情況Hook-wire定位是在CT室完成定位后，再將患者再送至手術(shù)室，中間需搬動(dòng)甚至術(shù)前等待較長(zhǎng)時(shí)間。如果出現(xiàn)氣胸、出血、金屬標(biāo)記物移位等情況，可能會(huì)增加對(duì)患者造成損害的機(jī)會(huì)，甚至影響手術(shù)效果。對(duì)于全麻后移動(dòng)CT引導(dǎo)下定位并即刻胸腔鏡手術(shù)的報(bào)道少見(jiàn)。2020年12月—2022年4月，我們應(yīng)用集成CT的雜交手術(shù)間，開(kāi)展了全麻后移動(dòng)CT引導(dǎo)下新型肺結(jié)節(jié)定位針穿刺定位胸腔鏡手術(shù)272例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2020年12月—2022年4月淄博市中心醫(yī)院胸外科收治的肺小結(jié)節(jié)患者272例，男90例、女182例，年齡27～77歲，平均56.58歲；共382枚結(jié)節(jié)，其中1枚結(jié)節(jié)171例，2枚結(jié)節(jié)92例，3枚結(jié)節(jié)9例；結(jié)節(jié)直徑3.5～13.6 mm，平均7.13 mm；病灶距離胸膜0.2～40.9 mm，平均10.21 mm。每例患者常規(guī)術(shù)前談話，簽署授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、CT引導(dǎo)下肺穿刺金屬標(biāo)記物置入知情同意書(shū)、耗材知情同意書(shū)等。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2移動(dòng)CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位針穿刺定位方法采用全麻雙腔氣管插管，麻醉成功后，根據(jù)術(shù)前CT圖像，患者取平臥位或側(cè)臥位，輸液管道、麻醉機(jī)呼吸管道均向腰腹方向延展并妥善固定，CT機(jī)（掃描層厚1 mm）從患者頭側(cè)移動(dòng)至手術(shù)床位置，能覆蓋胸部定位區(qū)域，體表固定定位柵。定位流程：①進(jìn)行CT掃描；②按照“垂直最近”原則設(shè)計(jì)進(jìn)針路線并標(biāo)記穿刺點(diǎn)（定位柵為縱向，CT移動(dòng)至指定層面處有橫行鐳射紅線，與定位柵交匯點(diǎn)；③消毒鋪巾，置入穿刺定位針（SS510-10寧波勝杰康生物科技有限公司），進(jìn)針至胸膜外，見(jiàn)圖1；④CT掃描觀察進(jìn)針位置及角度，適當(dāng)調(diào)整角度和深度，然后進(jìn)針至結(jié)節(jié)附近，暫不釋放；⑤CT掃描確認(rèn)定位套針末端位于結(jié)節(jié)旁或近側(cè)，位置良好，釋放定位針；⑥CT掃描觀察金屬標(biāo)記物與結(jié)節(jié)的位置關(guān)系，移動(dòng)CT機(jī)器復(fù)位，開(kāi)始胸腔鏡手術(shù)（平臥位需改為側(cè)臥位）；⑦雙針穿刺和三針穿刺操作同前，只是在釋放時(shí)要多針同時(shí)釋放。定位成功后于胸腔鏡下實(shí)施手術(shù)。

圖1 新型肺結(jié)節(jié)定位針

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)患者的定位效果，包括定位所花費(fèi)的時(shí)間、穿刺定位的位置、穿刺點(diǎn)的位置、定位區(qū)域的情況。

2 結(jié)果

272 例患者均成功進(jìn)行了術(shù)前定位，定位成功率100.0%。定位所用時(shí)間9～68 min，其中平臥位穿刺定位33例、側(cè)臥位穿刺定位239例。穿刺點(diǎn)位于前肋面55例，穿刺點(diǎn)位于側(cè)肋面177例，穿刺點(diǎn)位于后肋面150例。穿刺定位完成后有57例（20.9%）定位區(qū)域的肺組織內(nèi)即刻出現(xiàn)CT掃描圖像上肉眼可見(jiàn)的不同程度滲出影，考慮為局部因穿刺定位形成肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。66例（24.2%）定位完成后即刻出現(xiàn)不同程度少量氣胸，氣胸比例均＜10%。完成定位后同時(shí)出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出血合并氣胸者17例（6.25%）。定位成功后272例患者均于胸腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)方式：行楔形切除248例、肺葉切除7例、肺段切除17例。術(shù)后病理檢查結(jié)果：原位腺癌43例（11.3%）、微浸潤(rùn)性腺癌149例（39.0%）、浸潤(rùn)性腺癌116例（30.2%）、不典型腺瘤樣增生33例（8.6%）、肺內(nèi)淋巴結(jié)23例（6.0%）、纖維組織增生或纖維化結(jié)節(jié)18例（4.6%）?；颊咝g(shù)后均順利康復(fù)，未出現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)中有時(shí)會(huì)遇到胸膜腔多發(fā)致密粘連，松解粘連后手指觸摸不到病變，如果定位后再進(jìn)胸，按照定位能精準(zhǔn)切除病變。對(duì)于部分肺段或亞段切除的患者，如果先定位再手術(shù)，術(shù)中裁肺的時(shí)候會(huì)更有把握。定位的目的實(shí)際上是給外科醫(yī)生提供一個(gè)準(zhǔn)確的參照物，明確腫瘤在定位針的哪個(gè)方向，距離多少，怎樣將腫瘤完整切除。定位針的位置最好在結(jié)節(jié)附近，不要穿到瘤體上，以防止出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。我們初期定位花費(fèi)時(shí)間略長(zhǎng)，與操作者的熟練度有關(guān)。隨著例數(shù)增多，熟練度增加，用時(shí)縮短，目前單針定位最短時(shí)間僅用9 min。

Hook-wire定位的常見(jiàn)并發(fā)癥有氣胸、肺內(nèi)及針道出血等。文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率為7.5%～40%，肺出血13%～36%，但一般程度均較輕，多數(shù)只需密切觀察，盡快手術(shù)即可［9-11］；大量的胸腔積液和嚴(yán)重空氣栓塞致死極為罕見(jiàn)。本研究出血發(fā)生率20.9%，氣胸發(fā)生率24.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。另外，脫鉤和移位亦是Hook-wire定位目前難以避免的并發(fā)癥，發(fā)生率2.5%～13%［12-13］，這可能與患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)、體位改變、肺萎陷和倒鉤未充分打開(kāi)等因素有關(guān)，亦可能成為手術(shù)失敗的原因。Hook-wire定位完成后，會(huì)有穿過(guò)胸壁的定位金屬導(dǎo)絲存在，產(chǎn)生疼痛，引起患者的不適。國(guó)內(nèi)有學(xué)者發(fā)明了新型肺結(jié)節(jié)定位針，用軟線連接定位鉤，可明顯減輕疼痛［14］。本研究272例患者均成功進(jìn)行術(shù)前定位，定位成功率100.0%，未出現(xiàn)失敗，可能與全麻狀態(tài)下患者穩(wěn)定性好、采用新型肺結(jié)節(jié)定位針、定位后立即手術(shù)、避免搬動(dòng)有關(guān)。

我們采用的新型肺結(jié)節(jié)定位針，釋放后前端是十字錨鉤，尾端是多色尼龍線，術(shù)中看到的是尼龍線，從線尾的顏色可判斷錨鉤的深度。穿刺點(diǎn)定好后，因?yàn)榇┐提樀募舛溯^銳利，多數(shù)患者可消毒后直接穿刺，但少數(shù)患者的皮膚厚韌，需用11號(hào)尖刀片戳一小口再穿刺。錨鉤只要釋放，一般不會(huì)滑脫。本研究2例因病變表淺，定位針進(jìn)得淺，結(jié)果釋放后術(shù)中發(fā)現(xiàn)錨鉤僅一側(cè)勾連少許臟層胸膜，未影響手術(shù)；之后遇到類似病變，可將針尖越過(guò)病變0.5 cm再釋放，避免脫鉤。

有學(xué)者報(bào)道，利用復(fù)合手術(shù)室聯(lián)合T型標(biāo)記物進(jìn)行肺結(jié)節(jié)定位和胸腔鏡手術(shù)，可以減少并發(fā)癥發(fā)生［15］。我們利用集成了CT的雜交手術(shù)間，開(kāi)展全麻后移動(dòng)CT引導(dǎo)下新型肺結(jié)節(jié)定位。全麻后定位采用的體位有平臥位和側(cè)臥位。平臥位穿刺適用于上葉病變，從前肋面穿刺的患者。穿刺定位完成后改側(cè)臥位再進(jìn)行手術(shù)。側(cè)臥位則適用于多數(shù)病變，尤其從側(cè)肋面、后肋面穿刺的患者，患側(cè)上肢可以向前或向后擺動(dòng)，以幫助找到最佳穿刺途徑。但如果病變的位置在CT掃描下完全被肩胛骨阻擋，則不能采用定位針?lè)ā?/p>

清醒狀態(tài)下定位，需要患者保持每次深呼吸屏氣，并且在同一位置，否則會(huì)偏離。其次，患者局麻，胸膜麻醉效果可能不充分，穿刺時(shí)疼痛刺激，影響屏氣及定位位置的變化。相比之下，全麻后呼吸控制平穩(wěn)，定位過(guò)程中采用機(jī)控呼吸，混氧通氣。全麻插管后有可能出現(xiàn)少許肺膨脹不全，會(huì)影響結(jié)節(jié)的顯示，可給予5 cmH2O的呼氣末正壓通氣，肺膨脹不全問(wèn)題會(huì)很快消失。通常情況，上葉肺受呼吸的影響不大，下葉肺則容易受呼吸影響，運(yùn)動(dòng)度大，病變可有移位，穿刺時(shí)要注意觀察，選擇在同一吸氣相或呼氣相完成操作，以避免移位和形成氣胸。我們的定位分不停呼吸和暫停呼吸兩種控制模式。多數(shù)情況下穿刺定位不需停呼吸，但有時(shí)掃描后發(fā)現(xiàn)肋骨阻擋明顯，可采用暫停呼吸的模式，利用加壓膨肺后暫停呼吸在吸氣相，可以更容易顯露肋骨后方結(jié)節(jié)。每次加壓膨肺后暫停呼吸要在同一位置，重復(fù)多次，會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)操作時(shí)間，所以，操作熟練后我們暫停呼吸的情況越來(lái)越少。另外，我們發(fā)現(xiàn)病變位置深的，穿刺引起肺內(nèi)出血的概率增加，多針穿刺比單針穿刺發(fā)生并發(fā)癥的概率也增加。全麻后定位相較于清醒狀態(tài)下定位更穩(wěn)定，尤其多針定位的患者，更加準(zhǔn)確安全。雙針穿刺和三針穿刺操作中注意各針?lè)謩e刺入肺內(nèi)，暫不釋放；CT掃描位置滿意后，要多針同時(shí)釋放，原因是我們發(fā)現(xiàn)氣胸和出血情況基本是在釋放退出套管后出現(xiàn)的。尤其當(dāng)出現(xiàn)氣胸后就不能繼續(xù)新的定位操作。

關(guān)于劑量輻射的問(wèn)題，定位過(guò)程中全程采用低劑量CT掃描完成，完成后患者只承受約1次正常CT檢測(cè)的劑量。當(dāng)然，雜交手術(shù)間的前期投入費(fèi)用較高，但對(duì)于胸外科醫(yī)生的作用較大，可以讓醫(yī)生輕松完成手術(shù)，不必為找不到結(jié)節(jié)擔(dān)心，亦不必為出血、氣胸等的定位并發(fā)癥擔(dān)心。

總之，全麻后移動(dòng)CT引導(dǎo)下的肺結(jié)節(jié)穿刺定位具有安全、高效的特點(diǎn)，可以幫助外科醫(yī)生精確切除腫瘤，最大限度保留正常肺組織，有利于早期肺癌的精準(zhǔn)治療。