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    國醫(yī)大師李士懋臨床用藥經(jīng)驗拾遺

    2022-12-31 17:06:42劉簽興趙靜雪
    山東醫(yī)藥 2022年34期
    關(guān)鍵詞:葶藶子羌活吳茱萸

    劉簽興,趙靜雪

    中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院拓展部,北京 100053

    民國名醫(yī)張錫純曾說:“學醫(yī)功夫原有數(shù)層,就第一層功夫言之,則最在識藥性?!敝该麽t(yī)者臨床學習藥物的重要性。唐代陳藏器在《本草拾遺》中說:“諸藥有宣、通、補、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕,此十種者是藥之大體。”古人認為,醫(yī)者用藥,如將之用兵,兵分攻守頓挫,藥有升降浮沉,必醫(yī)者心有體悟,雜于利害,明其性態(tài),方可放膽,知其不可以用,爾后方可以用之無虞。國醫(yī)大師李士懋(1936-2015),河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院、北京中醫(yī)藥大學博士生導師;全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師;河北省十大名醫(yī),從事中醫(yī)臨床、教學工作50余年,臨床倡導“溯本求源、平脈辨證”,擅長治療各種心腦疑難疾病,對于藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗頗豐。筆者從師學習五載有余,得授親炙?,F(xiàn)總結(jié)其部分臨床用藥經(jīng)驗匯報如下。

    1 黃芪

    黃芪,味甘,性微溫,歸脾、肺經(jīng)。具有固表止汗、益氣升陽、利水消腫及托毒生肌等功效。李士懋教授認為,黃芪補氣,力峻效宏,可用于心病治療。原因有三:一者,黃芪既能補氣,亦能升氣,善于治胸中大氣不足,可領(lǐng)諸藥之力達于虛里,調(diào)和營衛(wèi)宗氣,治療心悸、氣短、胸悶等癥,如張錫純用升陷湯,即以此為君。二者,心病者,多有陽不制陰、水氣泛溢之癥。蓋陽虛者,氣必虛,單補其陽,不顧其氣,則寒雖化,而飲難行。李士懋教授常予真武湯等溫陽利水方中,加入黃芪以益氣,取“黃芪,主治肌表之水(《藥征》)”,行營衛(wèi)之氣,益氣實表,治療皮水肢腫等癥。三者,《珍珠囊》指出黃芪可“諸痛用之”?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),黃芪具有改善心功能、保護心肌細胞和減輕缺血再灌注心肌損傷,故治療冠心病心絞痛諸疾,一旦患者出現(xiàn)脈沉而無力、脈減等征象,李士懋教授輒放手用之,從30 g起步,逐漸加量,以知為度。

    2 防風

    防風,味甘辛,性微溫。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,功能治療大風、惡風,風邪周痹,頭面游風,眼赤多淚,經(jīng)絡(luò)留濕,脊痛項強等癥。考《神農(nóng)本草經(jīng)》中明言“主大風”的藥物凡4種,黃芪、防風、山茱萸、枳實是也。黃芪與防風之“主大風”,二者為一虛一實、一內(nèi)一外之對峙;山茱萸與枳實之“主大風”,二者為一肝一肺、一寒一熱之對峙[1]。李士懋教授指出,后世玉屏風散中將其與黃芪相伍,以防風能制黃芪,而黃芪得防風之力,其功愈大,此乃相畏而相使也。考防風一味,除長于祛風外,其宣可去壅,《日華子本草》稱其“能安神定志,勻氣脈”。如《濟陰綱目》治“肝經(jīng)風邪而血沸騰”,即是以用一味防風丸治療婦人產(chǎn)后惡露不絕。蓋此證之“風邪”,實臟氣不平之謂,如若婦人臟氣勻調(diào),其風當自散,血自安寧,非真有外風侵襲擾動經(jīng)脈也?!秼D人大全良方》中加減吳茱萸湯治療婦人血證,亦是取防風其宣勻氣脈之功專力峻。另李士懋教授認為,防風雖有“風藥中之潤劑”之美稱,然其仍系辛溫走泄之品,元氣虛弱之人,不宜單服、久服[1]。

    3 苦杏仁

    苦杏仁,味苦。辛,性溫,有小毒。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“主治咳逆上氣”是臨床上常用的宣肺止咳、潤腸通便藥物。李士懋教授臨床使用杏仁治療咳喘時,常將杏仁與桑葉配伍,取桑葉辛涼芳香,走肺絡(luò),宣肺氣,可清疏肺經(jīng)在表之風熱,合以杏仁之苦辛溫潤,宗法桑杏湯,宣肅肺氣與潤燥化痰同施,如此則肺氣宣暢,津液布散,肺燥咳喘自解;將杏仁與麻黃配伍,取杏仁開宣肺氣,宣通上焦,使氣化則濕化,氣行則血行,合以麻黃之辛溫開破,對于濕濁蘊結(jié),蔽遏清陽,氣機不利之濕證咳喘,宗法麻杏苡甘湯,使“肺主一身之氣,氣化則濕亦化也”(《溫病條辨》),對慢性濕邪久咳,常有佳效。

    《藥征》云:“杏仁,主治胸間停水,故治喘咳,而旁治短氣結(jié)胸、心痛、形體浮腫?!睆堉倬罢J為,胸痹者,陽微陰弦,患者多有上焦陽氣不足,陰邪來犯,故其臨床表現(xiàn)多有喘憋氣短等癥。李士懋教授臨床發(fā)現(xiàn),對胸痹患者將杏仁與瓜蔞薤白半夏湯合用,可加速胸間停水的祛除,迅速緩解患者喘憋癥狀。研究顯示,冠心病患者伴有便秘狀態(tài)時,心臟負擔明顯加重,心力衰竭發(fā)生概率增高。而杏仁煎劑可擴張冠狀動脈,增加冠脈流量,兼有潤腸通便之用,預見性使用杏仁,可減少心力衰竭風險,起到未病先防的作用[2]。

    4 羌活

    羌活,味辛苦,性溫。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,功能治療風寒濕痹,筋骨攣痛,旋掉眩暈,頸項難伸,奔豚疝瘕?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主風寒所擊”。李士懋教授認為,“風寒所擊”者,多由外來,且“擊”字明言風寒所中之局限與暴烈,故其臨床應(yīng)用羌活,多取其辛溫以疏導血氣、通利關(guān)節(jié)、宣行脈絡(luò)、橫行直上為用。張潔古認為,羌活與川芎同用,可以治療太陽少陰頭痛,二藥透利關(guān)節(jié),治督脈為病,脊強而厥,大意若此。因羌獨二活,古皆不分,且本經(jīng)認為獨活亦名羌活,造成了歷代諸多醫(yī)家認識上的混亂[3]。

    現(xiàn)代臨床,醫(yī)者多仿羌活勝濕湯之制,將羌活與獨活并用以祛風濕止痛,然羌活偏于走上,祛風寒以氣味為主;獨活性喜治下,止痹痛以宣通擅長,此乃二者同中小異。李士懋教授臨床應(yīng)用銀翹散治療風熱型流感發(fā)熱,若效果不佳,其認為此必雜感于寒濕,常于處方中加入羌活一味,??墒盏揭粍┒鵁嵬酥?。對于人參敗毒散,李士懋教授則認為,其加減運用時不能去掉羌活,若去羌活,則邪毒難于祛除,臨床療效療效降低。此誠臨機應(yīng)變古人之成方,而參以已意活法,非死于句讀、盲求統(tǒng)治。

    5 吳茱萸

    吳茱萸,味辛、苦,性熱。有小毒。李士懋教授認為,其功能燥腸胃而止久滑之瀉,散陰寒而治心腹之疼,祛冷脹、疏肝氣而療疝痛?!侗窘?jīng)疏證》認為“吳茱萸所治之證,皆以陰壅陽為患,其所壅之處,又皆在中宮”。說明吳茱萸之用,全憑其氣味俱厚,沖寒宣郁。觀仲景用吳茱萸之法,可以發(fā)現(xiàn)以之撥陰霾、開濁陰則可,以之化清陽、生陽氣則不可[4]。如在吳茱萸湯中,其治在氣分為多,而在溫經(jīng)湯與當歸四逆加吳茱萸生姜湯則又治在血分為多,由此可知,吳茱萸之宣痹開郁,原無氣分與血分之別,只要辨證合拍,即可應(yīng)用。

    李士懋教授臨證應(yīng)用吳茱萸,將其與生姜配伍,此乃仲景吳茱萸湯之制,以吳茱萸之辛熱溫中下氣止痛,配伍以大劑量的生姜,取其溫通之性,能升能降,開脾胃凝滯之寒邪,使氣機得以上下;將其與當歸配伍,取當歸之補血和血,入厥陰沖任以溫經(jīng)補虛,合以吳茱萸之開濁陰、散久滯陳寒,再入清酒以煎煮,一則增其散寒通脈之力,一則減緩其辛辣濁烈之藥味。另李士懋教授指出臨床應(yīng)用吳茱萸,要注意從小量開始,緩慢加量,否則辛苦香燥之性難制,湯藥辛辣濁烈,難以下咽,患者入喉即返[5]。

    6 葶藶子

    葶藶子,味苦、辛,性大寒?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云:“主癥瘕積聚結(jié)氣,飲食寒熱,破堅逐邪,通利水道?!惫湃苏J為,葶藶泄陽分氣閉,大黃泄陰分血閉,陳修園也有“葶藶之泄始于上焦,大黃之泄始于中焦”之論。葶藶子性滑潤,體質(zhì)輕,能上行于肺,泄壅塞的肺氣,阻滯不降的水氣,是臨床治療心力衰竭的常用藥物,且常為30 g的峻劑以緩解喘息和水腫的癥狀。這一方面取它化痰濁,泄滯氣,改善肺之通調(diào)水道的功能,同時取其破堅逐邪,推陳致新,決瀆水道,引導水氣,直驅(qū)而下,減輕水液潴留造成的水腫?,F(xiàn)代藥理研究顯示,葶藶子具有強心甙樣的作用,能夠增加心肌收縮力,雙向調(diào)節(jié)心率[6]。由此可見葶藶子具備了現(xiàn)代醫(yī)學治療心力衰竭的強心、利尿、糾正肺功能等多重功效。

    李士懋教授認為,臨床使用大劑量葶藶子時,首先,注意正邪虛實關(guān)系。因吳鞠通認為“邪水旺一分,真水反虧一分”,心水多屬邪盛正虛,上焦陽不制陰,則有下焦水邪泛溢,凌心射肺。治此者當祛邪以安正,用藥遣方非峻劑不能除,俾使峻逐其水,使三焦得通,陽氣得以展布。其次,注意藥物配伍,寒泄之品,可通利邪氣之有余,不能補益正氣之絲毫。李士懋教授通常取仲景葶藶大棗瀉肺湯之意,以葶藶子配伍大棗,其可揚葶藶子泄水之長,而避其傷正耗氣之短,使驅(qū)邪不傷正。

    7 旋覆花

    旋覆花,味苦、辛、咸,性溫。功能消胸上痰結(jié),唾如膠漆而噫氣不除,逐水通便而轉(zhuǎn)氣通血脈,有止驚悸、除寒熱之功。李士懋教授指出,古代胡洽居士曾治痰飲在兩脅脹滿者,用旋覆花丸尤多,收工頗效。成無己認為:“硬則氣堅,旋覆之咸,以軟痞堅也。”即指出旋覆花味咸能降,可治上、中二焦凝滯堅結(jié)之疾。李士懋教授臨床應(yīng)用旋覆花,一者,取其降氣順氣之功,與人參、代赭石等相須而用,可以治療素體虛弱而氣逆難以旋轉(zhuǎn)者,此乃從仲景旋覆代赭湯中悟出;二者,取其通血脈之功,將其與新絳、生蔥組成旋覆花湯,或?qū)⑵渑c香附、陳皮等組成香附旋復花湯,以治脅肋肝絡(luò)之病[7]。因旋覆花與金沸草源出一處,所取入藥之處略有不同,臨床急需旋覆花而暫無之際,李士懋教授亦曾以金沸草替代之。

    8 川芎

    川芎,味辛,性溫。李士懋教授認為,本品具辛香走竄、宣通開發(fā)之性,輕靈透徹,貫達內(nèi)外,能上行頭面,中開郁結(jié),下調(diào)經(jīng)水,為“血中之氣藥”。考川芎一藥,既有活血化瘀之功,又能行氣止痛,且可提發(fā)陽氣而破陰結(jié),與現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病氣滯血瘀的病理認識頗相符合[8]。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[9],川芎嗪能明顯增加冠狀動脈血流量,提高心肌耐缺氧能力,降低心肌耗氧,改善心肌供血,故將其用于胸痹的治療,??墒盏搅己眯Ч@钍宽淌谥赋?,仲景早在《金匱要略》中就將川芎用于心系病證治療,其運用之法見于白術(shù)散下加減法:“心下毒痛,倍加川芎。”而現(xiàn)今臨床常用的速效救心丸,其中主要成分亦含川芎。李士懋教授臨床應(yīng)用川芎還經(jīng)常配以知母,以川芎暢利血氣,行壅動滯,補膽之用,以知母益水滅火,強心神之基,對于虛勞虛煩之不寐者,以酸棗仁湯之法化裁,而神明其用,巧渡金針。

    9 沉香

    沉香,味辛、苦,性微溫。功能調(diào)和中氣,破積滯而開胃,溫補下焦,壯元陽而暖腎,療脾家痰涎之壅逆,治大腸虛閉而宜投,小便氣閉而須用。李士懋教授認為,沉香其重可直達下焦,如權(quán)之沉,然卻沒有生龍骨、生磁石之金石礦物品性,其治仍屬靈動之列。如許叔微《普濟本事方》開卷第一方“真珠丸”,即以沉香與真珠母、龍齒、犀角、酸棗仁等品相伍治療“肝經(jīng)因虛,內(nèi)受風邪,臥則魂散而不守,狀若驚悸”。方之立意,在于鎮(zhèn)攝,重可去怯是也[10]。然方之靈動,則全在沉香一味,蓋驚則氣散而亂,怯則氣弱而浮,虛陽因而上擾,此物溫而不燥,能破積滯以達肝郁,攝虛火以歸魂源。

    李士懋教授臨床應(yīng)用沉香,以為其為治療冷逆之氣及氣機郁結(jié)的要藥,不同于木香之疏導滯氣,有別于丁香之專療寒氣,區(qū)分于檀香之升理上焦氣機,驗之臨床,有降氣之功,而無破氣之害。

    在《褚氏遺書·辨書》中記載:“博涉知病,多診識脈,屢用達藥。”明確指出醫(yī)者只有反復使用某一種藥物,才能通達其性能及療效。李士懋教授借鑒古人治學方法,在對《神農(nóng)本草經(jīng)》、《名醫(yī)別錄》等古人藥性理論深入研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合個人臨床實踐,幾經(jīng)嘗試與臨床驗證,對于諸多藥物的臨床使用積累了豐富的經(jīng)驗,有時能以桑葉、菊花等輕清之品治愈某些重癥,傳為佳話。然李士懋教授亦指出,中藥本草學蔚然大觀,古人記述自為寶庫,但需現(xiàn)代人整理挖掘。作為臨床中醫(yī),不能固守本草,亦要適當參考現(xiàn)代藥理,用現(xiàn)代語言講明白古人的記錄,否則學古人而落于古人,不利于后繼者的提高。

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