延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年心血管病患者自我管理行為改善的研究進(jìn)展

張敏, 郝云霞, 張煒

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院, 北京 100037）

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展, 人民的生活也在不斷地發(fā)生著變化, 特別是隨著老齡化進(jìn)程的加快, 居民的生活方式的改變也越來越明顯, 心血管病危險(xiǎn)因素也在影響著人民健康, 心血管發(fā)病率逐年攀升。目前, 心血管病是我國城鄉(xiāng)居民總死亡的首位原因, 其中農(nóng)村占比為46.66%, 城市占比為43.81%。這給居民和社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也在日漸加劇[1]。

有研究顯示, 有效的延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)手段對(duì)患者的自我管理行為能夠起到改進(jìn)作用, 提升患者的生活品質(zhì)[2-4]。

1 自我管理概念

20世紀(jì)60年代第一次提出了自我管理概念, 它強(qiáng)調(diào)患者參與醫(yī)治的情況, 以降低慢性疾病對(duì)身體的影響, 從而推動(dòng)病人積極地處理病情, 同時(shí)也被表達(dá)為病人與醫(yī)務(wù)工作者之間的協(xié)同活動(dòng)[5]。Shigaki等[6]把個(gè)人在應(yīng)對(duì)慢性疾病時(shí)所發(fā)展的一種對(duì)癥狀、醫(yī)治、生理和心理社會(huì)變化, 并改變其日常生活習(xí)慣的自我管理能力定義為自我管理。Lorig等[7]將解決問題、決策、利用資源和與醫(yī)療服務(wù)提供者保持良好關(guān)系以及行動(dòng)四方面的能力, 作為慢性疾病中醫(yī)療、角色、情緒的我管理的核心技術(shù)手段。

2 延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)在老年心血管病病人的自我管理行為改善的發(fā)展概況

2.1 國內(nèi)發(fā)展概況

隨著護(hù)理學(xué)科在國內(nèi)的發(fā)展, 護(hù)士在患者疾病康復(fù), 延緩疾病發(fā)展尤其是慢性疾病中起到的作用也越來越大。鄭冬杏等[8]在2005年采用了對(duì)老年糖尿病患者定時(shí), 定點(diǎn)監(jiān)測教育, 追蹤隨訪以及全面干預(yù), 并最終提高了老年糖尿病病人的治療效果及自我管理能力。隨著我國居民慢性疾病譜的擴(kuò)展, 在2010年宋秋月等[9]開展了對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的自我管理的綜合護(hù)理干預(yù)并取得了良好的效果?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020年）》也提出了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是“十三五”的重點(diǎn)任務(wù)[10]。護(hù)理干預(yù)對(duì)老年心血管病患者在疾病認(rèn)知, 血糖控制[11], 血壓控制[12], 用藥依從性, 急救知識(shí)等自我管理行為的改善可以發(fā)揮出積極的作用。

2.2 國外發(fā)展概況

國外的護(hù)理學(xué)科發(fā)展較國內(nèi)相比要更早一些, 護(hù)士更早的介入到患者疾病康復(fù)中。在1991年Hollis JF等[13]人協(xié)助進(jìn)行對(duì)吸煙人群的評(píng)估和咨詢, 并取得了良好的效果。Burch KO等[14]人采用電話隨訪, 家庭追蹤與隨訪對(duì)患者健康狀況進(jìn)行監(jiān)督, 鼓勵(lì)患者每天記錄病情進(jìn)展和想法。定期進(jìn)行身體評(píng)估, 并為他們?cè)O(shè)定目標(biāo)、對(duì)患者改變生活方式的能力提供了切實(shí)的證據(jù)。

3 延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)現(xiàn)況

3.1 心血管疾病的診療手段的改變對(duì)老年心血管患者自我管理行為的需要

醫(yī)療水平的不斷提升, 心血管病的診療手段也在發(fā)生著變化。由于老年心血管患者往往出現(xiàn)癥狀不典型, 無創(chuàng)檢查陽性體征不明顯等特點(diǎn), 所以有創(chuàng)檢查常常被作為老年心血管病患者診斷的常用手段。比如被推薦為診斷老年冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影[15]。在治療方面除了常規(guī)給予病人藥物治療外, 血運(yùn)重建是緩解患者癥狀的有效方法。冠心病治療的重要手段之一經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)創(chuàng)傷小, 患者恢復(fù)快[16], 使冠心病患者住院周期明顯縮短。但是, 在病人出院后, 還需要長時(shí)間的后續(xù)家庭治療和維持良好的生活習(xí)慣, 才能有效地預(yù)防術(shù)后血管再狹窄和支架內(nèi)血栓形成等不良并發(fā)癥[17]。在老年心血管病患者中, 尤其是對(duì)經(jīng)過有創(chuàng)治療的患者, 綜合護(hù)理干預(yù)手段提高患者的自我管理行為是非常有必要的。

3.2 人口結(jié)構(gòu)的改變對(duì)老年心血管病患者自我管理行為的需求

近幾來, 我國老齡人口比例出現(xiàn)了明顯的改變, 老齡人口比例已突破10%, 且人口老齡化正在加速。以“421”為代表的小型戶成為國內(nèi)大多數(shù)的家庭格局。在這樣的家庭格局下, 子女在供養(yǎng)老人上有著巨大的壓力[18]。世界衛(wèi)生組織指出全球范圍內(nèi)均存在慢性疾病患者治療依從性差的問題。有研究顯示[19-21]老年慢性病患者的自我管理能力與年齡, 病程時(shí)長和文化程度存在密切聯(lián)系, 同時(shí)病人的自我管理能力與服藥依從性之間存在非常高的相關(guān)性。由于患者病程長, 日常生活管理行為控制要求多, 長期服藥等, 導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)煩躁、焦慮等一系列不良情緒。延續(xù)性綜合護(hù)理的干預(yù), 不僅要重視對(duì)病人直接提供長期的護(hù)理服務(wù), 還要讓病人及其家人增強(qiáng)其自身對(duì)疾病的護(hù)理能力和疾病管理能力[18]。老年患者往往存在記憶力減退, 多種疾病在身, 因此在對(duì)老年患者提供延續(xù)性護(hù)理時(shí)定期讓患者進(jìn)行信息的反饋, 以及時(shí)了解患者的掌握情況, 立刻發(fā)現(xiàn)患者的問題, 形成教育-激勵(lì)-再教育的過程, 從而使患者從根本上記住疾病的知識(shí), 減少相關(guān)的并發(fā)癥, 提升生活品質(zhì)[22]。

3.3 綜合護(hù)理干預(yù)的理論基礎(chǔ)

（1）信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（Information-Motivation-behavioralskillsmodel, IMB）, 基于IMB模型, 開展相關(guān)的科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理干涉干預(yù), 有利于提高護(hù)理品質(zhì)[23]。在IMB模型的基礎(chǔ)上, 信息干預(yù)可以增強(qiáng)病人對(duì)自己的疾病的認(rèn)識(shí), 而動(dòng)機(jī)干預(yù)可以促進(jìn)病人的行為動(dòng)機(jī)變得非常有力, 而行為技巧干預(yù)強(qiáng)調(diào)了病人個(gè)體的自我管理能力和自制力[24]。

（2）保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（protection motivationtheory, PMT）, 包括信息源、認(rèn)知中介過程和應(yīng)對(duì)模式這三個(gè)方面[25]。認(rèn)知中介過程是其中的重點(diǎn), 包括威脅評(píng)估（含嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部收益及外部收益）和應(yīng)對(duì)評(píng)估（含反應(yīng)效能、自我效能及反應(yīng)代價(jià)）[26]。以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析, 制訂出更優(yōu)質(zhì)的綜合護(hù)理干預(yù)方式, 有利于其保護(hù)動(dòng)機(jī)的形成[27]。此種理論對(duì)于疾病急性發(fā)作的患者的自我管理能夠提供更有效的護(hù)理干預(yù)手段, 收到更好的效益。

（3）生命力護(hù)理, 就是使人類對(duì)健康的管理由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng), 對(duì)個(gè)人或群體的健康風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估、預(yù)防以幫助人們科學(xué)恢復(fù)、維護(hù)和促進(jìn)健康。針對(duì)個(gè)人或群體的健康風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)M訂健康計(jì)劃、有效的利用現(xiàn)有資源, 按照流程進(jìn)行健康體檢、職業(yè)防護(hù)、飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等, 可以保持或改善身體機(jī)能、體能, 保持輕松愉快的心緒, 進(jìn)行全面管理[28]。

（4）ADOPT模式, 這個(gè)模式是由態(tài)度（A）, 定義（D）, 開放思維（O）, 計(jì)劃（P）、實(shí)施（T）等操作過程組成、強(qiáng)調(diào)發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性來處置問題, 加強(qiáng)自我管理, 提升并改善生活品質(zhì)[29]。

（5）元認(rèn)知策略, 是指每個(gè)個(gè)體以元認(rèn)知理論為基礎(chǔ), 為有效監(jiān)控、調(diào)節(jié)以及指導(dǎo)自我的學(xué)習(xí)行為而提供的一系列策略方針, 是一種典型的學(xué)習(xí)以及更高等級(jí)的執(zhí)行策略。元認(rèn)知策略被廣泛應(yīng)用在學(xué)校教育方面, 且取得較好效果。研究證明在提高學(xué)生學(xué)習(xí)自主性、學(xué)習(xí)效率與學(xué)習(xí)興趣, 促使其監(jiān)控學(xué)習(xí)過程, 反思學(xué)習(xí)效果, 并自覺調(diào)整行為已達(dá)到既定目標(biāo)上元認(rèn)知策略訓(xùn)練起到了極大的作用[30]。

上述理論支持雖然存在不同的理念, 但是均已增加患者的主觀能動(dòng)性, 主動(dòng)參與自我管理行為改善為目標(biāo), 改善患者的生活質(zhì)量。

3.4 綜合護(hù)理干預(yù)方式

（1）住院時(shí)個(gè)性化的健康教育, 在患者住院時(shí)進(jìn)行全面評(píng)估, 創(chuàng)建個(gè)性化健康檔案, 根據(jù)患者的情況從飲食, 活動(dòng), 用藥, 認(rèn)知情況等方面進(jìn)行個(gè)體化干預(yù), 并在出院前再次進(jìn)行評(píng)估[31]。這種方法在患者住院過程中能夠取得良好的效果, 但是不利于患者堅(jiān)持改善自我管理行為。

（2）電話隨訪, 患者出院前給予通常的出院宣教, 并在出院六個(gè)月內(nèi)由護(hù)士進(jìn)行電話追訪, 內(nèi)容包括疾病的監(jiān)測, 心理健康狀況的監(jiān)管, 活動(dòng)指導(dǎo), 飲食的指導(dǎo), 藥物使用的指導(dǎo)等[32]。電話隨訪能夠使病人獲得一個(gè)比較完整的護(hù)理過程。有利于提醒患者對(duì)自身疾病的重視程度, 但是存在不能保證隨訪者獲得和傳達(dá)信息的準(zhǔn)確性和有效性。陜海麗等[33]對(duì)500例老年住院病人的調(diào)查顯示：希望出院后仍有醫(yī)護(hù)人員可以用電話與其聯(lián)系或家庭隨訪的比例在老年病人中為95.2%。

（3）家庭訪視, 是指護(hù)理人員通過上門隨訪對(duì)居家病人提供預(yù)防保健、健康促進(jìn)、護(hù)理照顧和康復(fù)護(hù)理。這可以改善糖尿病病人的身體素質(zhì)、身體素質(zhì)、穩(wěn)定病情、預(yù)防心血管病的預(yù)防和控制[34]。但這個(gè)手段受到地區(qū), 人力等條件的限制, 更適用于社區(qū)護(hù)理工作。

（4）溝通[35]。尤其在慢性心衰患者[36], 糖尿病, 高血壓, 冠心病等慢性病患者中的應(yīng)用非常廣泛。使用APP客戶端, 微信平臺(tái), 公眾號(hào)平臺(tái)等多項(xiàng)手段, 為患者提供健康知識(shí), 自我管理內(nèi)容和指導(dǎo), 以及隨訪。可顯著提升患者的依從性, 改善預(yù)后[35]。信息科技的發(fā)展, 為患者的自我管理提供了更多可使用的資源, 尤其在新冠疫情期間, 更體現(xiàn)了遠(yuǎn)程平臺(tái)的優(yōu)勢, 可讓患者尋求更多有利于健康的信息。但同時(shí)遠(yuǎn)程平臺(tái)對(duì)患者的隱私保護(hù), 信息獲取和自我管理實(shí)踐的準(zhǔn)確性缺乏有效的監(jiān)控。

綜上所述, 每一種干預(yù)方式都各有利弊, 在臨床護(hù)理工作中, 應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況和臨床工作情況, 將多種方式相結(jié)合。采用多元化, 多樣化的干預(yù)方法可以更有利于病人接受疾病相關(guān)知識(shí), 提升自我管理能力, 提高生活品質(zhì)。

3.5 綜合護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容需求

盡管病人在住院過程中對(duì)所涉及的大部分疾病問題可以得到解決, 但仍有著很大的差異, 當(dāng)病人出院后, 他們對(duì)問題的改善還有很大的需求[37]。鐘冬秀等[38]調(diào)查顯示：516例住院患者中82.7%的患者認(rèn)為回家后仍需專業(yè)人員的服務(wù)；牛洪艷等[39]對(duì)13例冠心病患者采用訪談的調(diào)查方式顯示：病人對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理需求較高、同時(shí)希望建立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同聯(lián)合服務(wù)體系。宋美燕等[40]對(duì)198名接受PCI治療的患者家屬的調(diào)查顯示：在應(yīng)對(duì)心臟不良事件、休息與活動(dòng)的指導(dǎo)、術(shù)后并發(fā)癥的知識(shí)、病情的監(jiān)測、疾病的復(fù)發(fā)、急救知識(shí)等各方面患者家屬都有很高的需求。由此可見, 大部分的老年心血管病患者和家屬在出院后仍渴求得到更多方面的護(hù)理干預(yù)手段, 以提高生存質(zhì)量和照顧能力。

為患者提供直接而長期的護(hù)理服務(wù)不是在對(duì)老年心血管病病人的延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)中的重點(diǎn), 幫助患者及家屬提高自我管理的能力, 對(duì)患者的指導(dǎo)內(nèi)容以循證為依據(jù)則被更加強(qiáng)調(diào)[41]。內(nèi)容通常包括以下方面：管理和使用藥物、管理飲食、管理與識(shí)別癥狀、管理居家環(huán)境、管理休息和活動(dòng)、康復(fù)管理、社區(qū)資源的管理、管理心理情緒以及與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他人員等的協(xié)作, 從以上方面滿足不同患者的不同要求[42]。延續(xù)性護(hù)理在工作內(nèi)容上不僅僅是單純的院外護(hù)理工作, 更多的是多學(xué)科, 多方位的對(duì)患者的管理工作, 提高患者的自我管理能力。有研究顯示, 病人在心臟康復(fù)期的依從性與所掌握的疾病相關(guān)知識(shí)和健康知識(shí)呈正相關(guān), 患者掌握的知識(shí)越多, 依從性就越高[43]。但是由于居住在醫(yī)院附近的患者為少數(shù), 同時(shí)缺乏時(shí)間和精力的醫(yī)院的護(hù)理人員難以進(jìn)行長期跟蹤隨訪[41], 以及由于老年人的健康問題常常是多學(xué)科問題, 但目前的社區(qū)護(hù)理職能不明確, 人員數(shù)量不足, 無法準(zhǔn)確保證延續(xù)性綜合護(hù)理的質(zhì)量[28]。從醫(yī)院到社區(qū)到居家如何能做到無縫銜接, 是一個(gè)非常亟待解決的重要問題。

4 對(duì)老年心血管病患者采用延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)的未來與發(fā)展

4.1 影響開展老年心血管病患者延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)的因素

隨著老齡化的進(jìn)程加速、國民需求, 綜合護(hù)理干預(yù)在國內(nèi)開展了很多, 各種形式和方式都存在, 但是還沒有形成系統(tǒng)的研究方案[45]。張傳坤等[46]對(duì)158名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)的認(rèn)知程度雖有不同程度的差異但都非常認(rèn)可延續(xù)性護(hù)理的作用, 但是對(duì)延續(xù)性護(hù)理的開展現(xiàn)狀認(rèn)知不足, 方式單一造成延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量下降。有調(diào)查[47]顯示：影響延續(xù)性護(hù)理開展的主要因素有缺乏延續(xù)性護(hù)理知識(shí), 護(hù)士人力配置不足, 重視程度不夠, 患者依從性差是等多方面因素。

4.2 建立有效的針對(duì)老年心血管病患者的延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)模式

目前外國采用的延續(xù)性綜合護(hù)理干預(yù)方式主要有三種[41]：一種是以醫(yī)院為主模式, 第二種是的以社區(qū)為主模式, 第三種是醫(yī)院-社區(qū)-家庭多維的模式。國內(nèi)很多學(xué)者在對(duì)針對(duì)老年心血管病病人的服藥依從性[48], 負(fù)性情緒[49], 生活質(zhì)量[50]等方面都開展了多種的綜合護(hù)理干預(yù)服務(wù)模式, 其中以醫(yī)院為主的護(hù)士電話隨訪和家庭隨訪為主。鑒于我國醫(yī)療資源分配不均, 人口密集等多種現(xiàn)實(shí), 對(duì)老年心血管病患者的綜合護(hù)理干預(yù)的展開應(yīng)該更著重于醫(yī)院-社區(qū)-家庭的服務(wù)模式。打破醫(yī)院-社區(qū)之間的護(hù)理界限, 建立長久的院外延續(xù)性綜合護(hù)理模式, 將護(hù)理中心合理過渡, 構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)一體化網(wǎng)絡(luò)[35]。

5 小結(jié)和展望

病情的控制對(duì)病人長期生存品質(zhì)的發(fā)展有著舉足輕重的影響。自我管理行為是防止健康問題的發(fā)生、監(jiān)測和治療的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的自我管理行為的能力具有識(shí)別、支持的能力, 以降低疾病的發(fā)生。對(duì)于高危個(gè)人, 選擇合適的自我管理介入模式, 指導(dǎo)病人進(jìn)行自我管理活動(dòng)。

當(dāng)前, 以病人為中心的心血管疾病的自我管理行為改善應(yīng)該被重視, 強(qiáng)調(diào)社會(huì)層面的監(jiān)管和支持, 通過多學(xué)科輔助, 現(xiàn)代技術(shù), 提高病人和專業(yè)人員的接觸為手段, 加強(qiáng)病人的行為變化, 改善病情控制, 對(duì)自我管理行為欠佳的病人進(jìn)行早期的藥物治療和健康教育, 給予及時(shí)、有效地認(rèn)知干預(yù), 助力病人的自身管理。

目前心血管病患者自我管理的理論基礎(chǔ)比較扎實(shí), 干預(yù)方式多元化, 但干預(yù)是否真正取得與預(yù)想中一樣的效果, 以及取得的效果能否讓患者始終保持住, 還有待確定。同時(shí)在后疫情時(shí)代, 如何進(jìn)行更加有效的與患者進(jìn)行溝通, 進(jìn)行護(hù)理干預(yù), 保證患者的自我管理不間斷, 也是在今后一段時(shí)間的需要探討的內(nèi)容。