維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷治療復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病4例

張 娟 柴俊月

北京市第六醫(yī)院血液科，北京 100007

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是一組具有高度異質(zhì)性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著治療方式的不斷改進(jìn)，白血病的緩解率及生存期均有所提高。但復(fù)發(fā)難治性AML對(duì)普通化療藥物反應(yīng)不敏感，療效較差。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞白血病/淋巴瘤因子-2（B-cell leukemia/lymphoma-2，BCL-2）是內(nèi)源性細(xì)胞凋亡通路的重要調(diào)控蛋白，其在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中過(guò)度表達(dá)，并與化療耐藥性的形成相關(guān)。Pan 等[1]研究發(fā)現(xiàn)，BCL-2抑制劑維奈克拉（venetoclax）可介導(dǎo)凋亡過(guò)程，促進(jìn)白血病細(xì)胞凋亡并克服耐藥性。Konopleva等[2]最早啟動(dòng)維奈克拉單藥治療復(fù)發(fā)難治性AML的臨床試驗(yàn)，在32例可評(píng)價(jià)療效的患者中，2例獲得完全緩解（complete response，CR），4例患者獲得完全緩解伴血液學(xué)不完全恢復(fù)Cri（CR with incomplete hematologic recovery，Cri），總有效率（overall response rate，ORR）僅為19%。2018年，Muller等[3]研究發(fā)現(xiàn)維奈克拉可顯著提高白血病細(xì)胞對(duì)去甲基化藥物的敏感性，這為BCL-2抑制劑與去甲基化藥物的聯(lián)合應(yīng)用開(kāi)辟了可能性。Aldoss等[4]采用維奈克拉聯(lián)合去甲基化藥物治療33例復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病患者，結(jié)果顯示，10例患者達(dá)到CR，7例患者達(dá)到CRi，4例患者達(dá)到形態(tài)學(xué)無(wú)白血病狀態(tài)（MLFS），總有效率為64%，該研究證實(shí)了藥物聯(lián)合應(yīng)用的緩解率高于單藥治療。本研究回顧性分析北京市第六醫(yī)院2017年12月至2022年3月收治的4例應(yīng)用BCL-2抑制劑維奈克拉聯(lián)合去甲基化藥物阿扎胞苷治療的復(fù)發(fā)難治性AML患者的臨床資料，探討聯(lián)合用藥的臨床效果。

1 病例資料

1.1 病例1

患者女，43歲，2017年12月初因低熱就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)：WBC 61.15×109/L，Hb 88g/L，PLT 217×109/L，骨髓象：增生Ⅰ級(jí)，原始粒細(xì)胞占67%。染色體46，XX[20]。免疫分型：異常髓系表型，P3占56%，表達(dá)CD7、CD117、CD34、CD38、CD33、CD13dim、CD123、HLA-DR、MPO，部分細(xì)胞表達(dá)CXCR4，不表達(dá)CD10、CD11c、CD11b、CD64、CD15、CD56、CD14、CD36、CD300e、CD4、CD2c、CD3，為異常髓系幼稚細(xì)胞?；蛲蛔兪荆篧T1陽(yáng)性；NPM1陽(yáng)性；FLT3-ITD陽(yáng)性。診斷：急性髓系白血病AML-M2。2017年12月行第1個(gè)周期TA（吡柔比星+阿糖胞苷）方案后復(fù)查骨髓穿刺療效評(píng)估為完全緩解，后經(jīng)3次TA、2次中劑量阿糖胞苷等5個(gè)周期鞏固治療，2018年10月復(fù)查骨髓穿刺，評(píng)估療效為 CR。2019年7月，患者查血常規(guī)示W(wǎng)BC 22.15×109/L，Hb 103 g/L，PLT 136×109/L，骨髓穿刺：形態(tài)正常，免疫殘留陽(yáng)性?？紤]白血病分子水平復(fù)發(fā)。2019年7月至2019年11月給予2次TA方案及1次TAG（吡柔比星+阿糖胞苷+粒細(xì)胞刺激因子）方案化療，骨髓穿刺評(píng)估療效均為CR。2020年3月24日行中劑量阿糖胞苷方案化療，2020年6月16日復(fù)查骨髓提示原始細(xì)胞占17.5%，免疫分型：異常髓系表型，幼稚細(xì)胞占9.29%?；蛲蛔兪網(wǎng)T1陽(yáng)性；NPM1陽(yáng)性；TP53陰性；FLT3陰性；考慮白血病再次復(fù)發(fā)。2020年6月18日至2021年3月2日先后給予2次阿扎胞苷聯(lián)合CAG（阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒細(xì)胞刺激因子），2次阿扎胞苷聯(lián)合AA（阿柔比星+阿糖胞苷），1次阿扎胞苷聯(lián)合IA（伊達(dá)比星+阿糖胞苷），2次阿扎胞苷聯(lián)合AE（阿糖胞苷+依托泊苷）方案等7個(gè)周期鞏固化療，骨髓穿刺評(píng)估療效均為CR。此后患者定期復(fù)查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。2021年8月2日復(fù)查骨髓提示原始細(xì)胞占8%?？紤]為復(fù)發(fā)難治性AML。2021年8月16日給予維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷（Venetoclax100 mg，d1～28，QD，口服，阿扎胞苷100 mg，d1～9，QD，皮下注射)。因經(jīng)濟(jì)原因，與患者溝通后開(kāi)始接受伏立康唑200 mg，Q12 h，口服提升維奈克拉藥物濃度。2021年9月24日復(fù)查骨髓穿刺：增生活躍，未見(jiàn)原始粒細(xì)胞，免疫殘留CD34+CD117+原始髓細(xì)胞占0.27%，比例不高，表達(dá)CD34、CD117、CD33、CD38、HLA-DR，不表達(dá)CD7，表型正常，CD34-、CD117+髓系幼稚細(xì)胞在有核細(xì)胞中占0.97，比例表型均未見(jiàn)異常。分別于 2021年 9月24日、11月1日、2022年1月22日行第2、3、4個(gè)周期維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷治療，期間復(fù)查骨髓穿刺，評(píng)價(jià)療效均為CR，MRD陰性，未見(jiàn)復(fù)發(fā)傾向。治療過(guò)程中，患者口服維奈克拉后出現(xiàn)輕度惡心，給予對(duì)癥處理后不適可緩解。

1.2 病例2

患者女性，48歲，2018年3月24日診斷為AML，初診血常規(guī)：WBC 116.3×109/L，Hb 114 g/L，PLT 29×109/L。骨髓形態(tài)：原始粒細(xì)胞占41%，白血病免疫分型可見(jiàn)大量髓系原始細(xì)胞，表達(dá)CD34、CD117、MPO、CD123、CD7?；?qū)WFLT3-ITD陽(yáng) 性，NPM1陽(yáng) 性。染色體：46，XX，del（20）（q11.2，q13.1）[1]/46，XX[19]。3月26日起給予DA方案化療[柔紅霉素90 mg/（m2·d） ，d1～3，阿糖胞苷100 mg/（m2·d）， d1～7]，化療1周期后復(fù)查骨髓穿刺，結(jié)果回報(bào)CR。2018年5月2日、6月12日、7月26均給予大劑量阿糖胞苷（3 g/m2， q12 h，d1～d3）鞏固化療。化療后復(fù)查骨穿，結(jié)果提示骨髓形態(tài)、殘留、基因均陰性。2018年9月行造血干細(xì)胞移植 （男供女、血型O型陽(yáng)性供B型陽(yáng)性，HLA配型5/10相合）。2019年11月5日患者發(fā)現(xiàn)左下肢近端腫塊，手術(shù)切除后病理結(jié)果提示白血病髓外累及。2019年12月9日給予HAA方案化療（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷+阿克拉霉素）1次，后監(jiān)測(cè)骨髓穿刺均未見(jiàn)異常。2020年9月18日復(fù)查骨穿，免疫殘留可見(jiàn)0.03%的異常髓系原始細(xì)胞，WT1 2.4%。行供者細(xì)胞回輸。2020年10月12日再次給予HAA方案化療1次，2021年3月24日復(fù)查骨髓穿刺提示白血病緩解狀態(tài)。2021年4月1日開(kāi)始應(yīng)用干擾素8次。2021年4月29日復(fù)查骨髓穿刺，涂片：原始細(xì)胞占75%，考慮白血病復(fù)發(fā)。2021年4月30日開(kāi)始給予維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷方案（Venetoclax100 mg，d1，200 mg，d2～28，QD，口服，阿扎胞苷100 mg，d1～7，QD，皮下注射)?；熀髲?fù)查骨髓穿刺，結(jié)果提示骨髓形態(tài)、免疫殘留、基因均為陰性。在治療過(guò)程中患者無(wú)不良反應(yīng)，但患者在經(jīng)過(guò)2次維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷治療后失訪，未能對(duì)患者的病情進(jìn)一步評(píng)估。

1.3 病例3

患者男性，67歲，2020年9月15日體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血象異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.40×109/L，血紅蛋白97 g/L，血小板計(jì)數(shù)68×109/L，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、皮膚瘀斑等不適，未重視及治療。患者逐漸出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后加重。2021年5月就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.77×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板計(jì)數(shù)62×109/L，外周血分類：原始細(xì)胞占1%。骨髓穿刺示：增生Ⅱ級(jí)，原始細(xì)胞占21.5%，計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞可見(jiàn)核漿發(fā)育不平衡、Pelger細(xì)胞、顆粒減少現(xiàn)象等病態(tài)造血累計(jì)>10%（<50%）。紅系原紅以下可見(jiàn)，計(jì)數(shù)100個(gè)有核紅細(xì)胞可見(jiàn)巨幼樣改變及核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象等病態(tài)造血累計(jì)<10%，成熟紅細(xì)胞大小不等，可見(jiàn)大紅細(xì)胞。全片見(jiàn)顆粒巨47個(gè)，可見(jiàn)小巨核，多圓核、高分葉核巨核細(xì)胞，血小板散在可見(jiàn)。POX：-34+7++9/50。鐵染色：外鐵-，內(nèi)鐵-36+36+13+++1/50，偶見(jiàn)噬血現(xiàn)象。免疫分型：幼稚細(xì)胞占9.45%，表達(dá)CD117、CD34、CD38、CD13、CD45、CD71，部 分 表 達(dá)CD33、HLA-DR、CD15，為異常幼稚髓細(xì)胞。粒細(xì)胞占60.68%，CD11b細(xì)胞比例增高占29.47%，CD13/CD16圖形異常，不除外MDS-EB/AML。染色體46，XY[20]。白血病融合基因：PRAME 0.62%。MLL-PTD、WT1、EVI1表達(dá)正常。二代測(cè)序示ASXL1 18.6%，IDH2 16.9%，SRSF2S 16.8%，STAG2 34.9%，CREBBP 38.1%，SH2B3 7%?？紤]AML診斷成立。2021年6月30日給予阿扎胞苷聯(lián)合CAG（阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒細(xì)胞刺激因子）方案化療。化療后出現(xiàn)發(fā)熱，胸部CT可見(jiàn)間質(zhì)性改變，先后給予亞胺培南、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺，伏立康唑、磺胺甲噁唑治療后體溫恢復(fù)正常。監(jiān)測(cè)患者血象始終未恢復(fù)，需反復(fù)輸血及輸血小板支持治療。2021年9月3日復(fù)查骨穿示：增生Ⅲ級(jí)，原始細(xì)胞占18.5%，早中幼粒細(xì)胞比值偏高，計(jì)數(shù)100個(gè)中性粒細(xì)胞，可見(jiàn)核漿發(fā)育不平衡、脫顆粒及顆粒減少等病態(tài)造血累計(jì)>10%且<50%。紅系未見(jiàn)明顯病態(tài)造血。全片見(jiàn)巨核細(xì)胞8個(gè)，可見(jiàn)多圓核巨核細(xì)胞，血小板散在可見(jiàn)。免疫殘留示CD34+CD117+髓系原始細(xì)胞占5.20%，比例增高，表型為CD34+、CD117+、CD33+、CD13+、CD38+、CD123+、HLA-DR+、BCL-2+。WT1 0.30%。2021年9月28日給予維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷（Venetoclax100 mg，d1-28，QD，阿扎胞苷100 mg，d1-10，QD，皮下注射）方案治療。治療中患者出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，骨髓抑制期中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.05×109/L，且需反復(fù)輸血、輸血小板治療，胸部CT示右肺上葉后段胸膜下結(jié)節(jié)。右肺下葉背段、后基底段及中葉內(nèi)側(cè)段胸膜下多發(fā)斑片索條影，囑患者規(guī)律服用伏立康唑200 mg，Q12 h抗真菌感染治療。2021年11月03日復(fù)查WBC 1.10×109/L， Hb 76 g/L，PLT 32×109/L，骨髓形態(tài)示提示增生尚可，未見(jiàn)原始細(xì)胞。MRD陰性。2021年11月22日復(fù)查血常規(guī)提示三系恢復(fù)，WBC 3.20×109/L，Hb 86 g/L，PLT 67×109/L，骨髓形態(tài)提示未見(jiàn)原始細(xì)胞，考慮疾病緩解，目前繼續(xù)維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷（Venetoclax100 mg，d1～28，QD，阿扎胞苷100 mg，d1～10，QD，皮下注射）方案治療中。

1.4 病例4

患者女性，82歲，因乏力伴發(fā)熱于2022年1月入我科。2021年12月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退、頭暈、發(fā)熱，最高體溫39.7℃，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.91×109/L，血紅蛋白84 g/L，血小板計(jì)數(shù)71×109/L。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)示：原始粒細(xì)胞75%，早幼粒細(xì)胞12%，AML-M2骨髓象。免疫分型示：約82.3%的異常髓系原始幼稚細(xì)胞，表達(dá)CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD38，部分表達(dá)CD33，不表達(dá)CD56、CD19、CD10、CD7、CD64、CD10、CD20、CD16、CD11b、CD4、CD36。基因篩查示：WT1、AML1-ETO、MLL、P53均陰性。染色體核型：46，XX[13]。明確診斷為AML-M2。入院患者血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.78×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.34×109/L，血紅蛋白57 g/L，血小板計(jì)數(shù)56×109/L。降鈣素原1.59 ng/ml。入院后患者持續(xù)高熱，最高體溫39.8 ℃，考慮患者重度粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱，全血細(xì)胞減少，身體狀況較差，無(wú)法耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合方案化療，與患者家屬充分溝通后，2022年1月16日予以維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷方案治療（Venetoclax100 mg，d1～2，QD，Venetoclax200 mg，d3～28，QD，阿扎胞苷100 mg，d1～7，QD，皮下注射），治療過(guò)程順利。2022年3月12日入院查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)示：原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞2%，為CR骨髓象。微小殘留?。∕RD）檢測(cè)：CD34+CD117+細(xì)胞占有核細(xì)胞比例約為0.2%，未見(jiàn)明顯異常表型的白血病殘留細(xì)胞（<104）。2022年3月16日開(kāi)始第2次維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷化療。治療過(guò)程中患者出現(xiàn)便秘，給予中藥口服調(diào)理胃腸道后癥狀緩解，患者耐受性良好。

2 討論

細(xì)胞凋亡是一種受調(diào)節(jié)的細(xì)胞自殺機(jī)制，BCL-2等抗凋亡蛋白過(guò)度表達(dá)[5]，是腫瘤細(xì)胞凋亡受阻以及耐藥的重要原因之一。維奈克拉是一種強(qiáng)效口服靶向 BCL-2的小分子抑制劑，能夠通過(guò)調(diào)控相關(guān)基因促進(jìn)炎癥因子釋放，進(jìn)而修復(fù)腫瘤細(xì)胞的凋亡途徑[6-7]。維奈克拉是中國(guó)首個(gè)且唯一獲批的BCL-2抑制劑，已被批準(zhǔn)用于不能耐受強(qiáng)化療的初診AML的誘導(dǎo)及鞏固治療。目前，對(duì)于復(fù)發(fā)難治性AML的挽救治療，維奈克拉亦有一定的療效。本研究中均為復(fù)發(fā)難治性AML，病例1是FLT3-ITD、NPM1陽(yáng)性的AML患者，對(duì)多種治療無(wú)效，但使用維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷1個(gè)療程后，疾病達(dá)完全緩解。在2021年NCCN指南中，已將該聯(lián)合用藥方案列為伴FLT3基因突變不適合強(qiáng)化療的AML優(yōu)先推薦治療方案。2020年，Byrne等[8]報(bào)道了21例應(yīng)用維奈克拉治療異基因移植后AML復(fù)發(fā)患者的治療情況，其中6例既往存在血液學(xué)惡性腫瘤、6例具有染色體復(fù)雜核型，5例存在TP53突變，從移植后到復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為5.7個(gè)月。在評(píng)估治療反應(yīng)的19例患者中，5例獲得CR，3例獲得Cri，ORR達(dá)到42.1%。9例患者的持續(xù)緩解時(shí)間在3個(gè)月以上，且8例患者在研究截止時(shí)仍在接受治療。病例2證實(shí)維奈克拉的治療方案對(duì)于移植后復(fù)發(fā)的患者有效。病例3是繼發(fā)AML（MDS轉(zhuǎn)化），對(duì)阿扎胞苷聯(lián)合CAG方案效果欠佳，采用維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷1個(gè)療程后獲得緩解。因此，對(duì)于繼發(fā)于MDS的AML且存在去甲基化藥物治療失敗的患者，維奈克拉聯(lián)合用藥仍是一種有效的治療方案。雖然，病例3患者在誘導(dǎo)治療時(shí)粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間大于20 d，同時(shí)合并肺部感染，但給予抗感染治療后癥狀均緩解，而另外2例治療中未出現(xiàn)明顯粒細(xì)胞缺乏。目前，三唑類藥物是抗真菌較好的選擇，并且，研究示強(qiáng)效三唑類抗真菌藥可增加維奈克拉的血藥濃度[9-10]，當(dāng)與三唑類藥物聯(lián)合使用時(shí)維奈克拉通常減至100 mg。但是，減低給藥劑量的維奈克拉的臨床療效仍需更多的臨床研究[11]。病例4患者為高齡女性，明確診斷后用維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷方案化療1個(gè)療程后復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)提示CR，療效顯著，且在化療過(guò)程中患者不良反應(yīng)小，獲益較大。目前，維奈克拉對(duì)老年人AML的治療方案產(chǎn)生了重要的影響[12-14]，DiNardo等[15]研究團(tuán)隊(duì)多項(xiàng)臨床研究證實(shí)維奈克拉聯(lián)合去甲基化藥物在治療初治老年AML方面療效顯著，CR+CRi率可達(dá)67%，CR+CRi療效持續(xù)時(shí)間為11.3個(gè)月，中位生存期達(dá)17.5個(gè)月。

綜上所述，BCL-2抑制劑維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷化療方案不良反應(yīng)少，療效良好，這為復(fù)發(fā)難治性AML患者的治療提供了新的思路和方向，為患者的長(zhǎng)期生存帶來(lái)希望。