醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育中的文化能力與跨文化敏感性的研究進(jìn)展

袁海軍 李華欣 馬 賓 張文韜 袁 梅

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽(yáng) 421001

隨著我國(guó)綜合實(shí)力的逐年提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的顯著發(fā)展，以及“一帶一路”倡議的穩(wěn)步推進(jìn)，我國(guó)高等院校正不斷吸引越來(lái)越多的國(guó)際留學(xué)生來(lái)華學(xué)習(xí)[1-2]。如何提升醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育質(zhì)量已成為當(dāng)前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校中留學(xué)生教育面臨的亟須思考的重要問(wèn)題之一。醫(yī)患溝通作為臨床學(xué)習(xí)的一部分，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)中必需的能力和技巧，也是培養(yǎng)過(guò)程中必不可少的學(xué)習(xí)形式與方法。然而，與本土醫(yī)學(xué)生相比，來(lái)華醫(yī)學(xué)留學(xué)生不同的國(guó)際文化教育背景、學(xué)習(xí)經(jīng)歷和中文知識(shí)背景，勢(shì)必會(huì)對(duì)其在與患者跨文化溝通的臨床學(xué)習(xí)中產(chǎn)生影響，直接影響臨床教學(xué)效果[3]。跨文化敏感性（intercultural sensitivity，ICS）是指在與不同文化人種相遇時(shí)用靈活的方式應(yīng)對(duì)文化差異的能力，是跨文化交流溝通成功進(jìn)行所不可缺少的重要組成部分，近年來(lái)在醫(yī)學(xué)教育界逐漸被關(guān)注和重視[1，3-4]。如何提升臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生ICS，增強(qiáng)跨文化交際能力，更好地幫助其在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中順利成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，是醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育需要思考的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。ICS是跨文化溝通能力重要組成部分。因此，本文對(duì)文化能力和ICS在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育中的研究進(jìn)行綜述。

1 文化能力

1.1 文化的定義

有關(guān)“文化”的認(rèn)識(shí)和定義迄今為止尚無(wú)公認(rèn)一致的定義，在不同的文化背景中，對(duì)文化的理解和定義也不同，“文化”是不斷發(fā)展完善、復(fù)雜變化中的哲學(xué)概念，很難用簡(jiǎn)單的描述來(lái)定義。Clanet將文化定義為“屬于一個(gè)群體或子群體的一組意義系統(tǒng)，通過(guò)其將自己群體與來(lái)自鄰近的群體進(jìn)行區(qū)分”，該定義表明了文化在幫助個(gè)人理解其世界和經(jīng)歷、幫助個(gè)人建立并指導(dǎo)日常行為規(guī)范方面發(fā)揮著核心作用。然而，絕大多數(shù)探索醫(yī)患溝通的研究將文化等同于種族或族裔，事實(shí)上，這限制了人們對(duì)在交流中起作用的社會(huì)文化復(fù)雜性的理解，使社會(huì)問(wèn)題生物化并在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)е虏町惡推缫?。也有觀點(diǎn)認(rèn)為文化是一種社會(huì)現(xiàn)象和歷史現(xiàn)象，是人們長(zhǎng)期創(chuàng)造并通過(guò)積淀而形成并凝結(jié)于物質(zhì)之中又游離于物質(zhì)之外的產(chǎn)物，更是一種能夠被傳承的歷史和習(xí)俗，或地理和生活方式，或文學(xué)藝術(shù)，或思維方式和價(jià)值觀念等，具有傳承性與發(fā)展性[5]。

1.2 文化能力的定義與模型

隨著文化能力概念認(rèn)識(shí)的發(fā)展，文化能力逐漸被醫(yī)學(xué)教育界重視并被得到更多思考。文化能力的概念起源于1970年代跨文化護(hù)理理論，隨后形成了多種文化能力模型。其中包括Leininger文化能力模型[6]，該模型考慮了文化價(jià)值觀和背景，對(duì)不同文化下護(hù)理、護(hù)理實(shí)踐、價(jià)值觀和信仰、健康和疾病等方面進(jìn)行闡述。Purnell等[7]提出對(duì)醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員有用的文化能力和聽(tīng)力技巧模型，包括自我意識(shí)、文化認(rèn)同、對(duì)遺產(chǎn)和家庭資產(chǎn)的依戀、種族中心主義四個(gè)方面。此外，Campinha-Bacote文化能力模型[8]將文化能力解釋為一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，包括：①文化愿望、文化意識(shí)、文化知識(shí)、文化技能和文化接觸的整合這五個(gè)組成要素；②組內(nèi)變異多于跨組變異；③醫(yī)療保健提供者的文化能力與為不同種族的人提供文化響應(yīng)式護(hù)理的服務(wù)密切相關(guān)。這些模型有助于更好地理解文化能力。

2 ICS

2.1 跨文化能力的認(rèn)識(shí)發(fā)展

對(duì)文化能力的研究已經(jīng)深入各個(gè)領(lǐng)域，跨文化能力的定義也百家爭(zhēng)鳴。跨文化能力定義缺乏統(tǒng)一性是由于難以確定其概念的具體機(jī)制，且不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的跨文化能力培訓(xùn)缺乏共識(shí)。但目前還是達(dá)成了一些關(guān)于跨文化能力定義和關(guān)鍵組成部分的共識(shí)，形成了更適合跨文化能力培養(yǎng)的教育框架[9-10]，其強(qiáng)調(diào)態(tài)度、知識(shí)和理解的重要性，著重指出開(kāi)放、尊重（重視所有文化）、好奇心和發(fā)現(xiàn)（容忍歧義）的態(tài)度應(yīng)被視為跨文化能力的基礎(chǔ)，獲取和處理有關(guān)自身文化和其他文化知識(shí)的技能也被認(rèn)為是發(fā)展文化能力模型的關(guān)鍵，這些技能包括傾聽(tīng)、觀察、評(píng)估、分析、解釋和關(guān)聯(lián)。通過(guò)關(guān)注跨文化能力的組成部分以及如何發(fā)展，為跨文化能力的評(píng)估提供了基礎(chǔ)，并允許在特殊語(yǔ)境下對(duì)特定評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行定義。

2.2 跨文化差異影響醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床教學(xué)

溝通本質(zhì)上是一種文化。溝通除了傳遞客觀信息外，還傳遞情感、隱含的內(nèi)容和意義，這些都來(lái)自文化體系。醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)患溝通困難仍很常見(jiàn)，特別是在跨文化醫(yī)患溝通中。雖然醫(yī)患（或護(hù)患）之間的有效溝通除了受到對(duì)疾病認(rèn)識(shí)差異的影響外，還容易受到基于跨文化的誤解和差異的影響。Balante等[11]將這些影響歸納為四方面，即文化差異導(dǎo)致成為局外人的感覺(jué)、跨文化交流問(wèn)題超越流暢性、不同的文化使適應(yīng)復(fù)雜化以及種族認(rèn)同挑戰(zhàn)工作調(diào)整。

醫(yī)患溝通是醫(yī)療的核心要素之一，也是臨床教學(xué)中的重要實(shí)踐內(nèi)容。語(yǔ)言溝通是醫(yī)患溝通的工具。語(yǔ)言也是文化表達(dá)的基礎(chǔ)，是個(gè)人的文化和背景的象征表象。語(yǔ)言不僅被個(gè)人用來(lái)傳達(dá)語(yǔ)義，還包括價(jià)值觀、觀念和態(tài)度，這些都可能因文化而異，甚至對(duì)于來(lái)自不同文化的人，盡管他們可能使用相同的語(yǔ)言形式，但對(duì)事物的指代可能也有所不同[12-13]。語(yǔ)言上的差異，尤其是文化上的差異，可能在跨文化互動(dòng)中反映出來(lái)，從而導(dǎo)致溝通困難。因此，語(yǔ)言文化適應(yīng)或理解語(yǔ)言細(xì)微差別的能力對(duì)于促進(jìn)有效的跨文化醫(yī)患交流至關(guān)重要[12-13]。無(wú)論受過(guò)語(yǔ)言訓(xùn)練的留學(xué)生的漢語(yǔ)流利程度和準(zhǔn)備程度如何，在溝通上仍然存在一定挑戰(zhàn)，語(yǔ)言不熟練可能會(huì)導(dǎo)致患者的負(fù)面反應(yīng)，也會(huì)打擊學(xué)生的信心，影響臨床學(xué)習(xí)效果。

2.3 ICS的認(rèn)識(shí)與發(fā)展

ICS概念研究最早始于20世紀(jì)50年代，由Bronfenbrener等（1958）首次提出，包括文化敏感度和人際敏感度兩個(gè)方面。隨后的很長(zhǎng)一段時(shí)間，西方不同學(xué)者對(duì)文化敏感度有不同的研究，歸納起來(lái)主要指人際溝通、人格特征和行為三個(gè)方面。Milton Bennett（1986）首次提出“ICS”，認(rèn)為ICS是個(gè)體對(duì)文化差異的一種組織或建構(gòu)傾向，是從民族中心主義到民族相對(duì)主義的連續(xù)體。在后來(lái)的研究中提出了個(gè)體ICS的六個(gè)成長(zhǎng)階段：否定階段、防守階段、最小化階段、接受階段、調(diào)試階段和差異融合階段。關(guān)于ICS與跨文化交際能力之間的聯(lián)系和區(qū)別，我國(guó)學(xué)者陳國(guó)民在其《跨文化交際學(xué)》（華東師范大學(xué)出版社，2009）一書(shū)中指出，這二者既有緊密聯(lián)系又內(nèi)涵不同，并提出了包括認(rèn)知、情感和行為三個(gè)方面的一個(gè)跨文化交際能力模型，包括自我尊重、自我監(jiān)控、思想開(kāi)放、移情、參與交際和理性判斷六個(gè)因素。ICS高的人具有較強(qiáng)的抗挫折和抗壓能力，能夠更快適應(yīng)陌生環(huán)境，更能從容地應(yīng)對(duì)各種文化差異；對(duì)ICS的認(rèn)識(shí)能夠減少文化偏見(jiàn)，增進(jìn)文化理解，幫助人們獲得多元文化的心態(tài)，對(duì)跨文化交際有積極的驅(qū)動(dòng)作用。

2.4 ICS應(yīng)用現(xiàn)狀

在當(dāng)今多元文化社會(huì)中，越來(lái)越重視培養(yǎng)學(xué)生的跨文化能力。Leyerzapf等[14]從少數(shù)民族學(xué)生的角度探討荷蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)教育中的跨文化能力，以患者為中心的溝通包括跨文化敏感、移情等多個(gè)方面，而藥劑師可以在提供患者教育和教育指導(dǎo)方面發(fā)揮重要作用。美國(guó)奧本大學(xué)也曾對(duì)藥學(xué)一年級(jí)學(xué)生的移情傾向、ICS和動(dòng)機(jī)式進(jìn)行訪(fǎng)談[15]。土耳其是世界上收容難民人數(shù)較多的國(guó)家，被迫移民的人在不同的社會(huì)、政治和地理環(huán)境下需繼續(xù)他們的生活，勢(shì)必存在各種文化、語(yǔ)言、交際沖突[16]。üzar-?z?etin等[16]探討土耳其敘利亞難民兒童教師心理彈性、ICS與移情傾向的關(guān)系。另外，為確保提供有效的護(hù)理和提高護(hù)理質(zhì)量，Akta?等[17]對(duì)護(hù)士這一群體進(jìn)行了ICS的測(cè)定，結(jié)果顯示護(hù)士的ICS高于一般人水平。

國(guó)內(nèi)關(guān)于來(lái)華留學(xué)生ICS應(yīng)用的研究起步較晚，近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了一些研究。ICS可通過(guò)多種測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量評(píng)估[18]。有研究[19-20]對(duì)來(lái)華醫(yī)學(xué)留學(xué)生開(kāi)展了包括跨文化適應(yīng)現(xiàn)狀和社會(huì)文化適應(yīng)量表、留學(xué)生文化適應(yīng)壓力量表等的調(diào)查研究，總結(jié)了一些特點(diǎn)和趨勢(shì)，并在實(shí)踐中總結(jié)出一些寶貴經(jīng)驗(yàn)，包括在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)情景模擬教學(xué)可增加留學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和與人溝通的自信心[21]；強(qiáng)化語(yǔ)言培訓(xùn)，注重人文關(guān)懷，開(kāi)展心理疏導(dǎo)[22]；了解更多來(lái)自不同文化的人[23]；開(kāi)展?jié)h語(yǔ)文化的教育，培養(yǎng)跨文化交際的意識(shí)，培養(yǎng)其中華醫(yī)學(xué)人文、倫理素養(yǎng)[24]。此外，作為教學(xué)工作主體的另一方，老師的ICS培養(yǎng)也同樣重要，是適應(yīng)多元文化教育工作發(fā)展的需要[25]。值得注意的是在留學(xué)生培養(yǎng)中，培養(yǎng)和提高帶教老師自我ICS同樣重要，有利于留學(xué)生跨文化能力和素質(zhì)的培養(yǎng)[26]。

3 總結(jié)

目前國(guó)內(nèi)高校關(guān)于醫(yī)學(xué)留學(xué)生ICS的研究仍處于初級(jí)階段。在借鑒國(guó)外相關(guān)理論、思路、方法和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)來(lái)華醫(yī)學(xué)留學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中ICS的研究，提出有針對(duì)性的策略，以提高其ICS水平，增強(qiáng)跨文化能力，更好地幫助醫(yī)學(xué)留學(xué)生成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。