公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心探討

楊敏霞

【摘 要】 財(cái)務(wù)共享服務(wù)作為一種先進(jìn)的管理模式，有著扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，在國(guó)內(nèi)外眾多企業(yè)已經(jīng)發(fā)揮了積極作用，但關(guān)于行政事業(yè)單位的理論研究和實(shí)踐案例較少。文章按照國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署要求和財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型需求，借鑒財(cái)務(wù)共享服務(wù)應(yīng)用在企業(yè)的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合山西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行業(yè)特點(diǎn)，剖析政策依據(jù)、基礎(chǔ)條件、障礙性因素、風(fēng)險(xiǎn)防范及保障措施等，探索通過(guò)財(cái)務(wù)共享平臺(tái)解決存在問(wèn)題的必要性、可行性，研究發(fā)現(xiàn)，推行財(cái)務(wù)共享服務(wù)符合大健康、大數(shù)據(jù)、大整合的發(fā)展理念，順應(yīng)保障公立醫(yī)院公益性和加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管的需求趨勢(shì)，為財(cái)務(wù)共享服務(wù)模式在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提出了建設(shè)性意見。

【關(guān)鍵詞】 財(cái)務(wù)共享； 服務(wù)模式； 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

【中圖分類號(hào)】 F275? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2022）24-0129-07

一、引言

黨的二十大報(bào)告提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下一步指明了方向。為進(jìn)一步加快構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生新發(fā)展格局，著力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理的高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)施財(cái)務(wù)共享服務(wù)在國(guó)內(nèi)一些企業(yè)實(shí)施的基礎(chǔ)上，形成了可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法。財(cái)務(wù)共享服務(wù)作為較為先進(jìn)的管理手段，是一個(gè)新的發(fā)展趨勢(shì)，四川長(zhǎng)虹、中興通訊、中鐵十二局、陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)等一大批大型企業(yè)集團(tuán)已經(jīng)實(shí)施了財(cái)務(wù)共享服務(wù)，并取得了良好成效，但在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面的應(yīng)用，當(dāng)前還停留在理論研究和實(shí)踐探索層面[1-2]。財(cái)務(wù)管理是一個(gè)單位經(jīng)營(yíng)運(yùn)行管理的基礎(chǔ)工作，是評(píng)價(jià)各公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效的工具，同時(shí)也是提升政府部門實(shí)現(xiàn)綜合監(jiān)管的有效手段和途徑。公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理及其信息化建設(shè)已經(jīng)引起各級(jí)政府的重視[3]。2015年以來(lái)，無(wú)論是國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的頂層設(shè)計(jì)，還是國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部或醫(yī)保局等監(jiān)管部門制定的政策實(shí)施方案，均對(duì)財(cái)務(wù)管理、信息化建設(shè)重新做了規(guī)劃部署[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度、縣域綜合醫(yī)改、公立醫(yī)院績(jī)效考核及財(cái)政體制改革等各項(xiàng)改革措施都對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理提出了明確要求。本文以山西省公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀為研究對(duì)象，探討如何通過(guò)財(cái)務(wù)共享服務(wù)模式解決公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前面臨的問(wèn)題，適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)改對(duì)財(cái)務(wù)管理提出的要求。

二、概念的界定和內(nèi)涵

（一）研究對(duì)象概念界定

公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是按照法定程序設(shè)立，主要從事疾病診斷、治療、預(yù)防等活動(dòng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱。本文所稱的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要是指公立的、直接隸屬于各級(jí)衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其性質(zhì)屬于事業(yè)單位，各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門及其直接管轄的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是行政事業(yè)單位的重要組成部分。

財(cái)務(wù)共享服務(wù)是指將許多單位的大量、重復(fù)、簡(jiǎn)單，容易通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化實(shí)現(xiàn)的會(huì)計(jì)核算從分散的單元部分分離出來(lái)，集中到一個(gè)專門設(shè)立的業(yè)務(wù)單元，通過(guò)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化流程、集中批處理等方法手段，實(shí)現(xiàn)成本降低和業(yè)務(wù)效率提升，帶來(lái)管控加強(qiáng)和客戶滿意度提升，進(jìn)而達(dá)到創(chuàng)造價(jià)值和提升整體財(cái)務(wù)管理水平的目的。

（二）財(cái)務(wù)共享服務(wù)特點(diǎn)

1.管理核心。財(cái)務(wù)共享服務(wù)的管理又稱為“12345”，分別是：1個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)；2項(xiàng)工作：賬目核算和資金流通；3個(gè)中心：數(shù)據(jù)中心、人才中心、知識(shí)中心；4個(gè)要素：信息系統(tǒng)、組織人員、流程梳理、運(yùn)營(yíng)管理；5個(gè)統(tǒng)一：政策統(tǒng)一、科目統(tǒng)一、系統(tǒng)統(tǒng)一、核算統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一[5]。

2.技術(shù)性。財(cái)務(wù)共享服務(wù)實(shí)現(xiàn)的手段：通過(guò)管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化、信息自動(dòng)化來(lái)實(shí)現(xiàn)[6]。需要強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和IT信息系統(tǒng)平臺(tái)的支持，正是現(xiàn)代的IT技術(shù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，讓財(cái)務(wù)共享服務(wù)的落地實(shí)施成為了可能。隨著信息技術(shù)的發(fā)展、信息網(wǎng)絡(luò)的完善、電子商務(wù)的成熟、ERP系統(tǒng)的運(yùn)用，讓不同地域的專業(yè)服務(wù)遠(yuǎn)距離實(shí)現(xiàn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。財(cái)務(wù)共享服務(wù)很大程度上依賴高效率、高度集成的軟件系統(tǒng)和電子通訊系統(tǒng)來(lái)支撐，其需要ERP系統(tǒng)、文件管理系統(tǒng)、語(yǔ)音系統(tǒng)、圖像管理系統(tǒng)和客戶服務(wù)系統(tǒng)等。

3.服務(wù)性。財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心作為一種協(xié)議式的專業(yè)服務(wù)提供者，改變了傳統(tǒng)以向管理層負(fù)責(zé)為目標(biāo)的運(yùn)作方式?？蛻艏瓤梢允枪芾韺?，也可以是業(yè)務(wù)層，客戶有選擇服務(wù)項(xiàng)目和方式的權(quán)利，并參與服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督評(píng)價(jià)，提高客戶滿意度。

4.規(guī)模性。財(cái)務(wù)共享服務(wù)模式競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)在于整合統(tǒng)一性較差的、不同業(yè)務(wù)單元的不同業(yè)務(wù)活動(dòng)，形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)，降低整體成本。財(cái)務(wù)共享服務(wù)并不是將分散資源和業(yè)務(wù)活動(dòng)只進(jìn)行簡(jiǎn)單的集中處理，而是將容易通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的、重復(fù)性的業(yè)務(wù)活動(dòng)統(tǒng)一納入到共享服務(wù)中心，采取整體業(yè)務(wù)流程整合，減少無(wú)謂的重復(fù)工作來(lái)降低成本，讓企業(yè)集中資源和精力去專注其主要業(yè)務(wù)。

5.專業(yè)性。財(cái)務(wù)共享服務(wù)的專業(yè)性體現(xiàn)在用專業(yè)化的人員為客戶提供專業(yè)化的服務(wù)，為企業(yè)創(chuàng)造價(jià)值。共享服務(wù)最初的目標(biāo)是通過(guò)統(tǒng)一數(shù)據(jù)、規(guī)范流程來(lái)降低業(yè)務(wù)成本和提高效率，而且通過(guò)不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提高客戶滿意度，專業(yè)化是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障。

6.統(tǒng)一性。財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心降低成本、提高效率的核心要素是對(duì)集中的不同業(yè)務(wù)單位的非標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)通過(guò)分類梳理、建立模型和統(tǒng)一流程來(lái)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，提升財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（三）財(cái)務(wù)共享操作流程

財(cái)務(wù)共享服務(wù)不再是分戶核算，而是按具體的業(yè)務(wù)操作流程進(jìn)行專業(yè)分工，按照一定流程分別有收入、成本、報(bào)賬、結(jié)算、核算、檔案、服務(wù)和管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。

操作流程：第一步，由業(yè)務(wù)單位報(bào)賬人自制付款單；第二步，掃描崗人員掃描各類原始單據(jù)或者直接導(dǎo)入電子發(fā)票，把這些文件上傳信息系統(tǒng)平臺(tái)，按設(shè)計(jì)流程到達(dá)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的操作界面；第三步，由各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)依次按照設(shè)定的權(quán)限對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行審核、決策和審批；第四步，由業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)進(jìn)行財(cái)務(wù)初核后提交到服務(wù)中心業(yè)務(wù)池；第五步，共享服務(wù)中心的審核專員審核付款單、復(fù)核專員復(fù)核付款單、結(jié)算會(huì)計(jì)付款結(jié)算，最后生成總賬憑證、登記入賬、完成報(bào)銷[7]。

三、山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理信息化現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型與財(cái)務(wù)管理信息化運(yùn)用情況

使用HRP系統(tǒng)互聯(lián)互通應(yīng)用方面，比例最高的是兩個(gè)以上非獨(dú)立法人院區(qū)；使用網(wǎng)上信息化報(bào)賬方面，比例最高的是至少一個(gè)以上醫(yī)院托管單位。具有法人資格并且獨(dú)立核算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用HRP方面比例很低，僅占比11%，而兩個(gè)以上非獨(dú)立法人院區(qū)占比最高。此數(shù)據(jù)說(shuō)明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理不斷轉(zhuǎn)型。（見表1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所屬成員單位，人工手工記賬還存在7%左右，一些部門使用信息化核算方面內(nèi)部運(yùn)行占比76%左右，而這與其他各機(jī)構(gòu)類型相對(duì)比占比最高；已經(jīng)建設(shè)了HRP并實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的占比為5%左右，實(shí)現(xiàn)了跨越地域和跨越院區(qū)的網(wǎng)上報(bào)賬情況占比2%左右，而這與其他各機(jī)構(gòu)類型相對(duì)比占比最低。以上數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所屬成員單位財(cái)務(wù)管理信息化水平有待提高，需要采取牽頭醫(yī)院進(jìn)行整合，不斷增強(qiáng)合力。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭單位的信息化應(yīng)用水平各個(gè)方面都遠(yuǎn)優(yōu)于其他的成員單位。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型與財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)應(yīng)用

財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)應(yīng)用在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面發(fā)展不均衡，具有法人資格并且獨(dú)立核算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理信息化應(yīng)用方面比例均低于其他托管醫(yī)院和非獨(dú)立法人院區(qū)樣本案例。通過(guò)數(shù)據(jù)說(shuō)明不同類型醫(yī)療重視財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)程度，也驗(yàn)證了不同機(jī)構(gòu)與財(cái)務(wù)信息化的交叉分析結(jié)論。（見表2）

（三）縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理模式與存在的不足

縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事安排、物資配置、財(cái)政資金劃撥均由上級(jí)集團(tuán)統(tǒng)一配置，問(wèn)題突出表現(xiàn)在會(huì)計(jì)核算的效率不高、核對(duì)賬目困難、票據(jù)單容易丟失等，占比可達(dá)到50%左右。

縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立財(cái)務(wù)集中核算中心，醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)業(yè)務(wù)管理，原單位管理所屬人員人事關(guān)系，突出問(wèn)題表現(xiàn)在人工單據(jù)傳遞、業(yè)務(wù)匯總等方面，占比達(dá)到38%左右，集中核算真正目的不在于此。

縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格并且獨(dú)立核算的問(wèn)題突出表現(xiàn)在屬地政策規(guī)定不一致，缺乏一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的考核制度，在政策落實(shí)方面差別較大，占比達(dá)到45%左右。

縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格，但財(cái)政資金撥款等事項(xiàng)只對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，問(wèn)題突出表現(xiàn)在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的牽頭醫(yī)院需要墊付大額資金、投入物資設(shè)備和相關(guān)人員，壓力比較大，占比可達(dá)到49%左右。（見表3）

（四）縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開展與財(cái)務(wù)管理模式開展?fàn)顩r

縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格并且獨(dú)立核算的在政府會(huì)計(jì)制度實(shí)施方面效果最好，其后是統(tǒng)一核算的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)；由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一調(diào)配并且管理的單位的人、財(cái)、物在預(yù)算管理方面，能夠高效地開展全面預(yù)算管理工作；統(tǒng)一調(diào)配的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本核算和績(jī)效考核兩方面，要相對(duì)弱于獨(dú)立法人和單獨(dú)建賬的單位。無(wú)論什么模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注績(jī)效調(diào)整、人員激勵(lì)及目標(biāo)導(dǎo)向作用的發(fā)揮。（見表4）

（五）縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議與財(cái)務(wù)共享的認(rèn)知程度相關(guān)性

通過(guò)對(duì)調(diào)查樣本分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)財(cái)務(wù)共享的認(rèn)知程度與提出的建議關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)。沒(méi)有財(cái)務(wù)共享認(rèn)知的，主要建議要求上級(jí)主管部門加強(qiáng)對(duì)集團(tuán)的管控力度，統(tǒng)一建立相關(guān)資源的分配體系；對(duì)財(cái)務(wù)共享有一些認(rèn)識(shí)的，則主要建議相關(guān)主管部門要細(xì)化對(duì)集團(tuán)的指導(dǎo)方案和健全財(cái)務(wù)共享人才的培訓(xùn)體系[8]；了解和熟悉財(cái)務(wù)共享的，則高度認(rèn)同和支持建立縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)信息化和網(wǎng)上辦公；對(duì)建立縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)共享不認(rèn)可的建議很少。（見表5）

四、山西省公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的困境

1.財(cái)務(wù)管理戰(zhàn)略高度不高。山西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理普遍存在重核算、輕管理，重視經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)結(jié)果的計(jì)量和記錄，并沒(méi)有更好地發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的相應(yīng)職能。重報(bào)告、輕分析，重視報(bào)表數(shù)據(jù)的產(chǎn)生，報(bào)表分析僅僅采用了統(tǒng)計(jì)報(bào)表的結(jié)果反映，只能說(shuō)明經(jīng)營(yíng)成效，并不能全面地反映經(jīng)濟(jì)效益的產(chǎn)生和實(shí)現(xiàn)的全過(guò)程，在預(yù)測(cè)和指導(dǎo)方面作用不明顯。重視事后的準(zhǔn)確計(jì)量，而預(yù)算管理流于形式，事前的預(yù)測(cè)判斷被忽略。這種財(cái)務(wù)管理模式缺乏戰(zhàn)略高度，很難為管理者提供決策支持。

2.財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的融合不緊密。目前存在的普遍情況是財(cái)務(wù)人員不熟悉具體業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)人員缺乏財(cái)務(wù)知識(shí)，財(cái)務(wù)部門成為相對(duì)獨(dú)立的空間，業(yè)務(wù)人員不想走進(jìn)去，財(cái)務(wù)人員也不愿走出來(lái)，不能凸顯財(cái)務(wù)的服務(wù)職能，承擔(dān)著“數(shù)字搬運(yùn)工的角色”，無(wú)法實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)深度融合，轉(zhuǎn)型存在一定的難度。

3.核算成本居高不下。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算中大量的、重復(fù)的、低附加值的工作，如傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)審批、票據(jù)審核、差旅費(fèi)報(bào)銷、現(xiàn)金收付、會(huì)計(jì)記賬等大部分都是靠手工操作，人力成本耗費(fèi)大，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)剛剛經(jīng)歷了政府會(huì)計(jì)改革，對(duì)新的核算方法、會(huì)計(jì)科目的不適應(yīng)，信息系統(tǒng)又不能及時(shí)跟進(jìn)等原因，會(huì)計(jì)核算基本靠財(cái)務(wù)人員的主觀認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)判斷，因此，會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確性依然是近一段時(shí)期追求的目標(biāo)。信息化水平低，使會(huì)計(jì)核算成為一個(gè)“勞動(dòng)密集型”工作，占用了大量的人力資源，核算成本居高不下。夯實(shí)會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，是建立財(cái)務(wù)共享中心的基石。

4.信息系統(tǒng)升級(jí)周期長(zhǎng)。多年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算信息系統(tǒng)基本還是按照人工操作處理流程進(jìn)行設(shè)計(jì)，計(jì)算機(jī)的大運(yùn)算力和強(qiáng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能在一定程度上緩解了人工的勞動(dòng)壓力，但基本會(huì)計(jì)流程并沒(méi)有從根本上突破原核算框架，只是形式上的高度仿真，所以說(shuō)仍然處于會(huì)計(jì)電算化階段。主要原因是會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)游離于業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之外，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，存在數(shù)據(jù)缺失和或重復(fù)，不能滿足精細(xì)化管理的需求。

（二）全省縣鄉(xiāng)一體化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革財(cái)務(wù)管理面臨的困境

1.財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大和集中。改革前，縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)時(shí)間存在財(cái)務(wù)人員素質(zhì)偏低、財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)薄弱和內(nèi)部控制制度不健全等諸多問(wèn)題[9]。隨著縣鄉(xiāng)“六統(tǒng)一”管理一體化改革的深入，會(huì)計(jì)集中核算帶來(lái)的復(fù)雜性增加、服務(wù)量增大，而縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理水平在較短的時(shí)期內(nèi)沒(méi)有得到較大的提升，力不從心是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理實(shí)際情況[10]。所以財(cái)務(wù)的統(tǒng)一管理也意味著財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的集中并加大。

2.重復(fù)投入，資源浪費(fèi)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革過(guò)程中，舊的縣級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)無(wú)法滿足實(shí)際需求，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本也無(wú)信息系統(tǒng)，均面臨著基礎(chǔ)設(shè)施投入、財(cái)務(wù)信息化建設(shè)的巨大資金壓力；基礎(chǔ)設(shè)施重復(fù)投入到相同職能的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也造成資源的較大浪費(fèi)。

3.不成體系的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)共享困難大。從全省來(lái)看，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)，沒(méi)有資源共享，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意建設(shè)，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的模式，沒(méi)有統(tǒng)一的口徑，沒(méi)有規(guī)范的流程，在碎片化的財(cái)務(wù)信息化建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各個(gè)系統(tǒng)之間不能做到無(wú)縫對(duì)接，數(shù)據(jù)共享在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能實(shí)現(xiàn)。形成信息孤島，不利于數(shù)據(jù)的收集、上報(bào)及大數(shù)據(jù)的應(yīng)用分析，無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)交換、信息共享和控制管理。

4.信息化程度不夠，管理效率不高。信息化建設(shè)滯后現(xiàn)狀還停留在完全靠人工傳送票據(jù)的階段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，每天各醫(yī)療機(jī)構(gòu)下屬的多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間多次來(lái)回，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置上的路程成為財(cái)務(wù)審批、票據(jù)傳輸和資金運(yùn)送的障礙，容易造成資金安全，且不方便及時(shí)預(yù)約上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，造成經(jīng)常空跑或長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等待現(xiàn)象，審批時(shí)間長(zhǎng)、效率低。

5.不能生成集團(tuán)會(huì)計(jì)報(bào)表?？h鄉(xiāng)一體化改革雖然要求財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，但各醫(yī)療集團(tuán)采用的都是集中核算、分戶管理模式，會(huì)計(jì)期末形成的只有單個(gè)縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的會(huì)計(jì)報(bào)表，而沒(méi)有產(chǎn)生醫(yī)療集團(tuán)的合并會(huì)計(jì)報(bào)表。合并會(huì)計(jì)報(bào)表并不是通過(guò)簡(jiǎn)單累加成員單位的會(huì)計(jì)報(bào)表而自動(dòng)生成，如果沒(méi)有信息系統(tǒng)的支持，沒(méi)有合并會(huì)計(jì)報(bào)表的流程和方法，簡(jiǎn)單依靠手工操作不能夠產(chǎn)生醫(yī)療集團(tuán)的會(huì)計(jì)報(bào)表，隨之而來(lái)對(duì)醫(yī)療集團(tuán)的管理、考核和評(píng)價(jià)也就沒(méi)有數(shù)據(jù)支撐。

五、財(cái)務(wù)共享服務(wù)的可行性研究

（一）政策依據(jù)

根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置特點(diǎn)和公益屬性，實(shí)施財(cái)務(wù)共享應(yīng)該由衛(wèi)生行政主管部門牽頭，自上而下，頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一實(shí)施。衛(wèi)生行政部門作為政府機(jī)關(guān)，國(guó)家政策是其改革的導(dǎo)向和行為準(zhǔn)則，而國(guó)家相關(guān)醫(yī)改政策為推行財(cái)務(wù)共享服務(wù)提供了依據(jù)。

2014年財(cái)政部、國(guó)資委在《推進(jìn)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)和加強(qiáng)中央企業(yè)財(cái)務(wù)信息化工作的指導(dǎo)意見》中也提出鼓勵(lì)大型企業(yè)和企業(yè)集團(tuán)充分利用專業(yè)化分工和信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心；具備條件的企業(yè)應(yīng)當(dāng)在集團(tuán)層面探索開展會(huì)計(jì)集中核算和共享會(huì)計(jì)服務(wù)[11]。

財(cái)政部等部委2015年聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（財(cái)社〔2015〕263號(hào)）中提出“建立財(cái)務(wù)信息公開制度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行透明度”[12]。這就說(shuō)明財(cái)務(wù)運(yùn)行不再是單個(gè)公立醫(yī)院私密的個(gè)體行為，不僅要求財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行信息公開，更要對(duì)財(cái)務(wù)運(yùn)行的過(guò)程進(jìn)行公開；不僅要由衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)管，更要由社會(huì)進(jìn)行監(jiān)督。這為財(cái)務(wù)共享服務(wù)掃清了“財(cái)務(wù)信息不能共享”的障礙。

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）對(duì)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責(zé)進(jìn)行了細(xì)化，要求“強(qiáng)化衛(wèi)生計(jì)生行政部門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管，建立屬地化、全機(jī)構(gòu)管理體制?！薄皬?qiáng)化對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)務(wù)活動(dòng)的會(huì)計(jì)監(jiān)督，加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督?！薄凹訌?qiáng)醫(yī)院信息公開，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)?！蔽募笮l(wèi)生行政部門牽頭負(fù)責(zé)，統(tǒng)一規(guī)劃，建立信息系統(tǒng)平臺(tái)采集數(shù)據(jù)，建立屬地化、全機(jī)構(gòu)管理體制等，這正是財(cái)務(wù)共享服務(wù)能夠滿足的需求。

2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳印發(fā)《關(guān)于規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行財(cái)務(wù)集中核算的意見》（國(guó)衛(wèi)辦財(cái)務(wù)發(fā)〔2015〕25號(hào)）提出：“在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行財(cái)務(wù)集中核算，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)管理水平的重要手段，有利于發(fā)揮財(cái)會(huì)人員全過(guò)程監(jiān)督職能，有利于實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)基礎(chǔ)信息的及時(shí)處理和準(zhǔn)確完整，有利于提高財(cái)務(wù)管理科學(xué)化規(guī)范化水平，從而促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革發(fā)展。”文件對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行財(cái)務(wù)集中核算提出了明確要求，而財(cái)務(wù)集中核算正是財(cái)務(wù)共享服務(wù)的初級(jí)階段，為實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)共享服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

（二）實(shí)施財(cái)務(wù)共享服務(wù)需要具備的兩項(xiàng)基礎(chǔ)條件

1.專業(yè)技術(shù)條件。2017年財(cái)政部《政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》（財(cái)會(huì)〔2017〕25號(hào)）要求：自2019年1月1日起各行政事業(yè)單位執(zhí)行統(tǒng)一的《政府會(huì)計(jì)制度》，宣布過(guò)去行政事業(yè)單位、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自分別執(zhí)行的《行政單位會(huì)計(jì)制度》《事業(yè)單位會(huì)計(jì)會(huì)計(jì)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》等十三項(xiàng)制度同時(shí)廢止。統(tǒng)一執(zhí)行新的《政府會(huì)計(jì)制度》，也就意味著統(tǒng)一了核算基礎(chǔ)，統(tǒng)一了核算方法，統(tǒng)一了科目名稱，統(tǒng)一了核算口徑，統(tǒng)一了報(bào)表格式等，也契合財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心五統(tǒng)一要求，進(jìn)而為在行政事業(yè)單位實(shí)施財(cái)務(wù)共享鋪平了專業(yè)技術(shù)道路，讓一鍵合成機(jī)構(gòu)、區(qū)域、集團(tuán)的合并會(huì)計(jì)報(bào)表成為可能。

2.信息技術(shù)條件。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)要求讓財(cái)務(wù)實(shí)現(xiàn)共享服務(wù)成為可能，電子發(fā)票的推廣、電子移動(dòng)審批、影像傳輸技術(shù)的應(yīng)用等是實(shí)施財(cái)務(wù)共享的基礎(chǔ)。信息技術(shù)豐富了財(cái)務(wù)管理手段，云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)群落的崛起，助推財(cái)務(wù)共享服務(wù)迅猛發(fā)展。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可帶來(lái)的預(yù)期成效

1.合理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)構(gòu)是一個(gè)復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，面臨著較大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，隨著規(guī)模的不斷擴(kuò)大和體量的增加，特別是縣鄉(xiāng)一體化改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)也顯著增強(qiáng)。通過(guò)財(cái)務(wù)共享服務(wù)手段可以做到關(guān)口前移、強(qiáng)化控制、規(guī)范管理，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)管理者。

2.有效節(jié)約成本。隨著各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的快速發(fā)展，現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)大多需要更新?lián)Q代，尤其是縣鄉(xiāng)一體化改革后，縣醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的需求，基礎(chǔ)設(shè)施的投入和軟件的升級(jí)都需要大量資金。財(cái)務(wù)共享服務(wù)建設(shè)通過(guò)在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，只需要配置簡(jiǎn)單的終端設(shè)備到各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基礎(chǔ)設(shè)施的重復(fù)投入可以大幅度減少，建設(shè)成本也較大節(jié)約；同時(shí)部分會(huì)計(jì)核算人員可以從各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解放出來(lái)，轉(zhuǎn)型從事其他管理工作，實(shí)現(xiàn)人力成本節(jié)約。

3.提高管理和服務(wù)效率。打通系統(tǒng)間壁壘，提高服務(wù)效率，提高自動(dòng)化水平是擴(kuò)大了財(cái)務(wù)共享服務(wù)職能。同時(shí)，對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)各級(jí)管理者的審批過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，壓縮了流程審批時(shí)間；通過(guò)影像傳輸系統(tǒng)可以消除各醫(yī)療機(jī)構(gòu)因地理位置上的距離或者管理者出差造成的影響，審批效率得到提高。

4.流程得到統(tǒng)一規(guī)范。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的審核、審批由以前的線下轉(zhuǎn)為線上，通過(guò)平臺(tái)得以實(shí)現(xiàn)，事項(xiàng)審核與審批的透明度增強(qiáng)，體現(xiàn)了客觀、公正和規(guī)范。

5.溝通及時(shí)有效。通過(guò)財(cái)務(wù)共享服務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)即時(shí)向各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推送動(dòng)態(tài)發(fā)展數(shù)據(jù)信息，方便各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨時(shí)進(jìn)行縱橫向?qū)Ρ确治龊蜏?zhǔn)確定位，查找差距，為各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行溝通交流和學(xué)習(xí)提供便利。

6.精細(xì)化管理水平不斷提高。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的推行，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)薄弱、內(nèi)部控制制度不健全等短板不斷顯現(xiàn)出來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理水平提升受到了掣肘。通過(guò)財(cái)務(wù)共享服務(wù)的建設(shè)，從根本上不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理水平。

7.法人自主權(quán)不受影響。推行財(cái)務(wù)共享服務(wù)讓醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者顧慮的是：是不是要將財(cái)務(wù)審批權(quán)回收和集中？法人自主權(quán)受不受影響？其實(shí)在整個(gè)財(cái)務(wù)共享服務(wù)過(guò)程中，除了根據(jù)管理需求系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置部分預(yù)警功能之外，不會(huì)再設(shè)置人為干預(yù)和審批，完全按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的審批流程進(jìn)行審批，其法人自主權(quán)不受影響。

六、結(jié)語(yǔ)

財(cái)務(wù)共享服務(wù)作為一種先進(jìn)的管理模式，有著扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，有國(guó)內(nèi)外眾多優(yōu)秀企業(yè)集團(tuán)成功的探索實(shí)踐，但在行政事業(yè)單位無(wú)論是理論研究還是實(shí)踐案例都欠缺。本文立足于山西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理面臨的難題，以國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署要求和財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型需求為導(dǎo)向，借鑒企業(yè)集團(tuán)財(cái)務(wù)共享服務(wù)的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合山西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行業(yè)特點(diǎn)，應(yīng)規(guī)劃設(shè)計(jì)出服務(wù)與管控并重的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)共享服務(wù)模式，適應(yīng)保障公立醫(yī)院公益性和加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管的需求，相關(guān)操作符合國(guó)家醫(yī)改政策要求，具備實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)條件，可為政府主管部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)可預(yù)期的良好效果。

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