中醫(yī)在預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)中的價值與應(yīng)用

馬員

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000）

0 引言

胃息肉（Gastric polyp，GP)是指在胃黏膜表面上的異常組織，主要形狀以乳頭狀，常見在慢性胃炎或者胃潰瘍等一系列消化性疾病，其特征為無柄或有蒂[1]。其分為多種類型，以增生性息肉、腺瘤性息肉常見。胃息肉歸屬于胃癌前疾病的范疇，其癌變率不亞于慢性萎縮性胃炎。在世界范圍內(nèi)，胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示胃癌( gastric cancer) 發(fā)病率及死亡率雖較前有所下降，但在全球癌癥發(fā)病率及死亡率排名中仍居第五及第三[2]。胃癌的發(fā)病率在我國惡性腫瘤發(fā)病率排名第二位，僅次于肺癌，死亡率在惡性腫瘤中排名第三位[3]。因此積極治療，防止癌變，預(yù)防復(fù)發(fā)是當前探究的一個主要方向。

1 胃息肉病因病機

中國古代文獻中并無“胃息肉”病名，但可見“鼻息肉”“目息肉”等名稱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載了“息肉”一詞，其中《靈樞.水脹篇》曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，痹而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生”。《說文解字》曰：“息，寄肉也”[4]?！吨畏C要》云“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。脾主運化，胃主受納，共主升清降濁，以化生氣血津液而充營全身。若脾胃感邪，邪致虧虛，則氣血難以生化，濕著內(nèi)阻，氣機不暢，血運不通，易致痰凝、氣滯、血瘀等阻滯中焦而發(fā)生息肉。胃息肉發(fā)生多與脾臟有關(guān)，脾主運化水濕，脾虛則水濕運化失常而成痰濕，痰濕結(jié)聚日久成息肉，故而該病脾胃虛損為病之本，痰凝、氣滯、血瘀為病之標。即“病生于外，其本在內(nèi)”，預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)應(yīng)緊扣這一病機特點進行治療[5]?！稘婪健吩疲合⑷庖蛭钢杏惺撤e，熱痰流注，宜治其本，消痰積是也。中醫(yī)辯證中外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失度等都能導(dǎo)致胃息肉的產(chǎn)生。此外，肝腎疾病轉(zhuǎn)化也會引起脾胃功能失常，進而導(dǎo)致胃息肉的形成。脾胃五行屬土，同居中焦，中焦有病，脾虛不能助胃消食，不能運化精微以灌四傍，致水濕內(nèi)停，而水濕內(nèi)停阻滯中焦，并傳輸至胃，使胃納失常，久病入絡(luò)，久病必瘀，變生胃息肉[6]。

2 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

Nam SY等人[7]提出增生性息肉是當前最常見的胃息肉類型，這與幽門螺桿菌感染有關(guān)，以及胃底腺息肉，這與質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的廣泛使用有關(guān)。但是目前西醫(yī)尚未提出十分明確的胃息肉發(fā)病機制，多數(shù)胃息肉通常是上消化道內(nèi)窺鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的，發(fā)生率高達5%[8]。胃息肉通常也是無癥狀的，是偶然發(fā)現(xiàn)的。但在極少數(shù)情況下，它們可能出現(xiàn)非特異性癥狀，如腹痛、消化道出血、貧血或胃出口梗阻癥狀[9-12]。盡管GP作為癌前病變的危險因素已經(jīng)得到認可，但相關(guān)的治療方案并未有明確的統(tǒng)一，國外針對息肉目前普遍認可的治療方案為首選手術(shù)切除，尤其是在內(nèi)鏡技術(shù)日益成熟后。在2010年英國發(fā)布的胃腸息肉的臨床診療方案中提出針對不同的息肉類型需要采取不同的治療方式，有國外學(xué)者認為直徑在10mm左右的胃底腺息肉可不予切除[13]，但增生性息肉需內(nèi)鏡下切除，然而，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)通常不完整，息肉復(fù)發(fā)率較高，癌變風(fēng)險較高，且容易忽視息肉周圍組織的病變[14]。更大的壁內(nèi)息肉需要剖腹手術(shù)切除術(shù)，1997年SIU，WT等人[15]就提出腹腔鏡切除出血性胃息肉，但其術(shù)后創(chuàng)面更大。隨著目前內(nèi)窺鏡技術(shù)的完善，國內(nèi)外學(xué)者利用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）切除息肉。但經(jīng)過治療后隨訪，復(fù)發(fā)率較高，李曉芳[16]等總結(jié)了524例行胃息肉的患者進行定期隨訪調(diào)查，朱鳴等[17]對75例胃息肉患者隨訪6-30月，復(fù)發(fā)率為26.6%，因此干預(yù)胃息肉的復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵。盡管內(nèi)鏡技術(shù)成熟，可以在內(nèi)鏡技術(shù)下對胃息肉進行完整切除，但是術(shù)后暫未有相關(guān)指南指導(dǎo)可以調(diào)整胃腸內(nèi)環(huán)境，從而減少胃息肉復(fù)發(fā)率和癌變率。中醫(yī)藥治療可以填補這一空缺，發(fā)揮出中醫(yī)藥的整體觀念，將胃腸疾病與其他肝膽脾進行統(tǒng)一辯證，進行調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，減少其復(fù)發(fā)率和癌變率。

3 復(fù)發(fā)及高危因素

3.1 癌變率高

胃鏡檢查及消化道內(nèi)鏡組織診斷是診斷胃息肉的金標準，良性異物包括結(jié)節(jié)和息肉都有一定的惡性傾向性，所以在消化系統(tǒng)中通常認為胃腸息肉是胃癌前的狀態(tài)，不同病理類型的胃息肉癌變率在1.6%-20%之間[18]。

3.2 術(shù)后復(fù)發(fā)率高

目前文獻報道有諸多因素與之緊密聯(lián)系?；颊叩男詣e、年齡、飲食及生活習(xí)慣、家族史、幽門螺旋桿菌感染及代謝相關(guān)疾病等與其密切相關(guān)。同時息肉本身特點也是影響復(fù)發(fā)與再發(fā)的重要因素，如息肉的位置、數(shù)量及大小及病理性質(zhì)。從中醫(yī)角度來探討，復(fù)發(fā)因素大概歸納為以下兩點：

3.2.1 脾虛痰濕

脾胃為五臟之本，氣血生化之源，氣機之樞，生痰之源，素體脾氣虛弱，外感濕熱之邪侵襲，濕困脾土，則運化無權(quán)，水液無法滋潤全身機體，水濕內(nèi)生，濕邪停聚，凝結(jié)成痰，內(nèi)外相合。同時飲食嗜食肥甘油膩，損傷脾胃，脾胃運化失治，痰濕內(nèi)生，阻滯機體。從上述病因病機來看，再一次印證脾胃虛損為病之本，痰凝、氣滯、血瘀為病之標。

3.2.2 正氣不足

《素問·評熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”，正氣于外抵御邪氣入侵，即為疾病的條件，于內(nèi)調(diào)整機體平衡從而疾病無法內(nèi)生，即為疾病的根源，二者平衡故正氣充足則病邪去。正氣就是人體衛(wèi)護之氣，依賴五臟六腑的運化、氣血陰陽的平衡，邪氣分為外邪與內(nèi)邪，就是六淫之邪與內(nèi)生五邪，二者相互博弈，道出了正氣在發(fā)病過程中的重要作用和主導(dǎo)地位，正氣不足是內(nèi)在因素，是發(fā)病的根本，而邪氣的侵入是外部因素，是發(fā)病的條件。脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾氣健，胃氣生則五臟六腑之氣足，邪氣難以損傷機體。經(jīng)文有云“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病”，脾胃虛弱，氣血化生乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢九竅不得濡養(yǎng)則百病叢生。因此正氣在胃息肉的預(yù)防中發(fā)揮著重要作用。

4 息肉復(fù)發(fā)預(yù)防

查閱相關(guān)文獻，中醫(yī)藥預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)有著豐富的臨床經(jīng)驗，在中醫(yī)藥基礎(chǔ)的指導(dǎo)實踐下，對胃腸疾病進行全身整體的辨證論治分析，進行調(diào)整，祛除外邪內(nèi)毒。臨床上，中醫(yī)藥聯(lián)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)，整體論證，辯證辨病相結(jié)合治療，降低胃息肉復(fù)發(fā)率，預(yù)防癌變的作用。因此利用中醫(yī)藥防治胃息肉內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)不僅具有治未病特色，也具有重要的臨床意義及優(yōu)勢。

4.1 中藥內(nèi)服

胃息肉歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”，“痞滿”，若有出血則屬“血證”范疇。中醫(yī)預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)的經(jīng)驗方藥：太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、薏苡仁、廣藿香、牡蠣、雞內(nèi)金。本方由四君子湯加薏苡仁、廣藿香、牡蠣、雞內(nèi)金四味藥物組成。太子參性平，甘、微苦，益氣健脾生津；白術(shù)性溫，補氣健脾燥濕，解毒散結(jié)；廣藿香，味辛，性微溫，芳香化濕、和中止嘔；牡蠣，性微寒，軟堅散結(jié)、制酸止痛；茯苓，甘淡平，健脾利水滲濕；雞內(nèi)金，甘、平，健脾消食；甘草，味甘、性平，補脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥。白術(shù)、薏苡仁相伍，溫涼相伍，陰陽相濟，能加強健脾除濕之功；廣藿香、牡蠣二藥相伍，陰陽相濟，升降相因，且能加強和胃化濁、軟堅散結(jié)之功，共奏益氣健脾、和胃除濕、化濁解毒、軟堅散結(jié)之功，達到預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)的作用。嚴光俊教授結(jié)合江漢平原的常見脾胃病的證型特點，不斷實踐和摸索，總結(jié)出來“治胃通降十三法”，提出的治胃通降十三法中的溫中通降法，臨證常以溫中通降湯加減，由黃芪、白術(shù)、大眾、吳茱萸、肉桂、白芍、赤芍、木香等組成，經(jīng)過臨床研究，對預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)具有顯著的臨床療效[19]；李夢雪等人[20]也認為當以“調(diào)脾為本，兼以治標”作為治療胃息肉的整體治療思路。因此胃息肉的中醫(yī)治療應(yīng)標本兼顧，臨床上常用黃芪建中湯加減來達到健脾的療效。丁淑婷[21]應(yīng)用消痞湯治療Hp相關(guān)性增生性胃息肉肝郁痰凝氣滯證，突出了復(fù)發(fā)率少和不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，并具有療效好、療程短、傷害小、 費用低等特點；謝勝[22]等人自擬溫胃陽湯對預(yù)防虛寒型胃息肉復(fù)發(fā)取得了良好的臨床療效；趙恩惠[23]用行氣化瘀利濕方治療胃息肉患者的效果顯著，可明顯減輕患者的臨床癥狀，改善PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，降低復(fù)發(fā)率，具有良好的應(yīng)用價值。電凝切除是西醫(yī)普遍的治療方案，盡管能夠切除胃腸息肉，但是并不能減少其復(fù)發(fā)，只有改善患者的機體內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，亦符合葉天士“先安未受邪之地”的思想理念。在中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論下，并非直接對胃腸息肉進行治療，而是改善患者的體質(zhì)，減少胃腸息肉的發(fā)生，降低其癌變的幾率，在這方面中醫(yī)藥具有潛在的優(yōu)勢和廣闊的前景。

4.2 中醫(yī)其他療法

4.2.1 穴位貼敷

脾胃為五臟之本，氣血生化之源，氣機之樞，生痰之源，與胃息肉的生成、傳變、進展莫不相關(guān)。中藥穴位貼敷，主要通過將中藥藥貼貼敷在患者的腎俞、脾俞、胃俞等穴位上，刺激到患者的經(jīng)絡(luò)，以加快患者血液循環(huán)，能夠?qū)χ車窠?jīng)起到刺激作用，改善患者的經(jīng)絡(luò)氣血的運行，從而帶來明顯的治療效果[24]。梁峻尉等人研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)與證候關(guān)系密切，個體體質(zhì)差異是疾病的發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸的重要因素，辨證施治，通過穴位貼敷提高自身體質(zhì)，從而降低胃息肉的復(fù)發(fā)[25]。

4.2.2 針刺、拔罐、溫針灸

在進行中藥內(nèi)服治療時，可以通過中醫(yī)辨證，聯(lián)合針灸、拔罐、溫針灸等外治方法，使五臟六腑、氣血經(jīng)絡(luò)通暢，從而去除發(fā)病的根源，消散積聚，以期標本兼治。目前臨床上應(yīng)用針灸、拔罐、溫針灸來預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)，治療效果得到很好的反饋，Michael Teppone[26]應(yīng)用極高頻電針治療胃息肉，將低能毫米電磁波的生物效應(yīng)和傳統(tǒng)針灸結(jié)合起來，結(jié)果顯示治療組息肉縮小或消失，表明針刺結(jié)合的方法能有效治療胃息肉,但仍缺乏相關(guān)治療方案的研究。

5 總結(jié)

中醫(yī)整體觀念與辨證論治理論在中醫(yī)在預(yù)防胃息肉的復(fù)發(fā)應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用，既考慮了局部的治療，又采取扶正培本的方法，在調(diào)治胃息肉上，就是既考慮消除胃息肉，又調(diào)理、恢復(fù)人體臟腑功能，治標與固本。單純的西醫(yī)治療，具有復(fù)發(fā)率高、療效不穩(wěn)定的特色，我們通過四診合參，突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，借助降低復(fù)發(fā)率的臨床研究，形成統(tǒng)一的中醫(yī)診療共識，從而實現(xiàn)中醫(yī)藥價值。