從痰飲病論治胃癌淺析

汪欣，王子嫣，劉糧燁，許樹(shù)才

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院/湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

0 引言

惡性腫瘤是一種導(dǎo)致嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的疾病，GLOBOCAN 2020顯示，胃癌(GC)是與癌癥相關(guān)性死亡的第三大主因[1]。胃癌是一種多因素疾病，可由環(huán)境和遺傳因素引起，與人口老齡化和某些高危因素(如吸煙、高鈉飲食和幽門螺桿菌感染)關(guān)系密切，據(jù)中國(guó)胃癌疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)及預(yù)測(cè)，在未來(lái)25年內(nèi)，我國(guó)胃癌新增病例數(shù)及死亡人數(shù)仍處于不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌（Hp）感染是誘發(fā)胃癌的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素[3]。根據(jù)大體分型，胃癌可分為早期和中晚期，又各有不同病理分型[4]。且隨著年齡增長(zhǎng)，其感染率也逐漸升高。Hp與多種胃部疾病相關(guān)，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍等也有密切關(guān)系；并且兩性之中，男性更易感染[5]。慢性萎縮性胃炎經(jīng)過(guò)腸化-異型增生會(huì)逐漸發(fā)展為胃癌[6]。因此胃癌進(jìn)展中，對(duì)非萎縮性胃炎和胃上皮內(nèi)瘤切不可掉以輕心[7]。臨床上患者不一定有明顯癥狀，胃鏡下的病理組織活檢對(duì)于判斷慢性萎縮性胃炎萎縮和腸化程度及預(yù)后有重要的臨床意義。以手術(shù)為主輔助放化療，仍是目前進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。近年來(lái)隨著新輔助化療、轉(zhuǎn)化治療以及免疫治療的進(jìn)步，促進(jìn)了胃癌個(gè)體化治療方案的發(fā)展，獲益明顯[8]。但是目前關(guān)于預(yù)防胃癌復(fù)發(fā)的問(wèn)題，西醫(yī)尚無(wú)有效措施。中醫(yī)藥文化是我國(guó)瑰寶，據(jù)以往的研究資料顯示，中醫(yī)藥在改善胃癌患者癥狀，預(yù)防化療并發(fā)癥，減輕胃癌病情進(jìn)展等方面有著良好的療效。筆者在臨床跟師的過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師治療此類疾病療效頗好。因此，我們不妨從國(guó)粹中醫(yī)尋得一些蹤跡，以借臨床參考。

1 中醫(yī)歷史研究

胃癌屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“胃脘痛”“積聚”等范疇。巢元方在《諸病源候論》中提及“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也”，意即積聚者，是因?yàn)樯眢w陽(yáng)氣不足以溫煦，故臟腑功能衰弱，無(wú)法行使推動(dòng)津液精血之能力，日久化瘀成濁，久則停滯留聚成積。過(guò)去研究將胃癌歸類于“積聚”范疇可能是因?yàn)槲赴┑陌Y狀表現(xiàn)如胃脹氣、痞滿等和中醫(yī)的積聚癥狀比較相似。積屬有形，固定不移；聚者無(wú)形，聚散無(wú)常。

《金匱要略》中，痰飲水氣并為一章，從二者性質(zhì)而言，“積水成飲，飲凝成痰”，因此與積聚相似，兩者均為氣血津液代謝異常的產(chǎn)物。正常氣血津液在人體身體流動(dòng)，運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)，榮養(yǎng)全身。當(dāng)其代謝失常，所形成的病理產(chǎn)物短期為痰飲，日久成積聚，痰飲為積聚形成的重要一環(huán)?！动兛菩牡眉吩疲骸鞍┝稣撸顷庩?yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”，亦指出痰飲凝滯與腫瘤的形成與發(fā)展有著密切關(guān)聯(lián)。另一方面，在《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中有：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！闭f(shuō)明了胃的主要功能，為受納、腐熟水谷。水谷為后天營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源，津液中所包含的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也來(lái)源于此。因此，正常的津液流動(dòng)有賴于正常的胃功能輔助，當(dāng)其流動(dòng)失常，產(chǎn)生痰飲，阻礙氣血運(yùn)行，亦影響胃的功能。

2 痰飲病與胃癌形成的理論基礎(chǔ)

2.1 形成原因的關(guān)聯(lián)

《衛(wèi)生寶鑒》謂：“凡人脾胃虛弱，或飲食過(guò)度，或嗜食生冷，健運(yùn)失職，致成積聚結(jié)塊?！碑?dāng)飲食不節(jié)、寒熱失序、進(jìn)食不凈，脾胃功能失機(jī)，即可出現(xiàn)消化不良、腹脹惡心等一系列癥狀。脾胃互為表里，功能上互相輔助，脾失健運(yùn)，水谷不能運(yùn)化，脾主升清的功能也會(huì)受到影響，此時(shí)“多余”的水谷停滯在體內(nèi)，聚而成濕，長(zhǎng)此以往，凝聚成結(jié)塊，阻滯于內(nèi)，氣血運(yùn)行受到阻礙，陰陽(yáng)無(wú)以為化生，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，癌毒而成。除此之外，《靈樞·九針論》曰：“四時(shí)八風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病也。”《諸病源候論》亦曰：“惡核者，內(nèi)里有核累累如梅李，小如豆?！孙L(fēng)邪挾毒所成?！币嚓U明腫瘤之發(fā)生與六淫邪氣侵襲密不可分。除此之外，肝之生理功能為主疏泄、主藏血，不僅僅與人的情緒疏泄相關(guān)，同時(shí)肝氣與人體消化之功能相輔相成，消化不利則進(jìn)食的水谷精微不能輸布，留而為痰飲之邪。若情緒疏泄不當(dāng)，思則氣結(jié)，氣機(jī)郁結(jié)，推動(dòng)無(wú)力，阻礙氣血津液運(yùn)行，正常的水飲津血停滯不行，發(fā)為痰飲瘀血，痰凝血瘀互結(jié)，阻于中焦，傷及胃氣，損傷胃絡(luò)，形成胃腫瘤。反過(guò)來(lái)也進(jìn)一步消耗人體精氣，引起氣機(jī)虛弱，推動(dòng)無(wú)力。這一點(diǎn)也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，情緒不佳與腫瘤發(fā)生發(fā)展密不可分的研究結(jié)果對(duì)應(yīng)[9]。黃琬晴等[10]研究發(fā)現(xiàn)，情緒通過(guò)影響神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，改變腸道菌群、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和代謝異常等多個(gè)路徑，來(lái)促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。雖然胃癌的發(fā)生有多種原因，但是痰飲的產(chǎn)生貫穿其中，為各種發(fā)病因素走向胃癌的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2.2 形成之后的關(guān)聯(lián)

從上述分析來(lái)看，痰飲的形成與胃癌的發(fā)生在一定程度上有著“同宗同源”的關(guān)系，同時(shí)，痰飲也是胃癌形成的一個(gè)必經(jīng)過(guò)程的病理產(chǎn)物。在胃癌發(fā)生以后，其臨床許多并發(fā)癥的表現(xiàn)也與痰飲的表現(xiàn)類似。

對(duì)于中晚期胃癌來(lái)講，臨床最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括但不限于胸腹水、水腫、小便不利等。此為一身內(nèi)外水運(yùn)皆受阻，在內(nèi)為胸腹水，在表為水腫，另有水下不利之嫌。從西醫(yī)角度，胸腹水為胸腹膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生與吸收失衡所致。胸腹水在中醫(yī)中認(rèn)為是由于水濕內(nèi)停，氣滯血瘀等使得臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致水停腹中[11]。因此，胸腹水的本質(zhì)實(shí)際就是津液運(yùn)化不利，痰飲之邪形成的結(jié)果。水腫與小便不利在胃癌患者中也較為常見(jiàn)，西醫(yī)分析水腫原因包括但不限于心衰、腎衰、低蛋白血癥等，皆為腫瘤疾病長(zhǎng)期消耗機(jī)體所致。在中醫(yī)則對(duì)應(yīng)為水谷精微吸收受阻，難以跟隨內(nèi)臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)，水氣泛溢于表，發(fā)為水腫。小便不利則為水停膀胱，氣化失機(jī)，上下焦氣機(jī)不通，宛如上氣受阻，下水不行。上述之周身內(nèi)外之痰飲-水氣不僅是結(jié)果，反過(guò)來(lái)也是導(dǎo)致胃癌病人的身體狀況進(jìn)一步變差，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力下降，病情發(fā)生和進(jìn)展的原因。

臨床治療胃癌的過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，胃癌除了治療上的難點(diǎn)，其易于轉(zhuǎn)移、也易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)給患者的長(zhǎng)期生存率與生活質(zhì)量也帶來(lái)很大的影響。造成胃癌的這種特點(diǎn)無(wú)非是因?yàn)槠渲虏∫蛩貨](méi)有消除，也就是患者的身體狀況仍然適合腫瘤生存，是其生養(yǎng)的“溫床”，而痰飲是溫床重要的組成一環(huán)。無(wú)論是因?yàn)榱庑扒忠u，還是因胃氣失和、脾失健運(yùn)、肝失疏泄等等，皆會(huì)造成病理產(chǎn)物——痰飲的產(chǎn)生，進(jìn)而使胃癌“重生”。

3 從痰飲病論治胃癌

3.1 控制癌前病變

《證治準(zhǔn)繩》日：“治痰固宜補(bǔ)脾，以復(fù)健運(yùn)之常，使痰自化，然停積既久，如溝渠壅遏，瘀濁臭穢，無(wú)所不有，若不疏通，而欲澄治已壅之水而使之清，決無(wú)是理?！贝颂庰鰸岢舴x之溝渠，類似胃癌發(fā)生之痰瘀停積之環(huán)境，此時(shí)應(yīng)及時(shí)采用消痰散結(jié)之治法，開(kāi)源澄流，清理“溝渠”，阻斷胃癌發(fā)生的源頭。消除痰飲，就相當(dāng)于破壞了滋養(yǎng)胃癌的溫床。在已有醫(yī)者的研究調(diào)查中，陳璐等[12]自擬溫陽(yáng)健脾湯治療胃炎癌前病變，中醫(yī)證候療效對(duì)比總有效率為83.33%,病理療效對(duì)比總有效率為89.58%，效果顯著，且用藥安全性高，阻斷了胃炎發(fā)展成胃癌的通路。

3.2 減輕放化療毒副反應(yīng)

放療的毒副反應(yīng)常有皮膚紅斑、脫皮、感染、發(fā)熱等，化療藥物則根據(jù)化療藥和患者體質(zhì)的不同，有惡心嘔吐、皮疹、乏力等不同程度的毒副反應(yīng)[13]。朱衛(wèi)敏[14]自制利水消脹飲（黨參12g，大腹皮18g，甘草5g，車前子30g，茯苓30g，澤瀉18g，白術(shù)15g、半夏10g、陳皮10g、莪術(shù)6g、白花蛇舌草30g），用于胃癌致惡性腹腔積液患者化療療程中，明顯減緩其化療毒副反應(yīng)，可減毒增效。薛維偉等[15]通過(guò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘、文獻(xiàn)分析名醫(yī)治療胃癌文獻(xiàn)163篇發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代名老中醫(yī)認(rèn)同度較大的臨床治療胃癌的方劑，其中包含平胃散及苓桂術(shù)甘湯。上述研究皆證明，溫陽(yáng)健脾、利水化飲之類的療法對(duì)胃癌及其并發(fā)癥的治療，對(duì)放化療的減毒增效，甚至對(duì)其癌前病變發(fā)展通路的阻斷，皆有明顯療效。

3.3 處理并發(fā)癥

《金匱要略》指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”飲為陰邪，陰邪最易傷陽(yáng)氣，又因其性陰寒，易阻滯氣機(jī)?？梢?jiàn)溫養(yǎng)陽(yáng)氣是治療有形痰飲水氣之邪的有效方法[16]。仲景先師治療痰飲之“溫陽(yáng)化飲”代表方劑為苓桂術(shù)甘湯，方中四藥，茯苓為君，利水滲濕，健脾益氣寧心；桂枝為臣，性辛、甘，溫，溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆；白術(shù)佐使，補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，取“培土制水”之功；甘草調(diào)和諸藥為使，另與桂枝合用辛甘化陽(yáng)。方中溫陽(yáng)化氣利水輔以健脾，溫而不燥，為治療胸腹水常用方劑。胸腹水西醫(yī)治療主要給予胸腹腔穿刺引流、利尿、腹腔藥物灌注等方法控制，但療效差，且有低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等弊端[17]。中晚期胃癌患者也多見(jiàn)水腫、小便不利的癥狀，西醫(yī)多采用補(bǔ)充白蛋白、使用利尿劑對(duì)癥處理。但一則使用效果有限，再者對(duì)于患者的身體素質(zhì)要求受限。王佛有等[18]自制實(shí)脾消水散，方中包含黃芪、黨參、茯苓、豬苓、白術(shù)、大腹皮、木瓜、木香，將其制成的貼劑敷于肺俞、脾俞、腎俞、等相關(guān)穴位，治療惡性腹腔積液20例，中醫(yī)癥狀積分治療后改善明顯優(yōu)于治療前。

3.4 延長(zhǎng)生存期

腫瘤內(nèi)環(huán)境是近些年來(lái)被許多研究反復(fù)提及的，內(nèi)環(huán)境土壤是腫瘤發(fā)生發(fā)展的必要條件。施俊等[19]認(rèn)為胃癌發(fā)生以后，機(jī)體內(nèi)環(huán)境痰濁污染，根據(jù)距離癌灶的遠(yuǎn)近不同，可分為不同等級(jí)的污染區(qū)。對(duì)于有手術(shù)機(jī)會(huì)的胃癌患者，手術(shù)去除了主污染區(qū)，但是機(jī)體污染環(huán)境和次級(jí)污染區(qū)依然存在，催生痰核痰絡(luò)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。如果不改變機(jī)體內(nèi)痰環(huán)境的存在，胃癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移在所難免[20]。對(duì)此類患者，可通過(guò)化痰祛濁的方法以清除殘胃和改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，防止術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對(duì)于沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的胃癌患者，則可以減少促瘤生長(zhǎng)物質(zhì)，穩(wěn)定腫瘤病灶，達(dá)到帶瘤生存，延長(zhǎng)生存期的目的。

4 臨床案例

患者某男性，67歲，2019年9月18日于湖北省新華醫(yī)院腫瘤科門診就診：胃癌術(shù)后，腹脹，大便便秘，納差，怕冷，口干口渴不欲飲，舌紅苔少，脈沉。中醫(yī)診斷：積聚病脾腎陽(yáng)虛，真寒假熱，以溫陽(yáng)益氣健脾為基本治則。開(kāi)具中藥處方：桂枝5g鹿角膠6g人參葉12g黃山藥15g茯苓15g玄參15g生地30g赤芍15g丹皮15g枳殼15g熟軍6g益母草15g焦山楂15g雞矢藤20g冬瓜子30g厚樸15g。共6劑，水煎服，1劑/日，早晚溫服。2019年9月25日復(fù)診：前方效可，怕冷好轉(zhuǎn)，便秘較前好轉(zhuǎn)，仍有腹脹不適，舌紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦。故守前方，加延胡索15g郁金15g木香15g，共7劑，水煎服，1劑/日，早晚溫服。后守基礎(chǔ)方隨證加減，其癥狀逐漸好轉(zhuǎn)?；颊咧两駡?jiān)持在本院腫瘤科門診中醫(yī)藥治療，復(fù)查未見(jiàn)明顯腫瘤進(jìn)展。

該患者年老病久體虛，又經(jīng)手術(shù)治療，先后天之脾腎皆受損，故有怕冷之陽(yáng)虛癥狀；陽(yáng)虛水濕不運(yùn)，飲停于內(nèi)，阻礙津液輸布，故口干口渴而不欲飲；年老體虛，津液不足，腸道失于潤(rùn)養(yǎng)，故大便干燥，便秘；胃癌術(shù)后，脾胃受損，故有納差，腹脹。方中以溫陽(yáng)益氣健脾為治療大法，既針對(duì)水停于內(nèi)的“標(biāo)”進(jìn)行治療，又對(duì)脾腎陽(yáng)虛之“本”進(jìn)行輔助之功，可謂標(biāo)本兼治，對(duì)防治患者病情復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量皆起到了重要作用。

按：胃癌患者臨床證型復(fù)雜，但治療總大綱不變，溫陽(yáng)化氣利水為主，臨證根據(jù)病人情況靈活加減。又“水得溫則行，得寒則凝”、“寒則氣凝，溫則氣行”，因此水停發(fā)為痰飲之際，往往有氣機(jī)不通之嫌，溫陽(yáng)藥如干姜、附子、麻黃、細(xì)辛等皆有溫通經(jīng)脈、溫陽(yáng)行氣逐飲的作用,對(duì)于積聚、痰濕頗有療效[21]；而理氣藥物，如柴胡、郁金之類，則有通暢一身上下之氣機(jī)的作用，輔助應(yīng)用可有理氣化痰事半功倍之效果；胃癌晚期患者身體消瘦，脾胃功能極度衰弱，須加健脾藥物如薏苡仁、茯苓、陳皮等健脾化痰；脾虛濕盛之際，當(dāng)緊要祛濕，燥濕化痰，取五行相克之燥土克水之功，臨床上此類患者多見(jiàn)舌苔厚膩，可加蒼術(shù)、厚樸之屬；對(duì)于胃癌患者瘀血內(nèi)停，疼痛為患者，可加當(dāng)歸、延胡索等活血行氣止痛；近年來(lái)很多報(bào)道認(rèn)為，補(bǔ)益類中藥具有直接的抑瘤、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡作用[22]。晚期脾腎兩虛者，可予脾腎雙補(bǔ)之法，加以山藥、地黃等。