向麗萍,袁靜萍,吳小艷,劉 琳,向彩萍,張修云
例1,女性,61歲,因絕經(jīng)后陰道出血入院,盆腔MRI示:子宮頸后壁片狀異常信號(hào)伴強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)室檢查:HPV 16型陽(yáng)性,HPV 53型陽(yáng)性?;颊咝懈骨荤R下子宮及雙側(cè)附件切除,并清掃盆腔淋巴結(jié)。例2,女性,42歲,因間斷陰道出血半年入院。盆腔MRI示:子宮頸左后壁見(jiàn)混雜結(jié)節(jié)信號(hào)。實(shí)驗(yàn)室檢查:HPV 18、58型陽(yáng)性。患者行腹腔鏡下子宮及雙側(cè)附件切除,并清掃盆腔淋巴結(jié)。
病理檢查眼觀:例1,子宮頸外口光滑,未見(jiàn)明顯腫物。例2,子宮頸外口糜爛,切開(kāi)可見(jiàn)大小2 cm×2 cm×1 cm的灰白色腫物,未侵及子宮頸管。鏡檢:腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則實(shí)性巢團(tuán)、腺樣、篩狀結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖1)。間質(zhì)明顯纖維化,伴大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。瘤細(xì)胞巢最外層呈有極向的柵欄狀排列,內(nèi)夾雜分泌黏液的上皮細(xì)胞(圖2),瘤細(xì)胞核圓形、卵圓形,核明顯增大,核異型性低(圖3)。免疫表型:瘤細(xì)胞p16強(qiáng)陽(yáng)性(圖4),p40(圖5)、p63(圖6)均陰性,Ki-67增殖指數(shù)約70%。
病理診斷:2例患者均診斷為(子宮頸)浸潤(rùn)性復(fù)層產(chǎn)黏液的癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma, ISMC)。
討論子宮頸ISMC臨床罕見(jiàn),與子宮頸復(fù)層產(chǎn)黏液的上皮內(nèi)病變(stratified mucin-producing intraepithelial lesion,SMILE)形態(tài)學(xué)相似,被認(rèn)為是SMILE的浸潤(rùn)性形式[1]。WHO(2020)子宮頸腫瘤分類將ISMC歸為子宮頸腺癌中特殊的黏液亞型,與HPV感染相關(guān),尤其是HPV 18型,推測(cè)可能是HPV感染鱗柱交界區(qū)的胚胎性干細(xì)胞所致。雖然,近年關(guān)于ISMC的報(bào)道在逐年增加[2],但是由于病例數(shù)較少,對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)尚不充分。
ISMC常表現(xiàn)為具有侵襲性的息肉樣腫物,可見(jiàn)糜爛出細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性細(xì)胞巢,巢周上皮柵欄狀排列,黏液成分多少不一,存在黏液豐富區(qū)和貧乏區(qū)。瘤細(xì)胞呈矮柱狀或多角型,核相對(duì)溫和,異型性較小,核圓形或橢圓形,可見(jiàn)小核仁。ISMC在形態(tài)學(xué)可類似子宮頸鱗狀細(xì)胞癌,呈片狀或嵌套樣生長(zhǎng),也可呈腺樣、篩狀、乳頭狀、微乳頭狀或者單個(gè)細(xì)胞樣生長(zhǎng),瘤細(xì)胞之間無(wú)橋粒連接,無(wú)角化。
血及壞死,腫物最大徑1.2~6.4 cm,平均4 cm[3]。ISMC的腫瘤細(xì)胞排列成巢、團(tuán)狀或?qū)嵭云瑺罱?rùn)于子宮頸間質(zhì)中,伴促纖維組織反應(yīng),組織學(xué)表現(xiàn)為復(fù)層柱狀上皮和分泌黏液
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免疫表型:ISMC與SMILE相似,文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤細(xì)胞p16和CK7呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,p63、p40為陰性;AB染色細(xì)胞內(nèi)黏液呈陽(yáng)性。Onishi等[4]曾對(duì)1例SMILE進(jìn)行電鏡觀察,發(fā)現(xiàn)在細(xì)胞表面存在許多微絨毛,但纖毛并不明顯;胞質(zhì)中含有豐富的線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)黏液空泡但缺乏張力微絲。ISMC也有同樣特征,部分ISMC細(xì)胞可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)黏液空泡,這一現(xiàn)象有力支持SMILE是ISMC的癌前病變。近年,有專家對(duì)SMILE和ISMC的分類提出異議。SMLIE中IMP3呈陰性[5],而IMP3被認(rèn)為是原位腺癌的特異性標(biāo)志物。專家認(rèn)為應(yīng)該將SMILE歸為子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變;但是IMP3陽(yáng)性在ISMC中有所增強(qiáng),且p40、p63作為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌的常用指標(biāo)在ISMC中常陰性或局灶陽(yáng)性,表達(dá)僅局限于巢周基底樣細(xì)胞。因此,不應(yīng)將SMILE歸為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變以及將ISMC歸為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌中。
ISMC需與以下疾病進(jìn)行鑒別:(1)子宮頸腺鱗癌,應(yīng)同時(shí)有鱗狀細(xì)胞癌成分及腺癌的成分,分別表達(dá)腺上皮和鱗狀上皮標(biāo)志物,且每種腫瘤成分在10%以上,而ISMC不具有鱗狀細(xì)胞癌成分。(2)子宮頸黏液表皮樣癌,非常罕見(jiàn),被歸為腺鱗癌,存在鱗狀表皮樣細(xì)胞及中間細(xì)胞,無(wú)相應(yīng)的上皮內(nèi)病變,且病灶內(nèi)無(wú)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及凋亡小體。(3)腺樣基底細(xì)胞癌,由基底樣細(xì)胞組成小而圓的細(xì)胞巢,無(wú)黏液細(xì)胞,無(wú)促結(jié)締組織增生,80%以上病例伴高級(jí)別上皮內(nèi)病變。免疫組化標(biāo)志物表達(dá)p63、p40。(4)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌,其黏液細(xì)胞一般是排列有極向的杯狀細(xì)胞,免疫組化標(biāo)記表達(dá)CK20、CDX2,而ISMC不表達(dá)CK20及CDX2。
文獻(xiàn)報(bào)道ISMC更具有侵襲型,臨床預(yù)后差[6],易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,尤其是肺轉(zhuǎn)移。臨床對(duì)ISMC的治療與普通型子宮頸癌相似,主要以手術(shù)切除、放化療相結(jié)合。目前主要采用子宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)子宮頸癌前病變及子宮頸癌進(jìn)行篩查,但其并不能較好的鑒別SMILE與ISMC。未來(lái)需要更多的病例探索ISMC的發(fā)病機(jī)制,尋找更加適合的治療方式。
本例術(shù)后行常規(guī)復(fù)查,分別隨訪27、14個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。