乳腺轉(zhuǎn)移性無色素性上皮樣黑色素瘤6例臨床病理及分子遺傳學(xué)特征

趙 萌，何建坤，劉月平

轉(zhuǎn)移至乳腺實(shí)質(zhì)的腫瘤臨床十分少見，占乳腺惡性腫瘤的1.3%～2.7%[1]；最常見的類型是黑色素瘤(malignant melanoma，MM)、肺癌和卵巢漿液性癌[2]。由于轉(zhuǎn)移性MM組織學(xué)形態(tài)多樣性，其病理診斷具有一定挑戰(zhàn)性，尤其表現(xiàn)為無色素性上皮樣的組織學(xué)形態(tài)，若臨床資料不完整，難以與原發(fā)性三陰型乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)鑒別。然而，兩者的治療和預(yù)后差異較大。本文收集6例乳腺轉(zhuǎn)移性MM，分析其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷，以提高臨床和病理醫(yī)師對(duì)MM更全面的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2016～2021年我院存檔的6例MM轉(zhuǎn)移至乳腺癌標(biāo)本，其中5例行局部腫塊切除，1例為雙側(cè)乳腺區(qū)段切除+腋窩淋巴結(jié)清掃?；颊呔鶠榕?，有3例患者為絕經(jīng)前婦女，中位年齡47歲(40～63歲)。

1.2 方法送檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，取材，脫水，石蠟包埋及切片，行HE及免疫組化染色。免疫組化采用EnVision兩步法染色，抗體CKpan、HMB-45、S-100、MART-1、SMA、GCDFP-15、Mammaglobin、GATA-3、TRPS1、CK(AE1/AE3)、TTF-1、CDX2、PR及Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。ER、HER-2，購自羅氏公司。FISH檢測試劑盒購自廣州安必平公司，分別用紅色和綠色熒光信號(hào)進(jìn)行標(biāo)記：RREB1(6p25，綠色)、MYB(6q23，紅色)、CCND1(11p13，綠色)和CDKN2A(9p21，紅色)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征6例乳腺轉(zhuǎn)移性MM最大徑0.6～3 cm，平均1.2 cm；5例表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，位于單側(cè)乳腺外上象限。1例為雙側(cè)乳腺多發(fā)性結(jié)節(jié)，分別位于左側(cè)外上象限、右側(cè)內(nèi)下象限，同時(shí)伴左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。6例均原發(fā)于皮膚，其中3例為外院轉(zhuǎn)診患者，有皮膚MM切除史；3例首次就診我院患者有1例自述無MM病史，經(jīng)病理與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通后，再次查體發(fā)現(xiàn)患者中背部皮膚淺表病變；另2例均有明確病史。本組4例源于同側(cè)上肢，2例中背部。原發(fā)腫瘤診斷與乳腺受累的時(shí)間間隔24～71個(gè)月，中位時(shí)間53個(gè)月。3例外院轉(zhuǎn)診患者，影像學(xué)資料缺失；其余3例乳腺超聲均顯示低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)整，邊界尚清，BI-RADS 4A類。除淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的病例外，其余5例臨床初步診斷均為良性。

2.2 病理特征本組6例腫瘤細(xì)胞均表現(xiàn)為上皮樣組織形態(tài)，無色素沉積。其中2例高度模擬TNBC的組織形態(tài)，有1例腫瘤細(xì)胞排列為不規(guī)則且大小不一的腫瘤細(xì)胞巢，伴間質(zhì)促結(jié)締組織反應(yīng)(圖1A)。腫瘤周邊可見規(guī)整的實(shí)性小巢、團(tuán)狀，巢團(tuán)外周均可見肌上皮細(xì)胞包繞，類似實(shí)性型導(dǎo)管原位癌。一些腫瘤細(xì)胞巢中央伴壞死，類似粉刺樣壞死結(jié)構(gòu)(圖1B)，這些區(qū)域肌上皮源性標(biāo)志物SMA胞質(zhì)陽性類似原位癌周邊肌上皮細(xì)胞著色，但p63細(xì)胞核著色陽性提示無肌上皮細(xì)胞的存在(圖1C、D)。腫瘤同時(shí)模擬乳腺原發(fā)性標(biāo)志物Mammaglobin中等強(qiáng)度陽性。另1例表現(xiàn)為間質(zhì)富于淋巴細(xì)胞浸潤的TNBC，周邊伴隨導(dǎo)管原位癌。3例腫瘤表現(xiàn)為膨脹性生長方式的孤立結(jié)節(jié)伴模糊的乳頭狀結(jié)構(gòu)，類似導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌(圖1E)。1例表現(xiàn)為腫瘤中央?yún)^(qū)域退行性變，存活的腫瘤細(xì)胞圍繞血管軸心生長，外周伴不同厚度的纖維性包膜，形成類似包裹性乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖1F)。

2.3 免疫表型6例腫瘤細(xì)胞均表現(xiàn)為TNBC高級(jí)別腫瘤，即ER、PR、HER-2均陰性，Ki-67增殖指數(shù)60%～80%。同時(shí)檢測乳腺特異性標(biāo)志物GCDFP-15、Mammaglobin、GATA-3陽性，1例近期加做TRPS1檢測，結(jié)果顯示除以上Mammaglobin陽性病例外，均呈陰性。轉(zhuǎn)移性MM源性標(biāo)志物HMB-45、S-100、MART-1均陽性，其他上皮源性標(biāo)志物如CK(AE1/AE3)、TTF-1、CDX2均陰性。

2.4 分子檢測6例均行FISH檢測，其中3例發(fā)生RREB1擴(kuò)增，2例為RREB1擴(kuò)增合并MYB缺失，1例為CCND1擴(kuò)增合并CDKN2A缺失(圖2)。

①A①B①C①D①E①F②A②B圖1 MM的不同微觀組織形態(tài):A.腫瘤細(xì)胞排列為不規(guī)則且大小不一的腫瘤細(xì)胞巢,伴癌性間質(zhì)促結(jié)締組織反應(yīng);B.腫瘤周邊可見規(guī)整的實(shí)性小巢、團(tuán)狀,周邊可見肌上皮細(xì)胞包繞,類似實(shí)性型導(dǎo)管原位癌,腫瘤細(xì)胞巢中央伴壞死,類似粉刺樣壞死結(jié)構(gòu);C.肌上皮源性標(biāo)志物SMA細(xì)胞質(zhì)表達(dá)模式類似原位癌周邊肌上皮細(xì)胞著色;D.p63細(xì)胞核著色模式提示無肌上皮細(xì)胞的存在;E.膨

2.5 隨訪6例患者均獲得隨訪，時(shí)間為8～36個(gè)月，平均17個(gè)月。3例患者于術(shù)后5～16個(gè)月發(fā)生全身擴(kuò)散；1例患者于確診后10個(gè)月發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例患者未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

MM是乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)常見的轉(zhuǎn)移腫瘤，占轉(zhuǎn)移至乳腺腫瘤的25%～30%[3]。乳腺轉(zhuǎn)移性MM最常見于絕經(jīng)前女性，中位年齡38～58歲[4-5]。通常發(fā)脹性生長方式的孤立結(jié)節(jié)，伴模糊的乳頭狀結(jié)構(gòu)；F.腫瘤中央?yún)^(qū)域退行性變，存活的腫瘤細(xì)胞圍繞血管軸心生長圖2FISH檢測：A.RREB1(綠色)信號(hào)擴(kuò)增(即>2)和MYB(紅色)信號(hào)缺失(即< 2)；B.CCND1(綠色)信號(hào)擴(kuò)增(即>2)和CDKN2A(紅色)信號(hào)缺失(即< 2)

生于單側(cè)乳腺，好發(fā)于外上象限(約50%)。原發(fā)灶大多數(shù)發(fā)生于上肢和軀干，以原發(fā)性皮膚病變最常見，較少見于黏膜[6-7]。原發(fā)腫瘤診斷與乳腺受累的時(shí)間間隔差異較大(10～180個(gè)月)，中位時(shí)間60～65個(gè)月[4]。雖然雌激素受體在轉(zhuǎn)移性MM中罕見表達(dá)，但有專家提出雌激素促進(jìn)MM進(jìn)展的假設(shè)[8]，認(rèn)為雌激素可能增加機(jī)體更充足的血供，促進(jìn)惡性黑色素細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[9]。該腫瘤在絕經(jīng)前婦女中較高的發(fā)生率和轉(zhuǎn)移灶主要發(fā)生的乳腺象限支持以上觀點(diǎn)的可能性。MM通常無臨床癥狀或表現(xiàn)為可觸及的致密且界限尚清楚的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)多數(shù)是孤立的(約85%)，少數(shù)多發(fā)或彌漫性累及乳腺實(shí)質(zhì)[10-11]；與一些良性病變，如纖維腺瘤[12]、錯(cuò)構(gòu)瘤或良性葉狀腫瘤無法鑒別。本組有4例乳腺轉(zhuǎn)移性MM患者，初始診斷病史不明確，臨床醫(yī)師均初步考慮良性。

MM的一些組織學(xué)特征可以高度提示轉(zhuǎn)移性的可能，包括界限清楚、缺乏伴導(dǎo)管原位癌、缺乏間質(zhì)促結(jié)締組織增生、不同厚度的纖維假包膜、存在導(dǎo)管周圍或小葉周圍生長模式、多灶性、皮下位置、缺乏鈣化(或存在砂粒狀鈣化)，或豐富的淋巴管血管瘤栓等[13-14]。然而，在實(shí)踐中較少見到以上幾種特征，尤其是取樣局限的穿刺活檢組織病例。甚至一些MM可以伴導(dǎo)管原位癌，或者“定植”導(dǎo)管或小葉結(jié)構(gòu)模擬周圍伴大量淋巴細(xì)胞浸潤的導(dǎo)管原位癌[15]。此外，轉(zhuǎn)移性腫瘤通常具有原發(fā)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征。MM具有價(jià)值的成分是黑色素沉積，但在有相關(guān)描述的研究(20例)中，僅有2例觀察到大量黑色素沉積[15]。另一鑒別診斷難點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性MM的組織學(xué)形態(tài)具有多樣性，可模擬多種乳腺腫瘤類型。乳腺轉(zhuǎn)移性MM細(xì)胞大多數(shù)呈上皮樣或上皮樣和梭形細(xì)胞兩者成分混合[16-18]，其易與乳腺原發(fā)性癌混淆[15]：(1)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)呈空泡狀，甚至印戒樣或透明狀；(2)上皮樣組織學(xué)形態(tài)伴豐富淋巴細(xì)胞浸潤；(3)當(dāng)發(fā)生廣泛壞死時(shí)形成假性囊腫，囊壁內(nèi)殘留的存活腫瘤細(xì)胞圍繞血管軸心生長，易與包裹性乳頭狀癌混淆；(4)腫瘤細(xì)胞具有梭形形態(tài)時(shí)，需與梭形細(xì)胞化生性癌鑒別。還有一些少見的組織形態(tài)，具有與淋巴瘤、非典型性脂肪瘤、平滑肌肉瘤等相似的特征。本組也觀察到一種少見的組織學(xué)形態(tài)，高度模擬伴粉刺樣壞死的高核級(jí)導(dǎo)管原位癌。因此，在無明確病史情況下，僅依靠組織學(xué)形態(tài)診斷較為困難。

依據(jù)臨床信息和組織學(xué)形態(tài)特征不足以診斷時(shí)，應(yīng)用免疫組化檢測將有助于乳腺轉(zhuǎn)移性MM的正確診斷。乳腺源性標(biāo)志物在轉(zhuǎn)移性MM中具有較明確的診斷意義。GATA-3是明確乳腺癌來源最廣泛使用的腫瘤標(biāo)志物，在Luminal型中表達(dá)最高，其敏感性高于GCDFP-15和Mammaglobin，然而在TNBC中表達(dá)卻較差[19]。近期文獻(xiàn)報(bào)道，在TNBC中TRPS1的表達(dá)具有高度敏感性和特異性，其表達(dá)明顯高于GATA3(86%vs51%)[20]。本組Mammaglobin罕見表達(dá)，但GATA-3、GCDFP-15和TRPS1均不表達(dá)，提示其為非乳腺來源。同時(shí)，肌上皮源性標(biāo)志物胞質(zhì)著色模式，容易誤導(dǎo)對(duì)病例中類似導(dǎo)管原位癌結(jié)構(gòu)的判斷，提示需要一組不同著色模式的肌上皮源性標(biāo)志物組合輔助是否是原位病變的診斷。另外，MM最敏感的標(biāo)志物是S-100，其在約95%的MM中表達(dá)，但在約48%乳腺癌中有表達(dá)[21]。需結(jié)合特異性高的標(biāo)志物[22-23]，如Melan-A/Mart-1(100%)和HMB-45(81%)進(jìn)行鑒別診斷。此外，細(xì)胞角蛋白不表達(dá)也是診斷MM有價(jià)值的診斷線索[16]。

目前，國內(nèi)利用多基因組合FISH技術(shù)輔助診斷轉(zhuǎn)移性MM已被認(rèn)可，檢測內(nèi)容包括CCND1、RREB1、MYB等轉(zhuǎn)移性MM中比較常見的重要基因改變。FISH檢測的敏感性(70%～87%)和特異性(94%～100%)將有助于轉(zhuǎn)移性MM的診斷。國內(nèi)皮膚原發(fā)轉(zhuǎn)移性MM人群FISH檢測結(jié)果以CCND1和RREB1擴(kuò)增最為常見，其中單基因異常以CCND1擴(kuò)增最為常見，多基因異常以RREB1擴(kuò)增合并MYB缺失最為常見。本組6例轉(zhuǎn)移性MM中，均可見具有診斷意義的基因改變，如RREB1單基因頻繁改變，RREB1擴(kuò)增合并MYB缺失的多基因頻繁改變等。

綜上所述，MM轉(zhuǎn)移至乳腺的患者預(yù)后較差，其鑒別診斷非常重要，詳盡的臨床病史有重要意義。在原發(fā)灶隱匿或臨床資料不準(zhǔn)確時(shí)，充分參考轉(zhuǎn)移性的組織學(xué)證據(jù)，并結(jié)合免疫組化和分子遺傳特征有助于明確診斷。